Polohování – nedílná součást terapie a každodenní péče o pacienta

Souhrn

Problematika péče o imobilního pacienta nesouvisí pouze s bezprostředním zajištěním základních životních funkcí. Představuje komplexní přístup se snahou co nejdříve umožnit pacientovi plnohodnotný návrat ke každodenním aktivitám. K minimalizaci následků imobilizace, která má negativní vliv na řadu tělesných systémů, se mimo jiné využívá polohování, které má bezprostřední vliv na respirační funkci a svalový tonus. Při polohování pacienta je nezbytné respektovat funkční postavení končetin a využívat stabilní i labilní polohy včetně polohy vertikální. Cílem příspěvku je nabídnout možnosti polohování s ohledem na zmíněné souvislosti.

Klíčová slova:
polohování – dekubitus – pacient – pneumonie

Akutní a intenzivní péče je velmi nákladná, nejčastějším ošetřovatelským problémem je prevence dekubitů, sekundárních změn na pohybovém aparátu, pneumonie nebo trombózy. Nedílnou součástí ošetřovatelské intervence je individuální péče o pacienta, především u pacienta s omezením či ztrátou hybnosti nebo poruchou citlivosti. Polohování pacienta je základním terapeutickým prostředkem, který umožňuje multisenzorickou stimulaci.

Principy polohování

Nelze jednoznačně nabídnout univerzální návod na správné polohování pacienta, protože každý má jiný zdravotní stav a je v riziku odlišných komplikací. Je třeba si určit smysl polohování a vycházet z fyziologie pohybu a respirační mechaniky. Neměli bychom také zapomínat, že imobilní pacient je odkázán plně na naši péči, nemůže samovolně změnit svou polohu. Zdravý člověk mění svou pozici ve spánku přibližně každých 10 minut, čímž předchází ischemickému poškození měkkých tkání⁽⁸⁾. Doporučený interval změny pozice při pasivním polohování je po 2 hodinách během dne a každé 3 hodiny (maximálně však 4 hodiny) v noci. Je prokázáno, že konstantní tlak způsobuje mnohem více mikroskopických patologických změn ve tkáních než tlak intermitentní (princip antidekubitních matrací), dlouhotrvající tlak má vliv na zvýšení svalové ztuhlosti a přispívá ke tkáňové nekróze^{(4, 6, 7)}. Na modelu umělé svalové tkáně in vitro bylo prokázáno, že trvalá deformace způsobuje během 1–2 hodin buněčnou smrt, proto tento čas označujeme jako kritický interval^{(2, 6)}.

Například u pacientů v akutním stadiu po cévní mozkové příhodě by se podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO, 1999) měla poloha měnit každých 40 minut. Studie zabývající se změnou pozice pacienta každé 2 hodiny prokázaly, že se dá předejít vzniku dekubitu I. a II. stupně a výrazně snížit riziko jejich vzniku⁽¹¹⁾.

Dalším problémem nejen při polohování je manipulace s pacientem, přičemž bychom se měli vyvarovat střižných a smykových sil. Nadměrné tření mezi povrchem kůže pacienta a podložkou vede k „nůžkovitému“ efektu (nazývanému také střižný efekt), kdy dojde k zaškrcení cév perfundujících podkoží a svaly⁽⁸⁾. Střižné síly se soustředí v hlubších tkáních, kde dojde k natažení nebo deformaci cév, což zvyšuje riziko trombózy a následné nekrózy vyskytující se v dekubitech⁽¹⁰⁾.

Změna polohy je multisenzorickým stimulem, který vede k omezení senzomotorického deficitu (propriocepce, vestibulární a případně optická aference), ovlivňuje dechovou mechaniku a funkci posturálních svalů. Neadekvátní péče o imobilního pacienta vede k rozvoji sekundárních změn pohybového aparátu, které podstatně ovlivní následnou rehabilitační péči a důsledky těchto změn zatěžují pacienta často více než základní onemocnění⁽⁵⁾. Cílem polohování je zlepšit prokrvení jednotlivých částí těla, které vede ke snížení rizika vzniku embolie, pneumonie, edému, trombózy či dekubitů. Dále umožňuje regulaci svalového tonu, prevenci kontraktur, deformit kloubů, zabraňuje poškození periferních nervových struktur (útlak nervu váhou segmentů vlastního těla). Vyloučením nocicepce a zajištěním komfortu můžeme pozitivně ovlivnit psychiku pacienta a urychlit restituci jeho motorických funkcí.

K obecným zásadám polohování patří zajištění péče po celých 24 hodin v pravidelných intervalech, bezpečí pacienta (využití postranic, vhodných polohovacích pomůcek), pozice všech segmentů musí být pohodlná, nebolestivá a měla by umožnit eventuální reziduální pohyb pacienta. Nesmíme zapomenout, že pozice hlavy, trupu a pánve výrazně ovlivňuje respiraci, dolní končetiny slouží k lokomoci (chůzi), funkcí horních končetin je manipulace a sebeobsluha (úchopové funkce). Pravidelně kontrolujeme změny na kůži a ohrožených místech pro vznik dekubitů (okciput, spina scapulae, velké trochantery, sakrum, přední spiny, kotníky, lokty, paty).

Základní polohovací pozice jsou na zádech, na břiše, pozice na boku a polosed (viz další text a obrazová dokumentace).

Poloha na zádech (supinační)

Tato poloha je pacienty nejlépe tolerována, ale je nevhodná pro inspirační postavení hrudníku s inhibicí břišních svalů a bránice. Uvedená pozice je z hlediska respirace spojena s vyšším rizikem vzniku pneumonie a dále je potenciálně riziková ke vzniku dekubitů v oblasti sakra a pat. Velmi důležité je napřímení trupu (páteře) a poloha hlavy, která by měla být napřímená nebo v mírné flexi. Při podložení hlavy preferujeme malý polštář omezující reklinační postavení. Polštář by neměl sahat až po ramena, abychom nepodporovali aktivaci horních partií trapézového svalu (elevační postavení ramen a uzavření horní hrudní apertury). Postavení krční páteře v extenzi vede k převaze erektorů páteře a recipročnímu útlumu funkce břišních svalů a bránice. Při polohování horních končetin střídáme pozice jednotlivých kloubů, a to abdukci se zevní nebo vnitřní rotací v ramenních kloubech, semiflekční nebo extenční postavení v loketních kloubech (nikdy ne hyper-extenze u hypermobilních nebo plegických pacientů), předloktí v supinaci nebo pronaci a ruku modifikujeme do velkého válcového úchopu nebo středního postavení. Dolní končetiny mohou být podloženy klínem, válcem apod. do flexe, zevní rotace a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenních kloubech. Končetiny můžeme nechat i bez podložení pod kolenními klouby v extenčním postavení. Velkou pozornost musíme věnovat postavení v hlezenních kloubech, aby nedocházelo ke zkracování m. triceps surrae a inhibici m. tibialis anterior – plantární flexe v hleznu, současně potřebujeme odlehčit paty. Ideálním řešením je zabezpečení nulového postavení v hlezenném kloubu (stoj) podepřením pod bazemi metatarzů. Podložíme-li akra pod kotníky, zabezpečíme současně odlehčení pat (obr. 1–5).

Poloha na břiše (pronační)

V klinické praxi využívaná především u pacienta s respiračním problémem, pokud to jeho zdravotní stav dovolí (nevhodné pro pacienta se sternotomií, po zlomeninách žeber apod.). Je možné polohovat i pacienty s tracheotomií na speciálně upraveném lůžku s otvorem pro hlavu. Do této pozice polohujeme pacienta alespoň jedenkrát za den. Horní končetiny jsou podél těla nebo nahoře vedle hlavy s oporou o lokty a předloktí. Není-li na lůžku otvor pro hlavu, můžeme zvolit i asymetrické postavení hlavy – střídavě otočení vlevo a vpravo (podle tolerance pacienta). Pak bychom na stranu rotace hlavy vysunuli stejnostrannou horní končetinu se zevní rotací, abdukcí v ramenním kloubu a oporou o loket a předloktí. Druhou horní končetinu ponecháme podél těla. Dolní končetiny necháme v extenzi v kyčelních i kolenních kloubech a neutrálním postavení vzhledem k rotacím. Nohy by v ideálním případě měly zůstat volně přes okraj matrace, případně je můžeme podložit tak, aby prstce byly volné.

Poloha na boku

Má vliv na prevenci dekubitů v oblasti sakra, spasticity a svalově vazivového zkrácení. Je to labilní poloha, která je zdrojem proprioceptivní aferentace, důležitá pro změnu aktivity posturálních svalů a bránice. Usnadňuje bronchopulmonální drenáž, proto je vhodné odsávání před změnou a po změně polohy, a je prevencí vzniku atelektáz.

Trup je kolmo k podložce, měl by být napřímen a hlava podložena v prodloužení osy (dbáme na flekční postavení, bráníme reklinaci). Spodní horní končetina je flektována v ramenním kloubu do 90°, loket v semiflexi, předloktí supinované s rukou v neutrálním postavení nebo úchopu. Svrchní horní končetina může ležet na boku nebo být podložena do flexe v ramenním kloubu, semiflexe v loketním kloubu, pronačním postavení předloktí, ruka neutrálně nebo v úchopu. Spodní dolní končetina je v semiflexi v kyčelním i kolenním kloubu. Svrchní dolní končetinu podložíme do 90° flexe se zevní rotací v kyčli, 90° flexe kolene a noha v neutrálním postavení.

Poloha semisupinační

(střední poloha mezi polohou na boku a na zádech)

Tato pozice je nevýhodná pro výdech, hrudník je v inspiračním postavení. Trup svírá s podložkou 45°, je napřímen a podložen klínem po celé své délce až do oblasti pánve. Je-li v sakrální oblasti zarudnutí nebo dekubitus, můžeme ji nechat volně. Kromě napřímení celé páteře včetně pozice hlavy dbáme na uložení spodního ramene na plochu lopatky tak, aby nedocházelo k jeho stlačení. Horní končetiny jsou uloženy jako u předchozí pozice a u dolních končetin se zaměříme na jejich diferenciaci – tedy simulaci kroku. Spodní končetina je v extenzi nebo mírné flexi v kyčelním kloubu, extenzi kolenního kloubu, neutrálním postavení nohy. Svrchní dolní končetina je v nákroku – zevní rotace, flexe a abdukce v kyčelním kloubu, kolenní kloub flektován do 60°, noha v neutrálním postavení. U polohování kolene nesmíme zapomenout na výšku podložení, koleno by nemělo být níže než kyčel, aby nedocházelo k mikrotraumatizaci vazivových tkání kyčelního kloubu váhou končetiny (obr. 6–7).

Poloha semipronační

(střední poloha mezi polohou na boku a na břiše)

Trup svírá s podložkou 30–45°, trup a hrudník jsou podloženy polštářem. Spodní horní končetina je za tělem, rameno ve vnitřní rotaci a extenzi, loket v extenzi, ruka v neutrálním postavení. Svrchní horní končetina objímá polštář pod trupem, rameno v abdukci a flexi, loket v semiflexi, předloktí v pronaci, ruka v úchopu. Dolní končetiny jsou diferencovány jako u předchozí pozice, můžeme zaměnit pozici spodní a svrchní dolní končetiny.

Polosed (pasivní sed)

Trup je flektován 30–45°, flexe v kyčelních kloubech, dolní končetiny by měly být zajištěny proti skluzu trupu dolů. Opět dbáme na napřímení trupu a hlavy, horní končetiny v mírné semiflexi, zevní rotaci a abdukci v ramenních kloubech, flexe v loketních kloubech, předloktí v supinaci nebo pronaci, ruka v neutrálním postavení.

Individuální přístup

Polohování do zvýšených pozic, především výška hlavové opěrky, je velmi diskutované téma. Pro prevenci dekubitů se doporučuje pozice na zádech s náklonem do 30° a oproti tomu pro zlepšení ventilačních parametrů se doporučuje pozice vyšší než 30°^. Zvýšená pozice hlavy způsobuje nárůst tlaku, tření a střižné síly, což zvyšuje riziko vzniku dekubitu v sakrální oblasti, oblasti sedacích kosti a velkých trochanterů. Pomocí monitorování tlaku těla na podložku (full-body pressure mapping) bylo prokázáno vyšší zatížení v pánevní oblasti, které je dále na rozhraní gluteální, sakrální a kokcigeální oblasti v závislosti na zvyšování elevace hlavy nad 30°⁽⁹⁾.

Studie prokazují, že pozice se zvednutím hlavové opěrky do 30° snižuje riziko vzniku dekubitů, zlepšuje hemodynamickou stabilitu, zajišťuje stabilitu pánve a krční páteře. Pozice s opěrkou vyšší než 30° (nejčastěji 45°) snižuje riziko aspirace a pneumonie, zlepšuje oxygenaci a ventilaci, facilituje ventilační weaning, ale smykové síly zvyšují riziko vzniku dekubitu v sakrální oblasti, žilní městnání v dolních končetinách, a to zejména v pozici s flektovanými koleny. Rozporuplná doporučení pro prevenci dekubitů a pneumonie u imobilních pacientů znesnadňují praxi, neboť tyto dvě nejčastější komplikace spolu koexistují. Proto každý pacient vyžaduje individuální přístup a nedá se jednoznačně říci, která pozice je výhodnější⁽³⁾.

Možností polohování pacienta je řada. V klinické praxi se také využívá antalgické polohování, kdy si pacient v akutním stavu vyhledá a zaujme pozici sám. Tato pozice často není fyziologická a pacient by v ní měl být pouze nezbytně nutnou dobu. Korekční polohování je fixní pozice kloubu nebo páteře pomocí pomůcek tak, aby se pozice co nejvíce přibližovala fyziologii. Používá se při omezení rozsahu pohybu v kloubu, zkrácení svalů nebo u deformit. Jako prevence otoku a žilních komplikací se využívají elevační pozice, a to tak, že ruka/noha je výše než loket/koleno a ten výše než rameno/kyčel. U těchto klíčových kloubů je důležité zajištění abdukce a zevní rotace pro usnadnění lymfatické drenáže. Využívá se bandážování končetin, které omezuje dilataci žil a zrychluje cirkulaci.

Důležité je připomenout, že polohování pacienta se nesoustředí jen na odlehčení rizikových oblastí, ale taktéž klade důraz na postavení jednotlivých tělesných segmentů. Optimální nastavení vychází z neurofyziologických a biomechanických souvislostí, představuje adekvátní senzorickou stimulaci, brání vzniku deformit a kontraktur. Navíc optimální postavení pletenců a páteře pozitivně stimuluje respiraci.

Znalost těchto souvislostí umožní profesionálním pečujícím lépe zvolit pozici pacienta. Neméně důležitá je edukovanost nejen zdravotníků, ale i laické veřejnosti. Především předávání informací rodinným příslušníkům, kteří budou pokračovat v péči o pacienta doma.

Mgr. Jana Tomsová¹, Mgr. Anna Zelená²

¹Oddělení rehabilitace LF UP a FN Olomouc

²Ústav fyzioterapie FZV UP Olomouc

e-mail: jana.tomsova@fnol.cz