Vzteklina ve světě a program „Zero by 30“

VZTEKLINA (RABIES, LYSSA)

Původcem vztekliny (lat. rabies či lyssa) je RNA virus z rodu Lyssavirus a čeledi Rhabdoviridae. Lze jej zachytit u mnoha druhů savců (např. u psovitých, kočkovitých a lasicovitých šelem, primátů, netopýrů), kteří jej vylučují slinami. Nákaza se vyskytuje ve více než 150 zemích světa [1, 2].

Pokousáním či méně často poškrábáním může dojít k přenosu infekce na člověka. Není-li u poraněného jedince včas zahájen správný postup postexpoziční profylaxe, končí onemocnění ve všech případech smrtí [2, 3].

Na toto onemocnění každoročně zemře asi 59 000 lidí, nejvíce na asijském a africkém kontinentu a nejčastěji v souvislosti s poraněním infikovaným psem. V přenosu nemoci na zvířata i na člověka mohou hrát významnou roli také různé druhy netopýrů [1, 2, 5].

Pravděpodobnost nákazy je vyšší u lidí žijících na venkově a u dětí (asi polovina všech případů vztekliny se týká jedinců do 15 let věku) [2, 3].

Inkubační doba vztekliny se pohybuje v rozmezí několika dnů až roků, podle místa vstupu viru do organismu (resp. dle vzdálenosti od centrálního nervového systému) a velikosti infekční dávky. Nejčastěji bývá kolem 2–3 měsíců po nákaze [2, 3].

Virus je obsažen ve slinách zvířat a nemá schopnost pronikat neporušenou kůží. Nejrizikovějším typem poranění je tedy pokousání infikovaným zvířetem, není však vyloučen přenos viru přes lidskou sliznici, byl popsán i případ nákazy člověka transplantovaným orgánem [3]. Z hlediska indikace postexpoziční profylaxe (PEP, viz dále) se rozlišují 3 úrovně možné expozice viru. Vysoce rizikový kontakt zahrnuje kousnutí či škrábnutí procházející přes kůži a s krvácením, kontaminaci sliznice nebo rány na kůži slinami zvířete a poranění netopýrem. Střední riziko představuje nekrvavé kousnutí (otisk zubů), povrchové nekrvavé škrábnutí či oděrka. Olíznutí neporušené kůže, pouhé krmení nebo dotyk zvířete jsou považovány za nerizikové [3, 6].

Řada států Evropy je oblastmi tzv. „rabies-free“, což znamená, že se v nich nevyskytuje nákaza lidí ani zvířat (mimo záchyt viru u netopýrů). Kromě ČR jsou dalšími příklady rabies-free zemí Francie, Řecko, Itálie, Španělsko (kromě afrických teritorií), Portugalsko, pevninská část Norska, Švédsko a další. Z celosvětového hlediska se vzteklina nevyskytuje např. v Austrálii, na Novém Zélandu, v Japonsku a v řadě oblíbených ostrovních turistických destinací (Maledivy, Mauritius, Seychely) [7].

Naproti tomu Slovensko, Polsko a další země východní Evropy stále patří mezi potenciálně nebezpečné oblasti a při poranění zvířaty je třeba toto riziko brát v úvahu. Výskyt vztekliny u různých druhů zvířat (např. mývalů, skunků, netopýrů) je také ve Spojených státech amerických a Kanadě [7]. Pro ilustraci, v roce 2021 došlo v USA k pěti úmrtím na vzteklinu, vždy se jednalo o poranění od netopýrů a postižení lidé nevyhledali adekvátní ošetření [5].

Klinický obraz vztekliny u člověka se projevuje zpočátku nespecifickými chřipkovitými potížemi, někdy může nemocný pociťovat bolest, svědění či parestezie v místě původního poranění zvířetem nebo slabost příslušné končetiny. Prodromální příznaky posléze přecházejí do obrazu buď paralytické, nebo tzv. zuřivé formy, po různě dlouhé době následuje kóma a úmrtí na srdeční či respirační selhání. Podkladem symptomů je akutní zánět mozku a míchy vyvolaný virem vztekliny [2, 3].

Takzvaná zuřivá forma vztekliny se projevuje horečkou, předrážděností, hyperaktivitou, zmateností, křečemi, hypersalivací, dysfagií, hydrofobií (strachu z napití se vody) a aerofobií (strachu z dýchání chladného vzduchu) [2, 3]. Toto „běsnění“ či „vzteklost“ dalo vznik názvu nemoci nejen v latině a češtině, ale i v jiných jazycích (besnota slovensky, rabies anglicky, rabbia italsky).

Paralytická forma je méně častá a méně nápadná. Dochází k fascikulacím či obrně svalů nejprve v místě původního poranění, posléze s ascendentním šířením. Je doprovázená horečkou a končí symetrickou kvadruparézou. Mohou se objevit také obrny hlavových nervů, senzorický deficit, tremor či myokonie [3].

V současnosti nelze onemocnění vzteklinou diagnostikovat před nástupem klinických příznaků. Podezření na tuto nákazu je často vysloveno na základě anamnézy a klinického obrazu (hydrofobie či aerofobie jsou patognomickým znakem). Diagnostika vztekliny se provádí ve specializovaných a referenčních laboratořích. Intra vitam má u encefalitických forem vysokou senzitivitu vyšetření 3 vzorků slin odebraných v intervalu 3 až 6 hodin společně s biopsií kůže z nuchální oblasti.

Posmrtně se diagnóza potvrzuje vyšetřením mozkové tkáně [2–4].

Preventivně-léčebným postupem je správné ošetření rány (okamžité a několikaminutové omývání rány, ideálně mýdlem nebo jiným detergentem, jódová či alkoholová dezinfekce) a včasné zahájení PEP, která zahrnuje aktivní imunizaci (očkování), případně také pasivní imunizaci (podání imunoglobulinu) [3–5].

PEP je třeba zahájit co nejdříve. Pokud již virus pronikne do nervové tkáně a rozvinou se příznaky vztekliny, je onemocnění nevyléčitelné [2, 5]. Neutralizační protilátky vytvořené v reakci na vakcinaci bohužel nemusí chránit proti některým druhům netopýry přenášených lyssavirů, které patří do odlišné fylogenetické skupiny [8].

PREVENCE

Základem prevence šíření nemoci je očkování zvířat – domácích i volně žijících. Pro lišky, divoké psy aj. je možné využít orální atenuovanou vakcínu ve formě návnady [8, 9].

Primární prevencí vztekliny pro člověka je preexpoziční profylaxe. Jedná se o podání 3 dávek očkovací látky během jednoho měsíce (a následných přeočkování) např. před cestou do oblasti se zvýšeným rizikem vztekliny [3]. Nověji je v ČR možné pro jedince bez poruchy imunity použít i dvoudávkové schéma (dle Souhrnu údajů o přípravku vakcíny Verorab). V ČR toto očkování není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, a to ani u veterinářů. Výjimku z tohoto pravidla tvoří tzv. zvláštní očkování (podle paragrafu 11 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem) týkající se fyzických osob, které pracují s vysoce virulentním virem vztekliny.

Sekundární prevenci představuje již zmíněná PEP.

Podle typu poranění, druhu zvířete a dalších okolností se zahajuje buď pouze aktivní imunizace, nebo se spolu s první dávkou očkování podává i imunizace pasivní, tzv. antirabické sérum obsahující buď heterologní (koňský), či homologní (lidský) imunoglobulin [2, 4, 6].

Problematika PEP je poměrně složitá, různé země mohou mít vlastní postupy lišící se počtem dávek očkování i způsobem jeho podání (intramuskulárně versus intradermálně) [2, 3, 6]. Některé části světa se mohou potýkat s nedostatkem vakcíny či séra [3].

V ČR je PEP po poranění zvířetem prováděna v antirabických centrech, která jsou součástí infekčních oddělení nemocnic. Platný doporučený postup pro profylaxi vztekliny je dostupný na https://infektologie.cz/Standardy/lyssa2003.pdf. Podle tohoto dokumentu se například v naší zemi vzhledem k jejímu „rabies-free“ statusu nezahajuje PEP při poranění např. psem či kočkou, pokud zvíře nejevilo známky nemoci a způsobené poranění lze hodnotit jako vyprovokované, tj. došlo k pokusu o hlazení či krmení zvířete, k úleku zvířete, samice bránila mláďata apod. Další podmínkou je, že ke kontaktu se zvířetem došlo méně než 50 km od slovenských a polských hranic. Naopak, dojde-li k poranění netopýrem či vlkem, PEP zahajuje vždy, neboť v těchto případech nelze vyloučit migraci zvířete z východní Evropy.