Mezinárodní doporučený postup managementu hospitalizace starších pacientů

Od konání Konference o komplexním geriatrickém hodnocení* sponzorované Národním institutem pro stárnutí a Institutem pro aplikovaný výzkum v medicíně Národního institutu pro zdraví společně s Národním institutem pro duševní zdraví, Veteran Administration a Henry J. Kaiser Family Foundation uplynulo více než 25 let⁽¹⁾. Od té doby byla nashromážděna řada vědeckých a klinických podkladů a dat o péči o starší pacienty. Z tohoto důvodu je vhodné navrhnout konsenzuální Mezinárodní doporučený postup managementu starších pacientů hospitalizovaných pro akutní onemocnění.

Celosvětově se zvyšuje střední délka života, která ve většině vyspělých zemí dosáhla úrovně, která byla před několika desítkami let nepředstavitelná. V důsledku toho se podíl osob starších 65 let v populaci 20 až 64 let neustále zvyšuje⁽²⁾, což vyvolává obavy o udržitelnost systémů sociálního zabezpečení. Někteří autoři však spolehlivě dokládají, že tento názor by měl být přehodnocen v důsledku kvalitativních změn probíhajících současně s růstem dlouhověkosti⁽³⁾. V této situaci je úkolem zajistit, aby lidé na celém světě mohli stárnout v bezpečí a důstojnosti a mohli se nadále plně podílet na životě společnosti⁽⁴⁾.

Starší lidé patří mezi hlavní uživatele zdravotnických služeb, zejména nemocniční péče⁽⁵⁾. Hospitalizace hraje hlavní roli v trajektorii, která vede ke zhoršení funkčního stavu starších osob. Zhruba 35 % starších osob je z nemocnice propuštěno v porovnání s předchozí celkovou úrovní funkčního stavu s novými zdravotními omezeními a disabilitou^{(6, 7)}.

Z těchto důvodů se jeví jako žádoucí sdílet názory mezinárodních odborných geriatrických společností a prostřednictvím konsensuálního a respektovaného dokumentu formulovat takový přístup ke staršímu pacientovi v prostředí nemocniční péče, který umožní v průběhu a po hospitalizaci zachovat v maximální možné míře jeho autonomii a kvalitu života.

Doporučení

1. Jak již uvedla konsenzuální konference v roce 1987⁽¹⁾ správný přístup ke starším hospitalizovaným pacientům vychází z komplexního geriatrického hodnocení (CGA), tj. metody umožňující stanovit prioritní soubor intervencí a zdravotní péče zaměřených na zachování soběstačnosti a kvality života.
2. Přístup založený na CGA podle výsledků nejnovějších studií ve srovnání s běžným režimem prokazatelně snižuje potřebu ústavní péče, úmrtnost a disabilitu po ukončení hospitalizace, a to bez zvýšení nákladů^(8–19). Jinými slovy, starší pacienti přijatí na geriatrické oddělení, kteří podstoupili multidimenzionální hodnocení založené na CGA, měli po propuštění z nemocnice vyšší pravděpodobnost návratu do domácího prostředí a lepší funkční a kognitivní stav ve srovnání s pacienty v obvyklém léčebném režimu. Tyto výsledky vedou ke snížení zátěže pro rodiny, zdravotnictví a systém sociálního zabezpečení na rozdíl od výsledků péče, která není založena a řízena na základě CGA.
3. Těchto přínosů, tj. snížení míry disability a institucionalizace po propuštění z hospitalizace, je však dosaženo pouze v případě, že stejný tým provádí hodnocení a současně poskytuje a řídí klinickou péči. Naopak, pokud hodnocení provádí konsiliární tým (služba) a jiný tým poskytuje klinickou péči, nebyl významný přínos prokázán^(19–20).
4. Výhod specifického přístupu založeného na CGA, tj. snížení míry disability a institucionalizace, je dosaženo jak u pacientů definovaných na základě věku (tj. ≥ 75 let), tak u pacientů definovaných vedle věku na základě dalších specifických kritérií⁽¹⁹⁾.
5. Farmakologická léčba starších hospitalizovaných pacientů představuje vzhledem ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků a omezené využitelnosti vědeckých studií závažný problém. Nedostatek dat je způsoben vyloučením starších pacientů s více nemocemi (polymorbiditou) z randomizovaných klinických studií a metaanalýz, které jsou zdrojem klinických doporučení pro léčbu mladších osob^(21–22).
6. Přístup založený na CGA prokazatelně vede ke snížení počtu preskripcí a denních dávek léků a usnadňuje ukončení preskripce a užívání zbytečných nebo nevhodných léků. Přístup založený na CGA rovněž prokázal schopnost optimalizovat léčbu zvýšením počtu léků v případech, kdy byla zjištěna nedostatečná farmakologická léčba⁽²³⁾.
7. Každodenní přehodnocení farmakologické léčby u starších hospitalizovaných pacientů je velmi indikováno jak v běžném léčebné péči, tak při operacích^{(9, 24)}.
8. Perioperační fáze (předoperační a pooperační) je u starších pacientů obzvláště významná. V této klinické situaci multidisciplinární přístup a tým zahrnující geriatra snižuje výskyt nežádoucích komplikací^{(15, 24–28)}. Jinými slovy, starší pacienti s potřebou operace (chirurgického zákroku) by měli být léčeni jak chirurgem, tak geriatrem, a to na základě konkrétního plánu, který musí být formulován a schválen.
9. Starší pacienti hospitalizovaní pro akutní onemocnění potřebují specifické postupy a způsoby zajištění kontinuity léčby a přechodu poskytování péče mezi nemocnicí a domovem^{(8, 24)}.
10. Pracovníci podílející se na léčbě starších akutních pa-cientů musí mít specifické dovednosti a zkušenosti v poskytování geriatrické péče^{(24, 29)}.

Dr Luigi Di Cioccio, President of the SIGOT

přeložil Mgr. Petr Wija, Ph.D.

*Consensus Conference on Comprehensive Geriatric Assessment (1987). Pozn.: National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program organizuje velké konference od roku 1977. V rámci tohoto programu NIH pořádá konference, které zpracovávají konsensuální dokumenty o důležitých a kontroverzních tématech medicíny. Každá konference je sponzorována a zajišťována jedním nebo více instituty, centry nebo úřady NIH a Úřadem NIH pro prevenci nemocí (NIH Office of Disease Prevention). Cílem konference pro rozvoj konsensuálních doporučení (Consensus Development Conference) je zhodnotit dostupné vědecké informace a vytvořit dokument, který napomáhá pochopení dané problematiky a je užitečný pro zdravotníky a širší veřejnost. Zdroj: [online] dostupné na http://consensus.nih.gov/default.html (dne 14. 5. 2013)