Hemodialyzační léčení u starých osob se selháním ledvin – současný stava výhledy do budoucna

Súhrn

Nárůst starých pacientů v dialyzačním léčení přináší svá specifika. Tento článek dává přehled o základních problémech, se kterými se setkáváme na dialyzačních střediscích při léčbě pacientů s chronickým selháním ledvin podstupujících dialyzační léčbu. Celkem 24 % hemodialyzovaných pacientů je ve věku nad 75 let. Mimo běžně sledovaných parametrů dialyzačního léčení musíme ještě vždy přihlédnout k funkčnímu stavu pacientů a respektovat další odlišnosti starých nemocných – stav kardiovaskulárního systému při zakládání cévního přístupu, poruchu kognitivních funkcí při edukaci a rozhodování o dalším způsobu léčby. Dále je v článku zmíněna volba dialyzační metody a porovnání přežívání starých pacientů při zařazení do pravidelného dialyzačního léčení a při pokračování v konzervativní terapii.

Klíčová slova:
hemodialýza – selhání ledvin ve stáří – funkční stav – kognitivní funkce

Úvod

Dialyzační léčení v ekonomicky rozvinutých zemích je již dlouho dostupné bez jakýchkoliv věkových limitů. Demografické charakteristiky ukazují, že dialyzovaná populace stárne rychlejším tempem než populace běžná. Její věk se zvyšuje, neboť staří pacienti tvoří největší podíl z těch, kteří do dialyzačního léčení vstupují. Podle dat České nefrologické společnosti je 24 % hemodialyzovaných pacientů ve věku 75 a více let. Dialyzační nefrologie se stává dialyzační gerontonefrologií.

Problematice náhrady funkce ledvin ve stáří se v nefrologické literatuře věnuje v posledních letech poměrně hodně pozornosti. V textech z nefrologických pracovišť není jednotná definice, která by určovala věk spojovaný s termínem stáří či s termínem starý pacient. Často se používá termín „elderly“ (pacient vyššího věku). Prakticky vždy tyto práce zdůrazňují, že chronologický (kalendářní) věk se může velmi odlišovat od funkční i mentální kapacity člověka. Pro posouzení určitých charakteristik starých pacientů si tyto práce určují vlastní postup (věk nad určitý limit). K tomuto je třeba při interpretaci nálezů vždy přihlížet, zejména pokud jsou práce porovnávány mezi sebou, či pokud je z nich sestavován souhrnný přehled.

Podle jedné z obecných definic úspěšné stáří zažívá člověk, který trpí jen málo nemocemi a udržuje si dobrý funkční i duševní stav a radost ze života⁽¹⁾. Pro dialyzované pacienty tato definice pochopitelně není relevantní, protože nemocemi trpí vždy (nejen selháním ledvin, ale i přidruženými komplikacemi). Přesto řada starých osob se selháním ledvin žije v dialyzačním programu poměrně spokojený život. Jiní se však potýkají s mnoha problémy, zdravotními i psychosociálními. V každém případě se však jedná o určitou specifickou skupinu pacientů. Cílem textu je uvést přehled problematiky chronického hemodialyzačního léčení u starých osob.

Pravidelné dialyzační léčení

Znamená komplex postupů, kterými je nahrazena funkce ledvin v případě jejich trvalého neboli nezvratného selhání (ESRD, end-stage renal disease). Počátky pravidelného dialyzačního léčení (PDL) ve světě se datují do počátku šedesátých let minulého století⁽²⁾. Skutečný rozvoj byl však zaznamenán až po překonání nejen technických, kapacitních a medicínských, ale zejména finančních bariér. U nás se dialyzační program z kapacitního hlediska plně rozvinul po roce 1990. Pro srovnání, v celém tehdejším Československu bylo do roku 1990 méně než třicet hemodialyzačních středisek (HDS), dnes jich je jen v České republice kolem stovky⁽³⁾.

Hemodialyzační léčba probíhá u nekomplikovaných (resp. u těch, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci) pacientů ambulantně třikrát týdně, po dobu čtyř až pěti hodin. K časové zátěži je třeba připočítat i čas na dopravu z domova na HDS a zpět, dále i čas strávený přípravou a ukončením dialýzy. Bezprostředně po dialýze je většinou potřebný odpočinek. To vše znamená velký zásah do způsobu života.

Pravidelné hemodialyzační léčení není jen dialýza. Dialýza nahrazuje eliminační funkci ledvin, avšak jen intermitentně (nikoliv kontinuálně) a jen parciálně (limitované spektrum odstraňovaných molekul). Dialyzovaní pacienti mají předepisováno poměrně velké množství léků a jsou na ně kladeny velké požadavky z hlediska životosprávy (omezení příjmu tekutin, celá řada dietních limitů – minimalizace přívodu soli, draslíku, fosfátů). Selhání ledvin je vždy spojeno s řadou doprovodných komplikací, k nimž mimo jiné patří porucha krvetvorby, porucha morfologie i funkce myokardu, cévní poškození, poškození kostní tkáně a mnohé další komplexní změny^(4,5). Přesto však PDL může poskytnout pacientům se selháním ledvin roky dalšího plnohodnotného života.

Základní demografická data

Demografické údaje dialyzačního léčení v České republice zveřejňuje každoročně Česká nefrologická společnost ve formě statistické ročenky na svých webových stránkách ⁽³⁾. Sedmdesát procent hemodialyzovaných a 55 % peritoneálně dialyzovaných pacientů v ČR je starší než 60 let a jak již bylo uvedeno výše, téměř jedna čtvrtina hemodialyzovaných osob dosahuje věku 75 a více let.

Z mezinárodních registrů lze uvést podrobný a spolehlivý zdroj dat USA (USRDS, United States Renal Data System) či mnohé další národní i nadnárodní registry⁽⁶⁾. Incidence ireversibilního selhání ledvin (ESRD) s nutností náhrady funkce ledvin je nejvyšší ve věku nad 70 let. Rozdíl mezi počty pacientů ve věku nad 70 let a věkové kategorie 50–59 let je podle dat USRDS dokonce až téměř trojnásobný⁽⁷⁾. Incidence ve věku nad 85 let je již naopak nízká, což však není překvapivé (vysoká mortalita z jiných příčin).

Základní geriatrické pojmy a jejich implementace do dialyzační léčby

Základní pojmy oboru geriatrie jsou předmětem odborných publikací i v nefrologické literatuře^(8,9). Jejich alespoň základní znalost významně přispívá k pochopení některých situací, se kterými se u pacientů vysokého věku na dialýze setkáváme.

Základním pojmem je funkční stav, tj. fyzická schopnost vykonávat běžné denní aktivity. Je opakovaně dokumentováno, že chronické onemocnění a zejména selhání ledvin je spojeno s postupně se zhoršujícím funkčním stavem, a to bez vztahu ke komorbiditě, tělesnému složení a dalším charakteristikám. Vysvětlení je dosud hypotetické. Není totiž přesně známo, proč by dialyzovaný pacient měl mít nižší funkční stav než ostatní populace. Je však doloženo, že svalová hmotnost i síla většiny dialyzovaných pacientů je snížena a mezi komplexními příčinami této komplikace se zvažuje nejen malnutrice ve smyslu nižšího přívodu živin a jejich ztrát do mimotělního okruhu, ale i chronický zánětlivý stav a komplexní porucha vnitřního prostředi⁽¹⁰⁾.

Pokles funkční zdatnosti lze detekovat zjištěním aktivit denního života (ADL, activities of daily living) či instrumentálních aktivit denního života (IADL, instrumentál activities of daily living). Poruchu v obou komponentách má více než 50 % dialyzovaných pacientů ve věku nad 65 let a jen méně než 10 % má funkční zdatnost neporušenou.

Pokud je funkční stav nízký již před vstupem do dialyzačního léčení, nelze očekávat, že se po zahájení dialyzačního léčení zlepší. Zahájení dialyzačního léčení naopak spíše povede k demaskování problému, že funkční stav, který by postačoval, pokud by nebyly nutné dialýzy, je nedostatečný pro pacienta na dialyzačním léčení. Ten nezvládá například transport na dialyzační léčení, péči o cévní přísun, zajištění a správné užívání léků, dodržování dietních opatření a podobně. Z vyšetření pomocí standardizovaného instrumentu (Minimum Data Set Activities of Daily Living) u více než tří tisíc institucionalizovaných dialyzovaných pacientů průměrného věku 73 let vyplynulo, že přibližně tři měsíce před zahájením dialyzačního léčení nastává velký pokles funkční zdatnosti, který však vlastní dialyzační léčba již nedokáže upravit. Výsledky naznačují, že nelze očekávat, že nízká funkční zdatnost se upraví samotnou dialýzou, resp. náhradou funkce ledvin.

Podle vlastních zkušeností se při cíleném úsilí a komplexní podpoře u většiny pacientů podaří problém překonat, k cestám patří mimo jiné zmapování potřeb a nalezení stereotypů pro jejich splnění, často za pomoci druhých osob. Pro praxi je velmi důležité, aby dialyzační lékaři i sestry byli seznámeni s funkčním stavem pacienta a požadavky na léčbu tomuto stavu přizpůsobili, a to i za cenu, že nebudou dodrženy požadavky na vlastní dialyzační dávku. Stejně tak je důležité, aby dialyzační lékaři i sestry měli základní znalosti o kognitivních funkcích a dysfunkcích.

Poruchy kognitivních funkcí se vyskytují u 16–38 % dialyzovaných pacientů. Jiné zdroje uvádějí, že bez ohledu na věk je porucha kognitivních funkcí u dialyzovaných pacientů dvojnásobně častá ve srovnání s nedialyzovanými pacienty (tj. s osobami s normální funkcí ledvin). Příčina spojení mezi selháním ledvin a kognitivní dysfunkcí není jasná. Je však doloženo, že anatomické mozkové nálezy dialyzovaných pacientů jsou abnormální (blíže však zde nerozvádíme)⁽¹¹⁾.

Poruchy kognitivních funkcí v praxi znamenají například zhoršenou paměť, schopnost plánování a rozhodování, ale i schopnost dodržovat předepsaný režim a užívat správně léky(1). Může se stát, že z nedostatku znalosti problematiky považujeme chování dialyzovaných pacientů za nespolupráci. Neuvědomujeme si, že pacient našim požadavkům nemusí rozumět či prostě není schopen je zvládat. Pokud jsou naše požadavky složitější, než je pacientova schopnost jim porozumět a plnit je, nemůžeme plnou spolupráci očekávat.

Specifickým termínem, který by nefrologové rovněž měli znát, je frailty. V charakteristice se uvádí přítomnost těchto pěti kritérií⁽⁹⁾: nechtěný pokles tělesné hmotnosti; pomalá rychlost chůze; slabost; vyčerpání a ztráta fyzické aktivity. Jde tedy o celkové výrazné neprospívání pacienta, včetně velmi nízké funkční zdatnosti a velmi nízkých rezerv pro překonání jakékoliv zátěžové situace.Výskyt frailty (křehkosti) u dialyzovaných pacientů je vysoký – ve věku nad 60 let je to až u tří čtvrtin⁽⁹⁾. Při tomto fenotypu je riziko úmrtí v prvním roce dialyzačního léčení více než dvojnásobné, u osob velmi vysokého věku dokonce až šestinásobné⁽¹⁰⁾. Tím se stává frailty senzitivnějším prediktorem prognózy než věk sám o sobě. Nefrolog nemá pro rozpoznání fenotypu křehkosti žádné přímé vodítko a ani formální edukační základnu a je odkázán na literární popis, který však poskytne jen zprostředkovanou informaci.

Snížená funkční zdatnost a další funkční i orgánové poruchy mají mnohé klinické důsledky. K hlavním patří pády a fraktury ⁽⁸⁾. Fraktury jsou u dialyzovaných pacientů čtyřikrát častější než u běžné populace. Precipitujícími okolnostmi jsou ortostatické výkyvy krevního tlaku (riziková pro jejich častý výskyt je ultrafiltrace při dialýze, zejména u pacientů, kteří užívají antihypertenzní léčbu), hypovolemie (nepřiměřeně vysoká ultrafiltrace), anemie, elektrolytové změny resp. arytmie, které jsou jimi indukované - rychlé změny kalemie), arytmie v rámci ischemické choroby srdeční či jiných srdečních onemocnění, hypoglykemie i hyperglykemie, hypotyreóza, akutní infekce, rizikové zevní prostředí (nedostatečný osvit, chybějící zábradlí, apod.) a dále i vedlejší účinky léků, zejména psychofarmak. Další přispívající okolnosti jsou poruchy zraku, poruchy sluchu, poruchy orientace, stavy zmatenosti (mohou být i jen přechodné), zhoršená koordinace pohybů aj. Je potřeba se vyvarovat příliš aktivního úsilí o kompenzaci glykemie, neboť může způsobit nejen hypoglykemii, ale i velké kolísání hodnot glykemií, které je rovněž nepříznivé. Stejně tak opatrně korigujeme i stav hydratace. Při rychlé ultrafiltraci hrozí porucha perfuze mozku. Hemodialyzovaného pacienta, který upadl, či uvedl pád, je nutné pečlivě vyšetřit. Je třeba vyloučit úrazové změny a to nejen bezprostředně po úraze, ale i opakovaně s odstupem dvou až tří týdnů. Subdurální hematomy se u hemodialyzovaných pacientů vyskytují až 20x častěji než v běžné populaci⁽¹²⁾. Dále je třeba pátrat po možných výše uvedených precipitujících okolnostech a minimalizovat je (včetně bezpečného zajištění provozu hemodialyzačního střediska – osvětlení, suché podlažní plochy; ale například i váha umístěna ve stejné rovině, jako je podlaha).

Pády jsou vlastně známkou frailty⁽¹³⁾. Pády vždy musí vzbudit pozornost lékaře i sester. Nelze je považovat za náhodnou událost. Podle našich zkušeností je nutno se na ně aktivně ptát, neboť pacienti je často sami neuvedou. Pády jsou hlavním rizikovým faktorem budoucích pádů, zranění (včetně fraktur) a úmrtí⁽⁹⁾.

Dalším důležitým tématem jsou psychické a psychiatrické problémy, včetně deprese. Vzhledem k šířce tématu i potřebě specifické erudice nejsou do textu vřazeny. Ze stejných důvodů nejsou zmíněny mnohé jiné důležité oblasti – nutrice, kostní postižení (osteoporóza a modifikovaný průběh CKD-MBD), rehabilitace, ošetřovatelské postupy, porucha zraku a sluchu, která rovněž limituje kvalitu života dialyzovaných pacientů. Nejsou zmíněna ani specifika starých dialyzovaných pacientů s diabetem mellitem. Dále je potřeba též uvést, že není pokryta oblast transplantací, pro které věk sám o sobě není kontraindikací.

Poznámky k rizikům a příčinám nutnosti náhrady funkce ledvin u starých osob

Nejčastějšími příčinami chronického selhání ledvin (ESRD, end-stage renal disease) je diabetes mellitus a hypertenze, resp. diabetická a ischemická nefropatie. Chronické onemocnění ledvin (CKD) je tedy u pacientů vysokého věku časté už z toho důvodu, že jsou časté i ty stavy, které k CKD vedou (diabetes mellitus 2. typu; dlouhodobá hypertenze, ateroskleróza).

Důležitou roli pro postupný vývoj až do selhání ledvin při déle probíhajících základních onemocněních má skutečnost, že s věkem se fyziologická rezerva funkce ledvin významně snižuje, a to i u zdravých osob. Fyziologický pokles funkce ledvin u osob ve věku nad 40 let je 1 ml/min/rok. Padesát procent osmdesátiletých osob bez onemocnění ledvin má funkci ledvin nižší než 1 ml/min (neboli o 50 % fyziologické hodnoty). U starých osob pak hraje důležitou roli nejen postupující snižování funkce při chronické nefropatii, ale zejména akutní nefrotoxický inzult. Takovým inzultem může být podání kontrastu, dehydratace při průjmech či při pocení, zvracení či prostě při omezeném přívodu tekutin (obava starých lidí z močové inkontinence; ztráta pocitu žízně), skokový pokles krevního tlaku, podání nesteroidních antirevmatik apod. V terénu chronické nefropatie a současně věkem snížené funkční rezervy pak snadno nastane selhání ledvin. Tento stav označujeme jako „acute on chronic“. V tomto případě je dialyzační léčení někdy přechodné, někdy je však nutné již trvale. Bylo dokumentováno, že ve věku nad 65 let je o více než čtvrtinu vyšší výskyt situací, kdy akutní zhoršení funkce ledvin po akutním inzultu již není reversibilní, a je tedy nutno zahájit trvalé dialyzační léčení⁽¹⁴⁾.

Výsledky dialyzační léčby

Dialýza je paliativní, nikoliv kauzální a nikoliv symptomatickou léčbou. Jde však o paliativní léčbu velmi účinnou, protože prodloužení života je měřeno v letech. To platí často i pro osoby vysokého věku.

Podle očekávání je mortalita starých dialyzovaných pacientů vyšší než u osob nedialyzovaných. Očekávaná doba života pacienta ve věku 75 let, vstupujícího do PDL, je přibližně 3 roky, zatímco pro pacienta bez poruchy funkce ledvin je 11 let.

Několik prací analyzovalo faktory, které ovlivňují prognózu starých pacientů v PDL. Po dobu více než tří let bylo sledováno cca 140 osob věku nad 75 let a byly sledovány jejich komorbidity a vztah k prognóze. Kromě hypertenze (u 80 % pacientů) byla nejčastější přidruženou komplikací chronická obstruktivní plicní nemoc a ischemická choroba srdeční (obě u jedné čtvrtiny pacientů), nádory a ischemická choroba dolních končetin (obě u více než jedné pětiny pacientů). Průměrně byli pacienti hospitalizováni jedenkrát ročně a to nejčastěji z důvodů infekcí či pro problémy s cévním přístupem. Mortalita (10% v prvním roce, 44% po pěti letech) souvisela prakticky výhradně s přidruženými nemocemi, nikoliv s věkem samotným⁽¹⁵⁾.

Důležitým prognostickým faktorem, avšak nikoliv jediným a ani hlavním, je věk. Negativní prognostický vliv mají dále funkční stav pacienta při vstupu do PDL a chybějící předchozí dispenzarizace a léčba nefrologem (tj. pozdní odeslání k dialyzační léčbě). Zejména rizikové jsou však přidružené nemoci (komorbidity) – hlavně kardiovaskulární komplikace a špatný nutriční stav. Komorbidity mají pro prognózu dialyzovaných pacientů výrazně vyšší význam než věk sám o sobě⁽¹⁶⁾.

Mortalita pacientů se závažnými přidruženými komorbiditami je o tolik vyšší, že byly dokonce sestaveny skórovací systémy, které mají pomoci v rozlišení, kdy vstupovat do dialyzačního programu a kdy zůstat u konzervativní léčby (tj. léčby bez dialýzy). V tomto kontextu je vhodné zmínit, že výsledky dialyzační léčby a její úspěšnost se standardně posuzují podle hodnot indexů dialyzační dávky a podle mortalitních dat a morbidity. Při zamyšlení nad problematikou léčby starých dialyzovaných pacientů je zřejmé, že tento přístup nestačí. Dosud se žádný způsob hodnocení dialyzační léčby nezaměřil na funkční stav dialyzovaných pacientů, na dosažení a udržení co nejvyšší soběstačnosti, na udržení funkčních i psychických schopností a na minimalizaci jejich ztrát. Dokud nebudeme schopni zabránit či alespoň zpomalit úbytek funkční kapacity našich dialyzovaných pacientů, nemůžeme naši léčbu považovat za kvalitní.

Cévní přístup

Cévní přístup zajišťuje přívod krve do mimotělního okruhu, kde během dialyzační procedury mechanismem difuze přestupují látky z krve do dialyzačního roztoku, a tím se krev „očišťuje“. Krevní průtok mimotělním okruhem (QB) nastavuje obsluha a obvykle se pohybuje kolem 300 ml/min, případně až 400 ml/min, pokud to umožní průtok krve cévním přístupem (QVA). Nízké hodnoty QVA si vynucují i nižší QB, přitom při nižší hodnotě QB klesá účinnost dialýzy.

Chirurgicky vytvořené arteriovenózní zkraty mají několik výhod oproti centrálním žilním katetrům: obvykle poskytují vyšší hodnoty QVA, mají nižší výskyt komplikací (infekce, trombózy) a jejich životnost je delší. Hodnota QVA se u těchto zkratů pohybuje mezi 500 až 1000 ml, vzácně i nad 1500 ml (pak se jedná o tzv. hyperkinetický zkrat, který je většinou indikací k chirurgické redukci).

U starých pacientů je však třeba při volbě typu cévního zkratu zvažovat komplexně nejen obligatorní výhody chirurgických cévních přístupů, ale i reálnou možnost, resp. schůdnost jejich vytvoření (například aterosklerotické tepenné změny, gracilní vény) a jejich bezpečnosti^(17,18). Obávaný je zejména tzv. steal fenomen, kdy po rozvinutí cévní spojky protéká periferně od cévní sutury nedostatečné množství krve a vznikají ischemické změny až gangrény s nutností periferních amputací. Tyto situace vždy vyžadují okamžitý podvaz anastomózy a trvalé převedení na centrální žilní katétr (obvykle tzv. permanentní, neboli s tunelizovaným podkožním průběhem, což zajišťuje delší životnost takového katétru).

Dočasné centrální žilní katétry (CŽK), zaváděné punkční metodou, jsou určeny pro období maximálně několika týdnů a používají se tedy buď pro akutní zahájení dialyzační léčby, nebo pro krátkodobé přemostění před definitivním vyřešením cévního přístupu. Permanentní CŽK, (zkráceně, byť ne zcela přesně označované jako „permcath“), se liší nejen materiálem, ale i způsobem a náročností implantace a z klinického pohledu zejména délkou možné životnosti, která může dosáhnout až několika let. Podmínkou je nepřítomnost infekcí či trombózy, neboli bezproblémové zavedení a zejména precizní péče o katétr.

U starých pacientů v dialyzačním programu může být vytvoření chirurgické cévní spojky problematické (až nemožné či dokonce rizikové). Proto u starých lidí léčených pravidelnou hemodialýzou používáme permanentní CŽK častěji, než u lidí mladších.

Nižší krevní průtok QB znamená i nižší dosaženou „dávku“ dialýzy. O vysokou účinnost dialyzační procedury usilujeme proto, že je spojena s lepší prognózou pacientů. V případě starých osob je však pořadí cílů jiné (viz dále). Navíc některá platná doporučení prostě u těchto pacientů nelze realizovat.

Volba dialyzační metody

Obě dialyzační metody, hemodialýza (a její modifikace) a peritoneální dialýza (se svými různými schématy), vedou ke stejnému cíli – nahrazují alespoň částečně funkci ledvin a prodlužují život. Výsledky obou metod jsou prakticky srovnatelné. Obě metody se však zcela liší ve způsobu provedení a v dalších aspektech. Rozdíly jsou důležité nejen z medicínského pohledu, ale zejména pro pacientův způsob života. Volba dialyzační metody by proto vždy měla respektovat i pacientovu preferenci. Základní charakteristiky obou dialyzačních metod a vzájemné srovnání je uvedeno níže ⁽¹⁾.

Hemodialýzu (HD) lze provést bez ohledu na pacientovu schopnost proceduře porozumět či se na ní dokonce aktivně podílet. Pro peritoneální dialýzu (PD) je nezbytné, aby pacient metodě léčby rozuměl. Většinou si i léčbu provádí sám, musí tedy být nejen edukován (včetně manuálního provádění výměn dialyzačního roztoku a řady dalších úkonů), ale i motivován. Peritoneální dialyzační léčení se provádí v domácím prostředí, což umožňuje nezávislost na zdravotnickém zařízení a poskytuje soukromí pro léčbu, avšak současně stoupají i nároky na skladovací prostory a na uspořádání chodu domácnosti.

Transport na hemodialyzační středisko značně prodlužuje čas spojený s dialýzou a navíc pro pacienta může – a ve stáří skutečně často znamená – zátěž. Zátěží je často i cévní přístup. Pro peritoneální dialýzu se chirurgicky zavádí v úvodu peritoneální dialyzační katétr, který se obvykle dobře vhojí, vyžaduje další ošetřovatelskou péči, avšak není rizikem pro kardiovaskulární systém a prakticky nehrozí jeho akutní selhání. Riziko infekcí zůstává velké u obou dialyzačních metod (infekce cévních přístupů u HD; peritonitida a další infekce u PD).

U hemodialyzovaných pacientů jsou častější výkyvy krevního tlaku (ortostáza, symptomatická hypotenze při dialýze). Jsou častější i arytmie (iontové změny), přechodné i trvalé. Naše průřezová zkušenost například ukázala fibrilaci síní u 14 % hemodialyzovaných osob (prakticky všichni ve věku nad 65 let). U peritoneálně dialyzovaných pacientů je stabilnější složení vnitřního prostředí i hydratace, je i déle zachovaná reziduální diuréza, je však i výraznější porucha metabolismu lipidů (obligatorní vstřebávání glukózy z dialyzačních roztoků) a častá je ischemická choroba dolních končetin.

Dialýza u starých osob – pro a proti

Lidský život je konečný, a proto i v dialyzačním léčení pa-cienti nejen získávají další měsíce a roky života, ale i umírají. Pokud se tak stane po dlouhé době, kdy pacient sice žil s dialýzou bez přemíry komplikací, je to logickým a očekávaným zakončením PDL.

U pacientů se závažnými komorbiditami je situace odlišná ze dvou důvodů: délka života s dialýzou není nutně delší, než by byla bez dialýzy, a dále – život s dialýzou je spojen s řadou dalších situací, které pro staré pacienty mohou být zátěží. V roce 2011 aktualizovala evropská iniciativa ERBP (European Renal Best Practice) doporučení, kdy zahájit dialyzační léčení⁽¹⁹⁾. Z hlediska zaměření na staré pacienty (s očekávanými komorbiditami) je důležité zmínit, že pro léčbu chronického selhání ledvin jsou akceptovány čtyři postupy:

• hemodialyzační léčení
• peritoneální dialýza
• transplantace
• pokračující konzervativní léčení.

Srovnání prognózy starých pacientů se selháním ledvin zařazených do PDL a pacientů nadále léčených konzervativně se zabývá několik prací, všechny se však liší metodickými aspekty, a proto ani jejich výsledky nelze zevšeobecnit. Jedna z prvních prací sledovala celkem 144 pacientů ve věku nad 80 let s glomerulární filtrací pod 0,166 ml/s (tj. pod 10 ml/min). Z nich tři čtvrtiny vstoupily do dialyzačního léčení a jedna čtvrtina byla léčena trvale konzervativně. Střední délka života byla delší o 20 měsíců u pacientů v dialyzačním léčení. To ukazuje na prognostickou výhodu dialýzy při selhání ledvin i ve věku nad 80 let. Otázkou je však, zda vyšší mortalita nedialyzovaných pacientů, resp. kratší doba jejich života, nebyla spojena s vysokými komorbiditami, kvůli kterým prostě tito pacienti do dialyzačního léčení nebyli zařazeni⁽²⁰⁾.

Zásadní význam rizika komorbidit zaznamenalo sledování 127 osob ve věku 75 a více let s glomerulární filtrací 0,25 ml/s (15 ml/min) a méně. Čtyřiceti procentům těchto pacientů bylo doporučeno dialyzační léčení (avšak nikoliv všichni k potřebě dialýzy dospěli během sledovaného období), šedesáti procentům bylo doporučeno léčení konzervativní. Při hodnocení přežívání pacientů se závažnými komorbiditami (například akutní infarkt myokardu) nebyl rozdíl mezi dialyzovanými a nedialyzovanými. Tato a další sledování ukazují, že existuje podskupina starých osob se selháním ledvin, pro kterou dialyzační léčení nemusí znamenat profit⁽¹³⁾.

Z praktického hlediska je velká mezera v poskytování specializované ošetřovatelské a institucionální podpory. V zahraničí jsou popisována centra soustředěná na léčbu starých pacientů, dialyzační léčba s pomocí personálu ošetřovatelských domů apod. U nás je v současné době zaváděna možnost peritoneální dialýzy agenturami domácí ošetřovatelské péče, což by pro staré pacienty mohlo být výhodné (peritoneální dialýza je prototypem domácí dialýzy bez nutnosti zatěžujícího transportu). Vysoce žádoucí se do budoucna z pohledu dialyzačního pracovníka jeví i hemodialyzační střediska s přímým prostorovým napojením na domy seniorů či obecně na specializovaná geriatrická zařízení.

Konzervativní a paliativní léčby jsou dva rozdílné termíny s rozdílnou náplní a s rozdílným určením, i když je možný přechod z aktivní maximální konzervativní léčby do léčby paliativní. Jak uvedeno, pacient s nezvratným selháním ledvin může zvolit (s asistencí svého lékaře) i léčbu konzervativní. Maximalizovaná konzervativní léčba je zaměřená na udržení reziduální funkce ledvin (pečlivá kontrola krevního tlaku, udržení normotenze, vyvarování se všech nefrotoxických léků, dieta s vyváženým obsahem živin a současně s omezením bílkovin v rozsahu dle volby pracoviště – 0,6 gramů/kgtělesné váhy či až 0,3 gramů/kg tělesné váhy, pak vždy s doplněním esenciálních aminokyselin). Pokud se nepřidají komplikace, při kterých se renální funkce zhroutí, lze očekávat relativně dobrý stav několik týdnů i déle. V tomto případě se nejedná o léčbu paliativní, ale o aktivní maximalizovanou konzervativní léčbu.

Anurický pacient bez dialýzy přežije maximálně 10–12 dnů i méně. K úmrtí vede metabolický rozvrat (uremické kóma), které nastává přibližně sedmý až desátý den. Může nastat i okamžitá srdeční zástava při hyperkalemii. Pokud není omezen přívod tekutin, je riziko plicního edému⁽⁹⁾.

Paliativní léčba nastupuje u pacientů v opravdu terminálním stavu, včetně pacientů vyřazených z dialyzačního programu (vyřazení na vlastní žádost, tzv. withdrawal, je u nás raritní, v některých zaoceánských a zároveň ekonomicky vyspělých zemích je naopak třetí nejčastější příčinou úmrtí, po kardiovaskulárních a infekčních komplikacích). Spočívá v tišení, resp. pokud možno v prevenci symptomů, ke kterým u těchto pacientů patří nejen bolest, ale i žízeň, dušnost, nauzea, zvracení a křeče. V zahraniční literatuře se uvádí, že využití hospiců pro paliativní léčbu selhání ledvin je velmi nízké⁽²²⁾.

V závěru uvádíme, jak hodnotí přínos či zátěž dialyzačního léčení samotní staří pacienti, kteří byli dotázáni, zda by svým vrstevníkům po zkušenostech, které sami mají, dialýzu doporučili. Osmdesát procent dialyzovaných pacientů ve věku nad 80 let by svým vrstevníkům dialyzační léčbu doporučilo, zatímco nevstupovat do dialyzačního programu by doporučilo o něco více než 10 % z nich(18).

Vysvětlivky zkratek:

CKD = chronic kidney disease, chronické onemocnění ledvin

CŽK = centrální žilní katétr

ESRD = end-stage renal disease, chronické selhání ledvin

PDL = pravidelné dialyzační léčení

QVA = průtok krve cévním přístupem pro dialýzu

QB = průtok krve mimotělním okruhem během dialýzy

RRT = renal replacement therapy (náhrada funkce ledvin, tj. dialýza + transplantace)

prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc.^1,2

MUDr. Michaela Ságová³

¹Hemodialyzační středisko FN Hradec Králové

²Katedra interních oborů LF UK Hradec Králové

³Fresenius Medical Care – DS, Praha

---

prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc.

e-mail: sulkovas@volny.cz

Studovala na 1. LF UK (FVL UK). Atestovala z vnitřního lékařství 1. a 2. stupně (1984, 1988), z nefrologie (1992) a osteologie (2011). Dlouhodobě se zaměřuje na chronické onemocnění ledvin a jeho komplikace (renální osteopatie) a metody náhrady funkce ledvin. V letech 1980–2004 působila na Interním oddělení Strahov (1997–2004 jako přednostka pracoviště), v letech 2006–2010 jako vedoucí subkatedry nefrologie a vedoucí nefrologické skupiny na Klinice gerontologické a metabolické FN a LF UK Hradec Králové, od roku 2012 vedoucí lékařka Hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové. Je členkou výboru České nefrologické společnosti, vedoucí redaktorkou časopisu Aktuality v nefrologii, hlavní autorkou monografie Hemodialýza (Maxdorf Jessenius 2000). Obdržela cenu České nefrologické společnosti za monografii Peritoneální dialýza (spolu s V. Bednářovou, 2007).

---