Nárůst spotřeby gerontopsychiatrické péče v ČR

Súhrn

Cílem práce je poukázat na rostoucí spotřebu gerontopsychiatrické péče, která by měla být zohledněna v dalších úvahách o reformě české psychiatrie. Gerontopsychiatrie byla dlouho popelkou psychiatrie, tento segment psychiatrické péče byl dlouhou dobu opomíjen. S ohledem na demografické stárnutí českého obyvatelstva neustále přibývá pacientů s organickými duševními poruchami, zejména demencemi. Rostou finanční náklady na adekvátní léčbu kognitivy, tito pacienti pak meziročně stále více stárnou, což podmiňuje další nákladovost (polymorbidita s nutností nákladné interdisciplinární péče). Reforma české psychiatrické péče by měla vést nejen k větší efektivitě poskytování psychiatrické péče jako celku, ale měla by rovněž více zohlednit růst poptávky po jednotlivých psychiatrických specializacích včetně gerontopsychiatrie. .

Klíčová slova:
demografické stárnutí – gerontopsychiatrie - organické duševní poruchy – demence – kognitiva – reforma české psychiatrie

DEMOGRAFICKÉ STÁRNUTÍ OBYVATELSTVA

Stárneme individuálně a stárneme celospolečensky. Obojí je významné a nepřehlédnutelné. Stárnutí populace nejen v České republice, ale i ve vyspělých zemích, je výrazným demografickým trendem současné doby⁽¹⁾. Seniorů přibývá nejen absolutně, zároveň narůstá jejich procentuální zastoupení v populaci. Ve věku nad 60 let bylo v roce 2002 v naší republice 18,6 % populace, ve věku 65 let 13,9 % populace. Věku 65 let se v současné době dožívá 88 % žen a 75 % mužů. Ve věkové skupině nad 80 let je 71 % žen^{(2, 3)}. Průvodním jevem demografického stárnutí populací je změna v zastoupení tzv. předreprodukční složky obyvatelstva (generace dětí, arbitrárně vymezena biologickým věkem 0–14 let) a postreprodukční složky obyvatelstva (generace prarodičů, vymezena uměle biologickým věkem 50 let a více)⁽⁴⁾.

Příčiny demografického stárnutí populací ekonomicky vyspělého světa jsou multifaktoriální, jejich působení je často komplexní a vzájemně se ovlivňující, nejvýznamnějšími příčinami je: 1. demografická revoluce (související se změnou reprodukčního chování obyvatelstva a rezultující v kvantitativní i kvalitativní změny základních demografických jevů při obnově populace), 2. demografický přechod – tento mezník znamená zachování nízké hladiny úmrtnosti a odsouvání úmrtnosti do vyššího věku, spolu se snižováním hladiny porodnosti⁽⁴⁾. V roce 2006 v ČR poprvé převýšil počet osob starších 65 let věku počet dětí věkové skupiny 0–14 let. Od tohoto roku se index stáří v ČR dále zvyšuje (graf 1). Ženy tvoří majoritní genderovou skupinu seniorů. Oproti mužům se dožívají vyšší střední délky života, což ale více akcentuje aspekt samoty a opuštění u stárnoucích a starých žen. V roce 1980 tvořilo věkovou skupinu starších 65 let z celkového počtu obyvatel 10,6 % mužů vs. 15,8 % žen, v roce 2005 tvořilo věkovou skupinu obyvatel starších 65 let z celkového počtu obyvatelstva 11,4 % mužů vs. 16,9 % žen, v roce 2008 pak 12,1 % mužů vs. 17,6 % žen. Pro poměrné zastoupení věkové skupiny obyvatel starších 80 let z celkového počtu obyvatel platí následující čísla: v roce 1980 tvořilo věkovou skupinu starších 80 let z celkového počtu obyvatel 1,1 % mužů vs. 2,6 % žen, v roce 2005 pak 2,0 % mužů vs. 4,3 % žen, v roce 2008 2,2 % mužů vs. 4,7 % žen (graf 2)^(1-3).

DEMENCE V ČESKÉ REPUBLICE

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) začal systematicky sledovat ve výkazech o činnosti ambulantních psychiatrických pracovišť diagnostickou kategorii F00 (demence u Alzheimerovy nemoci) a diagnostické kategorie F01–F03 (ostatní demence) teprve až v roce 2011 (!), do tohoto roku jsou ve statistikách uváděny jen nesystematické informace týkající se pacientů léčených pro demenci v psychiatrických lůžkových zařízeních (informace pocházející z Národního registru hospitalizovaných podle trvalého bydliště pacienta)^{(5, 6)}.

Statistiky ÚZIS z lůžkových psychiatrických zařízení. V letech 2006 až 2010 vzrostl celkový počet hospitalizací pro demence o více než pětinu: z 6549 hospitalizací (2006) na 7981 hospitalizací (2010). K největšímu nárůstu prevalence mezi lety 2006–2010 došlo u demence u Alzheimerovy nemoci (nárůst o 489 hospitalizací mezi lety 2006 až 2010, tedy o 45 %), dále pak u neurčené demence (nárůst o 436 hospitalizací, tedy o 33 %) a nepatrně vzrostl počet hospitalizací pro vaskulární demenci (o 76 hospitalizací mezi lety 2006 až 2010, tedy o 3 %). V roce 2012 bylo pro demenci hospitalizováno už 8669 pacientů (demence u Alzheimerovy choroby z toho tvořila 44 % hospitalizací, vaskulární demence 36 % hospitalizací, neurčená demence tvořila pětinu hospitalizací). Necelých 40 % hospitalizací pro demenci bylo v letech 2008–2012 realizováno v psychiatrických léčebnách, 8 % hospitalizací pro demenci na psychiatrických klinikách fakultních nemocnic, 32 % hospitalizací pro demenci na akutních odděleních nemocnic (psychiatrická a somatická oddělení) a více než 3 % hospitalizací v nemocnicích následné péče. Více než 13 % hospitalizací pro demence pak bylo zaznamenáno v léčebnách dlouhodobě mocných, hospicích a ostatních lůžkových zařízeních^{(5, 6)}.

Statistiky ÚZIS z ambulantních psychiatrických zařízení. V roce 2012 bylo v psychiatrických ambulancích léčeno s demencí u Alzheimerovy choroby 15 352 pacientů, z toho bylo 67 % žen. Pacienti, kteří pro tuto diagnózu navštívili poprvé psychiatrickou ambulanci, tvořili 28 % z celkového počtu pacientů s demencí u Alzheimerovy choroby (prvozáchyt demence). Pro ostatní demence (F01–F03) bylo ambulantně léčeno 21 279 pacientů, ženy tvořily zhruba 2/3 těchto pacientů. Vzhledem ke krátké době vedení ambulantních statistik diagnózy „demence“ (od roku 2011) nelze jednoznačně odhadovat validní trendy ve vývoji^{(5, 6)}. Nepřesné odhady o vývojových trendech v psychiatrické ambulantní péči lze získat z ambulantních statistik sledujících výskyt diagnóz ze spektra „organické duševní poruchy“ (F00–F09), o nichž bude pojednáno dále.

VÝVOJOVÉ TRENDY V ČESKÉ PSYCHIATRII S OHLEDEM NA GERONTOPSYCHIATRICKOU PÉČI

Česká republika neměla až donedávna ve srovnání s vyspělými evropskými zeměmi vypracovánu dlouhodobou koncepci péče o duševně nemocné. Českou psychiatrii charakterizuje poměrně rigidní systém tradiční institucionální péče, s minimální dostupností imunitní psychiatrické péče. Česká psychiatrie pak celkově trpí dlouhodobou podfinancovaností a mnohaletou absencí zásadních systémových změn. V rámci výdajů na psychiatrickou péči je v ČR určeno jen 3,7–4 % výdajů na zdravotnictví, pozice ČR je tak jedna z nejhorších v rámci vyspělé Evropy, a to i ve srovnání s balkánskými státy (průměrné výdaje na psychiatrickou péči v Evropě tvoří 8 % výdajů na zdravotnictví, Velká Británie vynakládá např. 16 % těchto výdajů na psychiatrickou péči). V letech 2012–2013 iniciovalo Ministerstvo zdravotnictví ČR vznik Strategie reformy psychiatrické péče, která má využít finančních zdrojů především ze strukturálních fondů Evropské unie (zhruba 6 miliard Kč)^{(7, 8)}. Cílem je decentralizace celého systému s posunem ke komunitní psychiatrické péči, posílení primární psychiatrické péče, transformace současných psychiatrických léčeben (od roku 2012 přejmenovány na psychiatrické nemocnice), zlepšení celkové kvality a efektivity (včetně nákladové efektivity) systému poskytování psychiatrické péče a investici do lidských zdrojů (podpora dalšího vzdělávání pracovníků v psychiatrii). Tento program reformy české psychiatrické péče má být implementován v letech 2014–2020^{(7, 8)}.

Česká psychiatrie – aktuální stav. Podle vstupní zprávy Strategie reformy psychiatrické péče bylo v roce 2011 80 % veškerého personálního a lůžkového fondu (9254 lůžek) soustředěno do psychiatrických léčeben. Asi z jedné třetiny je tohoto lůžkového fondu využito pro poskytování akutní psychiatrické péče, ze dvou třetin pak pro lůžkovou péči následnou a dlouhodobou. Zbývajících 20 % lůžkového fondu je soustředěno do psychiatrických oddělení nemocnic (1328 lůžek v roce 2011)⁽⁸⁾. Podle vstupní zprávy bylo v roce 2011 k dispozici jen asi 20 zdravotnických denních stacionářů poskytujících psychiatrickou péči a asi jen 10 mobilních týmů (registrovaných jako sociální služby), které pracují v terénu⁽⁸⁾. Podle statistik ÚZIS jsou patrny zajímavé vývojové trendy ve vývoji české psychiatrické péče, které jsou dále rozvedeny.

Celkový počet lůžek psychiatrických zařízení. Ve sledovaném období 2001–2012 dochází k postupnému a trvalému snižovaní lůžkového fondu lůžkových psychiatrických zařízení (psychiatrické léčebny i psychiatrická oddělení nemocnic). V roce 2001 bylo v ČR k dispozici 11 693 psychiatrických lůžek, v roce 2012 bylo v ČR k dispozici již jen 10 357 lůžek⁽⁶⁾ (graf 3).

Celkový počet psychiatrických ambulancí ČR. Ve sledovaném období 2001–2012 dochází k postupnému a trvalému navyšování počtu ambulantních psychiatrických zařízení (psychiatrických ambulancí). V roce 2001 bylo v ČR k dispozici 762 psychiatrických ambulantních zařízení, v roce 2011 bylo v ČR již 1015 psychiatrických ambulantních zařízení⁽⁶⁾. S ohledem na klesající lůžkový fond českých psychiatrických lůžkových zařízení a zároveň rostoucí počet ambulantních psychiatrických zařízení je možno dovodit, že v ČR je patrný velmi pozvolný přesun k ambulantní psychiatrické péči (komunitní péče) (graf 4).

Celkový počet prvních vyšetření v ambulantní sféře u pacientů s diagnózou organická duševní porucha. Ve sledovaném období 2001–2012 dochází k postupnému a trvalému navyšování počtu pacientů, kteří poprvé v životě vyhledali psychiatra pro organickou duševní poruchu (F00–F09). V roce 2001 to bylo 35 372 pacientů, v roce 2012 již 65 238 pacientů⁽⁶⁾ (graf 5).

Průměrný věk pacientů propuštěných nebo zemřelých v psychiatrickém lůžkovém zařízení pro organickou duševní poruchu. Ve sledovaném období 2001–2012 dochází k zvyšování průměrného věku pacientů s organickou duševní poruchou, kteří byli pro toto spektrum diagnóz propuštěni nebo zemřeli v lůžkovém psychiatrickém zařízení. Zatímco v roce 2001 byl tento věk v průměru 68,3 let, v roce 2012 došlo k jeho prodloužení na 70,7 let⁽⁶⁾(graf 6).

Personál v ambulantní psychiatrické péči. Mezi lety 2000–2012 se mění zastoupení středního zdravotnického personálu ku počtu lékařů. Přesné srovnání je problematické z důvodu jiného definitorického vymezení středního zdravotnického personálu dle zákona 96/2004 Sb., o nelékařských povoláních. Ve statistikách ÚZIS se tak před rokem 2004 vykazuje střední zdravotnický personál (SZP), po tomto roce pak jako nelékaři s odbornou způsobilostí, tedy jako zdravotnický personál pracující bez dozoru (ZPBD)⁽⁶⁾. Vývoj poměru přepočteného počtu lékařů ku SZP (ZPBD) v ambulantní psychiatrické sféře ukazuje graf 7.

Personál v lůžkové psychiatrické péči. Rovněž v rámci lůžkové psychiatrické péče dochází mezi lety 2000–2012 ke změnám v zastoupení středního zdravotnického personálu ku počtu lékařů. Vývoj poměru přepočteného počtu lékařů ku SZP (ZPBD) v lůžkové psychiatrické sféře ukazuje graf 8.

SPOTŘEBA LÉKŮ PRO LÉČBU DEMENCE V ČESKÉ REPUBLICE

Moderní farmakologickou léčbu demence tvoří dvě stěžejní skupiny léčiv: inhibitory cholinesteráz (nejpředepisovanější je donepezil, následovaný rivastigminem a nejméně předepisovaným galantaminem v rámci této skupiny) a memantin. V České republice dochází mezi lety 2008–2013 k neustálému zvyšování celkové spotřeby léků pro léčbu demence, včetně jejich celkových finančních nákladů. Následující grafy jsou uvedeny pro nejčastěji předepisovaný donepezil a memantin (grafy 9–12).

Celková spotřeba donepezilu. Ve sledovaném období 2008–2013 dochází k neustálému zvyšování celkové spotřeby donepezilu (léčivo proti demenci ze skupiny inhibitorů acetylcholinesteráz). V roce 2008 bylo v ČR předepsáno 22 122 balení donepezilu, v roce 2013 již 163 659 balení donepezilu⁽⁹⁾ (graf 9).

Celkové náklady na léčbu donepezilem. S ohledem na narůstající počet spotřeby donepezilu rostou i finanční náklady na toto léčivo. V roce 2008 činily celkové náklady za donepezil 42,7 milionu Kč, v roce 2013 již 137,2 milionu Kč⁽⁹⁾ (graf 10).

Celková spotřeba memantinu. Ve sledovaném období 2008–2013 dochází k neustálému zvyšování celkové spotřeby memantinu (léčivo proti demenci ze skupiny antagonistů NMDA receptorů). V roce 2008 bylo v ČR předepsáno 14 190 balení memantinu, v roce 2013 již 73 641 balení memantinu⁽⁹⁾ (graf 11).

Celkové náklady na léčbu memantinem. S ohledem na narůstající počet spotřeby memantinu rostou i finanční náklady za toto léčivo. V roce 2008 činily celkové náklady na memantin 39,9 milionu Kč, v roce 2013 již 137,4 milionu Kč⁽⁹⁾ (graf 12).

SROVNÁNÍ SE ZAHRANIČÍM

Srovnávání tuzemských dat se zahraničím není jednoduché (a někdy ve všech parametrech nemožné) z důvodu rozdílného vymezení základních pojmů a metodiky jednotlivých studií.

Demence v Evropě – prevalenční odhady

Demence patří mezi významnou skupinu novodobých onemocnění s pandemickým výskytem. Incidence i prevalence demence v populaci roste spolu s věkem obyvatel. Podle Ferriho a kol.⁽¹⁰⁾ je odhad prevalence demence ve věkové skupině skupině 60–64 let 0,9 %, ve věkové skupině 65–69 let 1,3 % (země východní Evropy) až 1,5 % (země západní Evropy), ve věkové skupině 70–74 let 3,2 % (země východní Evropy) až 3,6 % (země západní Evropy), ve věkové skupině 75–79 let 5,8 % (země východní Evropy) až 6 % (země západní Evropy), ve věkové skupině 80–84 let 11,8 % (země východní Evropy) až 12,2 % (země západní Evropy) a ve věkové skupině 85 let a více již 24,7 % (země východní Evropy) až 24,8 % (země západní Evropy), Podle studie EuroDem ^{(11, 12)} jsou odhady prevalence demence ještě výraznější: ve věku 65–69 let je odhadována prevalence demence 2,17 % u mužů a 1,1 % u žen, ve věku 70–74 let je odhadovaná prevalence demence u mužů 4,61 % a u žen 3,86 %, ve věku 75–79 let pak u mužů 5,04 % a u žen 6,67 % (mění se poměr prevalence demence ve prospěch žen), ve věku 80–84 let u mužů 12,12 % a u žen 13,5 %, ve věku 85–89 let u mužů 18,45 % a u žen 22,76 %, ve věku 90–94 let u mužů 32,1 % a u žen 32,25 % a ve skupině 95–99 let u mužů 31,58 % a u žen 36,0 %. Podle novějších výsledků z projektu EuroCoDe⁽¹²⁾ jsou počty osob s demencí dokonce ještě vyšší, než se podle starších prevalenčních odhadů očekávalo – a to zejména ve vyšších věkových kohortách: ve věku 75–79 let je podle této studie odhadovaná prevalence demence u mužů 7,0 % a u žen 7,6 %, ve věku 80–84 let je odhad u mužů 14,5 % a u žen 16,4 %, ve věku 85–89 let u mužů 20,9 % a u žen 28,5 %, ve věku 90–94 let u mužů 29,2 % a u žen 44,4 % a ve věku nad 95 let u mužů dokonce 32,4 % a u žen 48,8 % (téměř polovina)⁽¹²⁾.

Spotřeba léků pro léčbu demence

Podle projektu EuroCoDe (European Collaboration on Dementia) existují mezi jednotlivými zeměmi v Evropě nerovnosti v přístupu k moderní farmakologické léčbě klientů s demencí při Alzheimerově chorobě⁽¹¹⁾. Tyto rozdíly jsou dány rozdílnou ochotou proplácet léky proti demenci zdravotními pojišťovnami jednotlivých zemí, rozdílnou úrovní preskripčních omezení (předpis léčiv proti demenci specialisty nebo podle rozdílného indikačního skóre v Mini-Mental State Examination). Například ve Finsku, Dánsku a Norsku není preskripce kognitiv omezena specialistou, ve Velké Británii proplácí systém zdravotního pojištění inhibitory cholinesteráz v pásmu MMSE 12–30 (!), v Lucembursku a ve Francii je memantin proplácen i u pacientů s demencí se skóre v MMSE 0–15 bodů⁽¹¹⁾. Podle závěrů EuroCoDe je mezi evropskými zeměmi rovněž rozdílné procento pacientů s demencí, kteří jsou adekvátně léčeni kognitivy (v ČR je to 9 % pacientů, v Bulharsku 6 % pacientů s demencí, v Maďarsku 3 %, a naopak ve Švédsku 47 % pacientů s demencí, ve Francii 50 %, v Německu 26 % pacientů s demencí)⁽¹¹⁾. Česká republika tedy v tomto mezinárodním srovnání dopadá poměrně špatně. Pokud jde o vývojové trendy ve spotřebě kognitiv, tato spotřeba roste mezi lety nejen v ČR, ale i v Evropě. K dispozici jsou data například z Velké Británie (2012): v prvním kvartálu 2010 bylo ve Velké Británii vydáno 10,1 milionu denních dávek kognitiv (inhibitorů cholinesteráz spolu s memantinem), ve stejném období roku 2011 již 10,9 milionu denních dávek kognitiv a ve stejném období roku 2012 12,6 milionu denních dávek kognitiv. Další projekce tohoto vývojového trendu je podle studie NICE strmě stoupající⁽¹³⁾.

Chápání gerontopsychiatrické péče v kontextu dlouhodobé péče

Gerontopsychiatrická péče se v Čechách vyvíjí teprve od 60. let minulého století, kdy došlo k vyprofilování samostatných gerontopsychiatrických oddělení z původních oddělení všeobecné psychiatrie. Tento trend kopíroval zejména německou gerontopsychiatrickou školu a souvisel s osobním nadšením tehdejších psychiatrů pro zajištění specializovanější psychiatrické péče o seniory (Baštecký, Quimpel, Vojtěchovský a další)⁽¹⁴⁾.

Dalším rozdílným (nejen politickým) vývojem však docházelo k stále citelnějšímu rozevírání nůžek mezi českou gerontopsychiatrií a gerontopsychiatrií poskytovanou v zemích tehdejšího západního světa. V Čechách došlo k zakonzervování tradičního institucionálního systému, zatímco jinde ve vyspělém světě docházelo k otevření gerontopsychiatrické péče směrem k ambulantním a komunitním službám (Itálie je příkladem extrémně pokročilé deinstitucionalizace psychiatrické péče s dominantní preferencí komunitní psychiatrické péče).

Tyto vývojové trendy se odrazily v téměř propastném rozdílu ve spektru lůžkového gerontopsychiatrického fondu, skladbě personálu pracujícího v gerontopsychiatrii i přístupech ke klientům vyššího věku s duševními poruchami. V Čechách je tak žalostně nízký počet formálních i neformálních pracovníků dlouhodobé péče jako celku – podíl pracovníků dlouhodobé péče je v Čechách 0,3 % celkové pracovní síly, naproti tomu ve Švédsku je tento podíl 3,6 %, v Norku a Dánsku 2,9 %⁽¹⁵⁾. V ČR je počet pracovníků dlouhodobé péče v přepočtu na sto osob ve věku 80 let a více asi 7,3 (na Slovensku 4), v Norsku 29,0, ve Švédsku 33,2⁽¹⁵⁾.

Nízký počet pracovníků dlouhodobé péče u nás pak „nese svoje ovoce“: u seniorů s tzv. problémovým chováním dochází k nadměrné spotřebě sedujících psychofarmak – zejména antipsychotik (personál zpravidla „nemá čas“ na prevenci neklidu a nefarmakologické metody mírnění neklidu u seniorů), hojněji jsou užívány prostředky mechanického omezení (restrain devices), roste počet klientů, u kterých je močová inkontinence masově řešena zaváděním permanentních močových katétrů (kdo by měnil pleny? – „není čas a personál“). Následně roste počet nozokomiálních nákaz, post-antibiotických komplikací, k diskusi je rovněž otázka prevence dekubitů, dostatečné nutriční podpory apod. Manažeři se ale zaradují – vždyť nízkým počtem pracovníků klesají mzdové prostředky, které jsou nejvýznamnějším zdrojem výdajů na zdravotnictví.

DISKUSE

Demografické stárnutí obyvatelstva je fakt, který významnou měrou predikuje budoucí potřebu a spotřebu zdravotní péče. Dochází k prodlužování střední délky života, avšak za cenu nárůstu počtu chronických onemocnění, multimorbidity, snížení kvality života pacientů s těmito onemocněními i snížení kvality života u jejich pečovatelů^{(16, 17)}. Prevalence skupiny organických duševních poruch v tomto ohledu nadále poroste. Roste spotřeba kognitiv, rostou náklady na léčbu demence. Otázkou je, jak je na tento fakt připraveno české zdravotnictví. Vždyť až do roku 2011 nebyla vůbec sledována ve statistikách ÚZIS ambulantní gerontopsychiatrická péče. Jako by se v Čechách opět na něco zapomnělo a tak trochu se zaspalo. Dochází k redukci kapacity psychiatrického lůžkového fondu a navýšení počtu psychiatrických ambulancí. Lůžková psychiatrická zařízení institucionálního typu jsou prý přežitkem psychiatrického středověku, který je třeba nahradit modelem komunitní péče. Ale kdo a jak bude o seniory s duševní poruchou pečovat? Vskutku bude stačit ke stabilizaci psychického stavu pacienta například u delirií nasedajících na demenci pouze ambulantní psychiatrie? Jak bude pečováno o umírající pacienty s demencí, kteří jsou upoutáni na lůžko, zcela odkázáni na celodenní zdravotnickou a ošetřovatelskou péči a nejsou mnohdy schopni ani jednoduchého kontaktu? Bude pro ně postačující kapacita lůžkových hospiců, která je nízká již pro pacienty s terminálním onkologickým onemocněním? Postarají se o seniory s terminální demencí domovy se zvláštním režimem? Bude zde kvalitně vyškolený personál včetně psychiatra, aby mohl pružně reagovat na změnu zdravotního stavu pacientů s pokročilou demencí? Jaká bude péče na gerontopsychiatrických odděleních psychiatrických nemocnic, když meziročně klesá podíl nelékařského zdravotnického personálu pracujícího bez dohledu? Přibude zde ještě více permanentních močových katétrů? Omezovacích prostředků? Míry léčby antipsychotiky? Nebo budou chybějící střední zdravotnický personál suplovat lékaři, kteří budou nově třeba po vizitě přebalovat pomočené pacienty? Nebo to budou dělat například uklízečky?

Ano, lze souhlasit, že nejlepší péče je péče domácí, poskytovaná v komunitním prostředí a podporovaná hojnou sítí ambulantních lékařů (praktických lékařů i ambulantních specialistů). Avšak jak je to s komunitní psychiatrií? Čekací doby na psychiatrické ambulantní vyšetření rostou, psychiatrické ambulance nápor nových pacientů nestíhají. Dostupnost psychiatrické ambulantní péče je ohrožena zejména v malých městech a vesnicích. Těžko si lze představit, jak cestuje senior s narušenou mobilitou třeba i několik desítek kilometrů za nejbližším ambulantním psychiatrem, aby se dozvěděl, že je na první ambulantní psychiatrické vyšetření pozván až za dva měsíce. Reforma české psychiatrické péče počítá, že náklady na decentralizaci systému psychiatrické péče porostou^{(7, 8)}. Decentralizace psychiatrie z murální do extramurální podoby však má svůj význam. Diverzifikace psychiatrických služeb je navýsost žádoucí – pro seniory v komunitním prostředí stále chybí hojněji zastoupená centra duševního zdraví, denní stacionáře, kluby seniorů. Podle Knappa je sice komunitní psychiatrická péče celkově dražší, nicméně ve svých výsledcích efektivnější, a hlavně kvalitnější⁽¹⁸⁾. Podobná zjištění nacházíme i u německy píšících autorů⁽¹⁹⁾. Jako vklad k reformnímu úsilí dostane Česká republika 6 miliard Kč⁽⁸⁾. Tato částka, jakkoli se zdá být na první pohled vysoká, tvoří podle propočtu jen 2 % ročních výdajů na české zdravotnictví (ty jsou necelých 300 miliard Kč ročně) a má navýšit již současná, žalostně nízká téměř 4 % výdajů⁽⁸⁾, která české zdravotnictví psychiatrii věnuje. Těžko se lze domnívat, že tato částka bude dostatečná k polidštění a humanizaci české psychiatrie. Nejspíše se jedná o symbolický prvek k iniciaci celospolečenských změn v péči o duševně nemocné.

Další významnou otázkou k diskusi je finanční nákladnost léčby kognitivy. V současné době jsou tato léčiva hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pokud se jedná o Alzheimerovu demenci lehkou nebo středně těžkou (donepezil, galantamin, rivastigmin), další indikací je pak demence při Parkinsonově chorobě (rivastigmin) a Alzheimerova demence středně těžká a těžká (memantin). Názory z odborné veřejnosti jsou, že by měl být okruh pro úhradu kognitiv rozšířen i na jiné typy demence (smíšená demence, vaskulární demence), případně počínající poruchy paměti (mírná kognitivní porucha) nebo i pokročilé demence, kde kognitiva mohou upravovat poruchy chování pacientů s těžkou progredující demencí^{(20, 21)}. Toto indikační rozšíření by však vedlo k dalšímu růstu nákladů na předepisovaná léčiva. Na druhou stranu však je třeba říci, že včasná léčba kognitivy v této rozšířené indikaci pro podání kognitiv vede k přínosu pro pacienta, jeho příbuzné a kvalitu života pacienta i pečujících. U velmi těžkých stadií demence pak použití kognitiv vede k oddálení nutnosti opakovaných hospitalizací a tím i sekundárnímu nárůstu nákladů na ústavní péči zdravotní, případně sociální^{(17, 21)}. Jedná se o jedno z významných etických a medicínských dilemat současné gerontopsychiatrie a managementu gerontopsychiatrické péče.

Jaká tedy bude kvalita psychiatrické péče poskytované stárnoucím seniorům a jaká bude kvalita života těchto seniorů trpících duševními poruchami po reformě psychiatrické péče v Čechách? Nezbývá než doufat, že lepší. Snad.

ZÁVĚR

Vývojové trendy české gerontopsychiatrické péče poukazují na význam tohoto segmentu psychiatrické péče. Absolutně roste počet pacientů s organickou duševní poruchou, roste počet balení nejvýznamnějších léčiv proti demenci, rostou náklady na tuto farmakoterapii.

Na druhou stranu klesá poměr středního zdravotnického personálu k počtu lékařů. Relativně je tedy méně prostředků k uspokojení stále rostoucí poptávky po gerontopsychiatrických službách. Reforma české psychiatrické péče by měla brát tyto údaje v potaz a měla by zodpovědět otázku, jak zajistit kvalitní a dostupnou psychiatrickou péči o stárnoucí obyvatelstvo České republiky.

MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF UP Olomouc

Psychiatrická nemocnice Kroměříž

MUDr. Mgr. Jan Lužný

e-mail: luznyj@plkm.cz

Pracuje jako vedoucí lékař ženského gerontopsychiatrického oddělení Psychiatrické nemocnice v Kroměříži a jako odborný asistent na Lékařské fakultě Ostravské univerzity v Ostravě. Po promoci na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně (2005) pracoval krátce jako internista v Nemocnici Přerov, poté se plně začal věnovat psychiatrii. Složil atestaci vyššího stupně z psychiatrie (2010) a nástavbovou atestaci z gerontopsychiatrie (2011). Předmětem jeho výzkumného zájmu je kvalita života u seniorů s duševní poruchou (Ph.D., 2010), paliativní péče, management zdravotnictví (Mgr., 2009).