Alzheimerova demence – epidemie 21. století: můžeme a umíme jí předcházet?

Súhrn

Současná geriatrická medicína usiluje o co nejdelší zachování přiměřené tělesné a duševní aktivity, odvrácení ztráty soběstačnosti a zlepšení prognózy seniorů v případě onemocnění. Má tedy intervenčně preventivní charakter a podporuje úspěšné zdravé stárnutí. Náplní moderní geriatrie jako medicínského oboru je zvládání modifikovaného klinického obrazu chorob a zdravotně-sociálních problémů seniorů. To se bude týkat v plné míře i problematiky kognitivních poruch a demence ve stáří, respektive možnosti jejich případné prevence. Jejím cílem je a bude: prodloužení let aktivního života a udržení funkčních kapacit co nejdéle. Demence představují novodobou pandemii na přelomu tisíciletí, která má hluboké dopady biologické, psychologické a společenské. Vzhledem k omezeným možnostem farmakoterapie již rozvinuté demence nabývá na významu potřeba prevence a hledání možností ovlivnění rizikových faktorů před rozvojem demence.

Klíčová slova:
praktické lékařství – kognitivní poruchy – demence – možnosti prevence

Úvod

Aktuální demografická situace předurčuje současný celosvětový trend nárůstu absolutního i relativního počtu seniorů. Ten je nejnápadnější u osob velmi starých a disabilních, vyžadujících velmi náročnou profesionální péči⁽¹⁾. To se bude v plné míře týkat i nastupující epidemie demence. Middleton⁽²⁾ předpokládá v USA stálý vzestup výskytu alzheimerovské demence (AD) v příštích dekádách a v roce 2050 až na trojnásobek. S ohledem na fakt, že farmakologická intervence AD jen zlepšuje klinickou symptomatologii, těžištěm se stává prevence možných rizikových faktorů AD⁽³⁾. Zásadní roli v prevenci demence sehrává fyzická aktivita a cvičení v maximální možné míře, pokud nejsou přítomny kontraindikace⁽⁴⁾. Podobnou úlohu v předcházení kognitivních poruch má intelektová aktivita a udržení sociálních kontaktů co možná nejdéle.

Charakteristika problému

Demence je klinický syndrom, charakterizovaný poklesem intelektu a dalších kognitivních funkcí, které ve svém důsledku vedou k tomu, že pacient není schopen zvládat běžné každodenní aktivity. Dochází postupně ke zhoršování všech vyšších korových funkcí, jako je paměť, myšlení, orientace, vnímání, řeč, chování, integrita osobnosti a mnoha dalších.

Demence jako taková tvoří heterogenní skupinu nejčastějších psychiatrických poruch ve stáří. Svou podstatou jsou demence převážně organická mozková onemocnění, u kterých dochází k atrofii mozku na podkladě degenerativním, cévním, traumatickém, případně jiném. Jsou obecně spojeny se zvýšeným rizikem mortality a potřebou ústavní péče⁽¹⁾.

Problematika demencí přitom zasahuje do tak citlivých oblastí, jakými jsou vnímání sebe sama a kontrola nad volními aktivitami. Svými důsledky na biologické, psychologické a sociální úrovni vede v konečné fázi k osamění, společenské izolaci a narušení dřívějších rodinných i společenských vazeb. Demence kteréhokoliv typu ovlivňuje významně biopsychosociální integritu a identitu jedince. Vede k poruše jeho vědomé existence.

Epidemiologie

Demence paří mezi typická onemocnění vyššího věku. Zatímco v 50. roce života se uvádí její prevalence 0,7 %, v 65 letech již okolo 5 % populace trpí středním až těžkým stupněm demence. Z toho je více než polovina podmíněna Alzheimerovou demencí (AD). S každými dalšími pěti roky života se počet dementních jedinců zdvojnásobuje. V 80 letech má AD 20–25 %. Nedá se přesně určit, kdy demence začíná, protože změny v mozku se objevují daleko dříve než jejich klinický korelát – obvykle 10–20 let před tím.

Alzheimerova demence – charakteristika

AD je nejčastěji se vyskytující demencí vůbec a představuje 50 až 60 % všech demencí. Dalších 10 až 15 % připadá na tzv. smíšený typ – koexistenci AD a multiinfarktové demence. U žen se vyskytuje asi dvakrát častěji než u mužů. U obyvatel USA nad 65 roků figuruje AD ve statistikách příčin smrti na čtvrtém až pátém místě. V ČR nejsou zatím data k dispozici.

V průběhu onemocnění dochází k progresivnímu úbytku buněk mozkové kůry, hippokampu a subkortikálně (zvláště v oblasti nucleu basalis Meynerti). Roční úbytek mozkové hmoty činí 3 až 4 %. Dochází ke zvýšené tvorbě neuritických plaků (beta-amyloid) a klubek neurofibril (tau-protein) v mozkové kůře. AD charakterizuje neuronální zánět podmíněný depozity beta-amyloidu a klubky neurofibril(5). Tato depozita působí dráždivě, vedou k sekreci cytokinů a proteinů akutní zánětlivé reakce. Ty se objevují i u normálního stárnoucího mozku, avšak v daleko menší míře. U nemocných s AD dochází dále k poklesu neurotransmiterů (acetylcholin, somatostatin apod.) a enzymové aktivity acetylcholintransferázy v CNS.

Pacienti s AD se mohou lišit stupněm vyjádření obtíží, přičemž jednotlivá stadia se mohou vzájemně prolínat a plynule v sebe přecházet. Doba přežití od stanovení diagnózy činí průměrně 7 let (2 až 20 let). AD významně snižuje obranyschopnost a nemocní obvykle umírají na interkurentní choroby.

Časné fáze (lehká demence). Začátek onemocnění je vždy plíživý a nenápadný. Nemocný si handicap zpravidla uvědomuje a snaží se ho před okolím tajit. Tento stav je třeba odlišit od benigní stařecké zapomnětlivosti, která nikdy neprogreduje. Umožňují to radiologická vyšetření a funkční testy mentálních funkcí. U pacientů se objevují zejména poruchy novopaměti, neschopnost učit se a pamatovat si informace, jazykové problémy (komolení slov – parafázie), výkyvy nálady a změny osobnosti. Klesá schopnost abstraktního myšlení a obtížným se postupně stává zvládání úkolů běžného denního života. Objevují se i přechodné poruchy časoprostorové orientace a emoční labilita. Nemocní se stávají vznětlivými, jsou neklidní a nepřátelští. Sociabilita porušena nebývá.

V intermediální fázi (středně těžká demence) dochází k významnému prohloubení problémů časné fáze. Dochází k těžké poruše paměti (jména členů rodiny). Nemocný není schopen se sám o sebe postarat. Vyžaduje pomoc při umývání, toaletě, oblékání i jídle. Vnímání času a prostoru je zcela ztraceno. Nejednou bloudí nemocný po bytě nebo okolí bydliště, je hostilní k okolí, neklidný až agresivní. Často není schopen se zorientovat ani ve vlastním bytě (např. najít lůžko, WC apod.). Sociabilita je zcela ztracena. Mohou se objevit iluze, halucinace i bludy a dojít k deliberaci pudového jednání (např. v sexuální oblasti).

V terminální fázi (těžká demence) dochází k úplnému rozkladu osobnosti nemocného a ten se stává zcela závislým na okolí. Je imobilní, dvojitě inkontinentní a neschopen jakékoliv aktivity. Paměť i řeč jsou ztraceny, mívá i polykací obtíže v důsledku pseudobulbárního postižení. Je ohrožen imobilizačním syndromem – malnutricí, pády, dekubity, sepsí a pneumonií. V této fázi bývá obvykle umístěn v ústavní péči (gerontopsychiatrie apod.).

Nealzheimerovské demence

Vaskulární demence tvoří 10 až 20 % všech demencí. Dříve byly označovány jako arteriosklerotické. Obecně platí o vaskulárních demencích, že se mohou prezentovat podobně v kognitivní oblasti jako AD. Na rozdíl od AD u nich dochází ke změnám obvykle náhle a nemusí nutně progredovat. Pokud dochází ke zhoršení, děje se tak obvykle skokem. Na rozdíl od AD je často provází ložiskový neurologický nález. Postižení intelektu bývá obvykle menší než u AD a není tak difuzní. Osobnost a náhled choroby bývají dlouho zachovány. Poruchy stoje, chůze, svalové koordinace, záchvaty a jiné symptomy mohou být součástí obrazu nealzheimerovské demence. U těchto demencí dochází k poškození mozkové tkáně v důsledku dlouhodobé hypoperfuze a hypoxie, které podmiňují AS degenerativní změny mozkových tepen (případně navíc trombózy, embolizace).

Diagnostika demencí

Praktický lékař (PL) musí při vyšetření pacienta věnovat pozornost anamnéze, fyzikálnímu vyšetření, laboratorním testům, EKG a rentgenu hrudníku, s cílem vyloučit možné sekundární symptomatické demence⁽⁶⁾. V laboratoři je vhodné provést vyšetření T4, TSH (vyloučení hypotyreózy), vitaminu B₁₂, folátů, sérologická vyšetření na lues a AIDS. CT a MR mohou vyloučit jiné příčiny demence (tumory, subdurální hematom, Biswangerovu nemoc, hydrocefalus s normálním tlakem apod.) – zejména při náhlé změně klinického nebo neurologického obrazu (případně po úrazu hlavy s neurologickou symptomatologií). V časné fázi demence může diagnostikovat diskrétní metabolické změny pouze pozitronová emisní tomografie (PET) nebo jednofotonová emisní tomografie (SPECT).

Možnosti prevence

Možnosti prevence AD s ohledem na fakt, že naše poznatky o vzniku AD jsou dosud minimální, jsou velmi omezené. I když se tuto závažnou chorobu snaží analyzovat četné epidemiologické a intervenční studie, naprostá většina z nich poskytuje kontroverzní výsledky a nejednoznačné odpovědi na mnohorozměrné otázky. Pokusy o farmakologickou intervenci stále vyznívají nejednoznačně, jak uvádíme dále. Prevence AD je obtížná, protože neznáme její příčiny. U vaskulární demence bude sehrávat podstatnou úlohu léčebné ovlivnění kardio- a cerebrovaskulárních chorob (hypertenze, diabetu, dyslipidemie, obezity apod.).

Preventivně působí fyzická, psychická a sociální aktivita⁽⁷⁾, kontrola stresu a zdravá strava⁽⁸⁾. Zdravým způsobem života lze ovlivnit rozvoj symptomů AD a zpomalit nebo i odvrátit proces postupující mentální deteriorace.

Snížením rizikových faktorů (hypertenze, diabetes, dyslipidemie…) o 10 až 25 % lze předejít až polovině případů AD⁽³⁾. V současnosti neexistují žádné důkazy pro rutinní užití jakýchkoli farmak z indikace cílené prevence AD nebo demence⁽⁹⁾. Deprese zvyšuje riziko rozvoje kognitivní poruchy, a proto je u ní indikovaná včasná terapie antidepresivy (citalopram, alprazolam, sertralin atd.).

Fyzická aktivita má příznivý vliv na tělesnou hmotnost, krevní tlak, hladinu cholesterolu a inzulinovou rezistenci⁽¹⁰⁾. Cvičení povede ke zlepšení výkonnosti srdečního výdeje a krevního oběhu vůbec. Za optimum je považováno dvě a půl hodiny mírně intenzivní aerobní zátěže týdně – rychlá chůze nebo jízda na kole⁽¹¹⁾.

Psychická aktivita. Intelektuální aktivity jako četba, karetní a jiné stolní hry včetně hry na hudební nástroje mají význam v prevenci AD i vaskulární demence do pozdního stáří⁽¹²⁾. Mentální vytížení je zvláště vhodné v období mezi 30–50 lety. Vysvětluje se to tzv. „mozkovou rezervou“, která je vytvořena vznikem nových synapsí mezi neurony.

Přiměřený spánek. Optimální doba spánku je do 9 hodin denně, delší je spojena se stoupajícím rizikem demence⁽¹³⁾.

Dieta. Obezita zvyšuje riziko jakékoli demence a AD zejména proto, že těsně souvisí s riziky, jako je vysoký krevní tlak. Dieta je vhodná hypokalorická s nízkým obsahem tuků a dostatkem vlákniny z ovoce, zeleniny a celozrnných obilovin. Doporučuje se omezit množství soli na 6 g/den a vyhýbat se vysoce saturovaným tukům v potravinách (uzeniny). Strava chudá na rybí jídla zvyšuje riziko AD pro vysoký obsah nasycených mastných kyselin. I konzumace ryb (hlavně mořských) by také neměla být nadměrná pro relativně vysoký obsah jedovaté rtuti. Nebyla prokázána protektivní role omega-3-mastných kyselin ^(14,15), naopak jako protektivní pro vysoký obsah polynenasycených mastných kyselin (PUFA) se jeví zelenina a ořechy.

Návykové látky. Kouření při dlouhodobé expozici vede k zúžení lumina tepen a vzestupu TK. Vztah alkoholu a demence má podobu písmene J, kdy vysoké dávky alkoholu zvyšují riziko demence, zatímco malé dávky (15–45 g/den) pravidelně konzumované snižují cévní komplikace a demence vzestupem hladin HDL cholesterolu⁽¹⁶⁾ a snižuje koagulační efekt fibrinogenu. Jde fakticky o antiaterogenní efekt v nejširším slova smyslu.

Farmaka představují další skupinu, jíž je věnována významná pozornost jak v epidemiologických, tak intervenčních studiích. Naprostá většina z nich však poskytuje málo konzistentní výsledky, které mají často spíše kontroverzní charakter.

Jasnou indikaci pro zlepšení prognózy představují nejen u demence antihypertenziva – zejména blokátory kalciového kanálu (nitrendipin, u něhož studie SYST-EUR prokázala příznivý efekt). Podobně včasné užití statinů u dyslipidemií je podle Rotterdamské studie⁽¹⁷⁾ spojeno s poklesem rizika AD. Tento efekt je vázán na jejich lipofilní a hydrofilní efekt a není detekovatelný u jiných nestatinových hypolipidemik⁽¹⁸⁾. Podobně jakákoli terapie diabetu 2. Typu, spojená s poklesem hladin inzulinu, snižuje hladinu beta-amyloidu a následně i tvorbu amyloidových plaků v mozku. Prospektivní intervenční studie neprokázaly příznivý vliv u časného podávání inhibitorů cholinesterázy, antioxidantů (vitaminy E a C, flavonoidy, beta-karoteny), ani esterogenů či NSAD. Zatímco dříve při užití Gingko biloba byly výsledky studií nekonzistentní⁽¹⁹⁾, při užití Gingko biloba extrakt EGb 761 došlo pro jeho neuroprotektivní efekt k mírnému zlepšení kognitivních funkcí^{(20, 21)}. I když u kognitivních poruch a AD někdy zjišťujeme nižší hladiny vitaminu B₆, B₁₂ a folátu, neexistují přesvědčivá data o tom, že by jejich podávání vedlo k poklesu rizika AD.

Podobně je deficit vitaminu D spojen s kognitivními poruchami v séniu a jeho suplementace podle Anweilera⁽²²⁾ situaci zlepšuje. Etgen⁽²³⁾ pokles výskytu demence preventivním podáváním vitaminu D neprokázal. Zásadní roli v možných preventivních opatřeních tedy bude mít nadále zdravý životní styl⁽²⁴⁾.

Závěr – obecná doporučení pro prevenci demence

Fyzická aktivita

Psychická aktivita

Zdravá strava

Nepít nadměrně alkohol

Nekouřit

Optimální hmotnost

Kvalitní spánek

Zvládat v přiměřené míře stres

Sociální prostředí

Terapie cévních rizik (hypertenze, diabetes, dyslipidemie apod.)

MUDr. Hana Meluzínová

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařstvíLF MU a FN Brno

MUDr. Hana Meluzínová

e-mail: hmeluzin@fnbrno.cz

Pracuje jako internistka, hematoložka a geriatryně na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno. Ve své klinické práci se orientuje na problematiku kognitivních změn, metabolických chorob, malnutrice a pádů ve stáří. Od roku 2002 zde vede specializovanou geriatrickou ambulanci a poradnu pro poruchy paměti a pády. Působí také jako pedagožka na LF MU. Je členkou několika odborných společností ČLS JEP, autorkou nebo spoluautorkou 45 publikací, přednesla 94 přednášek na odborných sympoziích doma či v zahraničí.