Kdy začíná paliativní péče o nemocného s CMP?

Souhrn

Cévní mozková příhoda představuje co do klinického obrazu celou škálu následků – od možné úpravy celkového stavu ad integrum, až po nezvratně progredující obraz s fatálním koncem. Na průběh onemocnění mají samozřejmě vliv i nejrůznější hrozící komplikace. Autoři se snaží poukázat na tyto skutečnosti v souvislosti s kritérii paliativní péče, která platí u chorob, jejichž průběh je limitován apoptózou. V případě ukončení kurativního přístupu je nutno uplatnit samozřejmě pravidla péče terminální.

Klíčová slova:
CMP – kritéria paliativní péče – apoptóza – terminální péče

Úvod

WHO definuje paliativní péči jako celkovou léčbu a péči o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.

V našem příspěvku se snažíme upozornit na mnohdy nelehkou problematiku odstoupení od kurativní léčby u nemocných s CMP.

Podíl apoptózy

Standardy paliativní medicíny jsou pro řadu onemocnění aplikovány v denní praxi. Jde zejména o postižení onkologická, svým charakterem jednoznačně progredující. Ve spektru neurologických onemocnění existuje též řada chorob, jejichž příčina, vyvolávající faktory a prognóza ani kauzální terapie nejsou dosud objasněny. Jsou způsobeny ne zcela prozkoumaným patofyziologickým činitelem – apoptózou.

Apoptóza je proces, při kterém je „předčasně“ startována buněčná smrt. Proces není zcela objasněn, ale předpokládá se, že jde o dyskoordinaci procesu stárnutí, kdy akcelerace probíhá v nervové soustavě, neboť právě pro ni je apoptóza děj specifický. Přiznáván je velmi významný podíl genetických faktorů. K neurologickým onemocněním, která vznikají na tomto základě a progredují až do konců s těžkou invalidizací a která vyžadují paliativní péči, patří např. Parkinsonova nemoc, Huntingtonova nemoc, Alzheimerova nemoc, amyotrofická laterální skleróza, ale i řada dalších vzácnějších onemocnění centrálního či periferního nervstva, která vzdorují jakékoli léčbě. Při stanovení diagnózy těchto nemocí je prognóza do značné míry dána její etiopatogenezí – biologickou podstatou.

Křehké hranice kurativní a paliativní péče

Jinak je tomu u nemocného s CMP. Vzhledem ke skutečnosti, že příčina cerobrovaskulárního inzultu může být pestrá a nejednou i s překvapivým momentem zlepšení klinického nálezu, je otázka ukončení kurativní péče velmi diskutabilní. Mimo somatického deficitu se do průběhu promítá i velmi časté psychoorganické postižení – deprese, sekundární demence, komorbidita, event. určitý stupeň imobilizačního syndromu. Klinický nález zdaleka ne vždy je úměrný nitrolebnímu postižení, u řady dokonaných CMP je příčina extrakraniálně.

Týmová spolupráce

Z této skutečnosti vyplývá, že zhodnocení aktuálního stavu onemocnění by mělo být výsledkem týmové spolupráce, i když odpovědným oborem v péči o nemocné s CMP je neurologie. V dosavadní dostupné literatuře je za akutní fázi CMP považováno období měsíc po jejím vzniku, další zdroje uvádí 3 měsíce po vzniku iktu. Z praxe víme, že nejednou dojde k překvapivému zlepšení i po 4 či 6 měsících, dokonce někdy později, je-li o nemocného správně pečováno. Také již není pravidlem, že mozková hemoragie musí končit fatálně, a to ani při provalení se do komory, a výsledek stavu odpovídající péče může být překvapivě dobrý.

Chybí jednoznačné směrnice?

Důležitým faktorem je nutnost sekundární prevence CMP, která představuje celý soubor sledování a dlouhodobých léčebných a režimových opatření, nesrovnatelných s těmi, která se využívají u jiných neurologických onemocnění. To vše klade před lékaře, profesionální zdravotníky, ale i pečovatele a rodinu nemocného řadu otázek. Tím lze vysvětlit zatím rozpačité a na první pohled pomalé vytváření jednoznačných směrnic pro stanovení doby přerušení kurativní terapie u nemocných s iktem. Navíc je neurologický nález a event. progrese ovlivňována komorbiditou – opakovaným kardiálním selháváním u seniora, infekty dýchacích a močových cest, depresivní poruchou, náhodným pádem, stavy sekundární demence, tedy stavy medikamentózně ovlivnitelnými. Studie zabývající se problematikou dlouhodobé péče odkrývají skutečnost, že po prvním měsíci od příhody ohrožuje pacientův stav zejména kardiovaskulární selhávání, které bývá nejčastější příčinou úmrtí v prvním roce.

Směrnice pro léčbu mozkového infarktu – National Clinical Guidelines for Stroke – doporučuje, aby všichni pacienti po iktu obdrželi specializovanou odbornou paliativní péči, přičemž personál poskytující tuto péči by měl projít patřičným školením. Další program NHS End of Life Care Programme – program péče na sklonku života, založený v roce 2005, má jako hlavní cíl co nejlepší péči o pacienty, nehledě na základní diagnózu. Skilbeck a Peyne správně argumentují, že poskytování paliativní péče podle jednotlivých medicínských specializací a prvotních diagnóz představuje příliš zjednodušující taxonomii.

Individuální přístup

Odborná paliativní péče musí být uzpůsobena potřebám každého pacienta, jak medicínským, tak psychosociálním a duchovním. Tyto, jak vyplývá z výše uvedeného, jsou zvláště u nemocných s CMP velmi variabilní. Tlustou čáru mezi kurativní léčbou a paliativní péčí nelze ani po uplynutí řady měsíců udělat. Tomu budou muset odpovídat i reálně použitelné směrnice pro paliativní terapii o nemocné s mozkovým infarktem.

Závěr

Jestliže prozatím nemůžeme odpovědět na otázku, kterou jsme nastínili v úvodu tohoto článku, budeme mít alespoň pocit zadostiučinění, vyvolá-li tento příspěvek diskuzi.

MUDr. Jiří Podivínský

MUDr. Jana Svobodová

MUDr. Dana Masnikosová

Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický, Moravský Beroun

MUDr. Jiří Podivínský

e-mail: podivinsky.j@email.cz

Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v roce 1971. Po promoci nastoupil na neurologické oddělení Odborného léčebného ústavu v Moravském Berouně. Od roku 1975 působil na neurologické klinice Fakultní nemocnice v Olomouci. V letech 1987 až 2008 zastával funkci primáře Oddělení CMP a ředitele Odborného léčebného ústavu neurologicko – geriatrického v Moravském Berouně. V roce 1975 složil atestaci I. stupně z neurologie a v roce 1980 II. stupně z neurologie. V roce 1990 atestoval z geriatrie. V současné době vede ambulanci Odborného léčebného ústavu pro diagnostiku a léčbu demencí v Olomouci.