Prevence vzniku chronických ran u seniorů

Súhrn

Výskyt nehojících se ran, zejména dekubitů, je v současné ošetřovatelské praxi jedním z významných indikátorů kvality poskytované péče. Odborné společnosti zabývající se komplexní problematikou nehojících se ran kladou čím dál větší důraz na samotnou prevenci vzniku těchto ran. V článku jsou prezentovány výsledky průzkumu zabývajícího se preventivními opatřeními u seniorů prováděnými všeobecnými sestrami v klinické praxi.

Klíčová slova:
nehojící se rána – dekubitus – prevence

Vznik chronické rány, průběh její léčby a úplná rekonvalescence jsou pro pacienta velmi zatěžující a stresující záležitostí. Neméně významné jsou v tomto ohledu také značné finanční náklady spojené s léčbou rány. Proto prevence hraje v celé ošetřovatelské péči zásadní roli, a pokud je prováděna správně, zmenšuje riziko vzniku nejen nehojících se ran.

Prevence nehojících se ran

Mezi chronické neboli nehojící se rány zařazujeme dekubity, bércové ulcerace (venózní i arteriální), syndrom diabetické nohy, exulcerující malignity a operační rány nehojící se per primam³. Vznik nehojící se rány podmiňuje mnoho faktorů, z nichž u velké části se dá úplně zastavit nebo alespoň zmírnit jejich vliv. Výskyt nehojících se ran souvisí s celkovým stárnutím populace a její polymorbiditou⁴.

Prevence vzniku dekubitů má několik všeobecných základních zásad. Patří mezi ně především správné polohování pacienta, blokování zevních nepříznivých mechanických vlivů, správná a šetrná hygiena, normalizace celkového zdravotního stavu a rehabilitace⁶. Jedním z faktorů, jež se podílí na vzniku nehojící se rány ve velké míře a na něž rovněž ve velké míře zapomínáme, je výživový stav pacienta, respektive malnutrice. Dostatek živin je nezbytný nejen pro správné hojení již vzniklé rány, ale také pro správnou výživu orgánů včetně kůže a tím její posílení. Přesto je znám fakt, že vysoké procento hospitalizovaných seniorů již do zařízení přichází ve stavu podvýživy a u 70 % z nich se tento stav ještě zhorší¹.

Základními předpoklady pro předcházení vzniku chronických ran v ošetřovatelské péči jsou především znalosti všeobecných sester o rizikových faktorech vzniku těchto ran a jejich praktické dovednosti v preventivních intervencích. Hlavním výzkumným cílem bylo zmapovat znalosti všeobecných sester v prevenci vzniku nehojící se rány se zaměřením na dekubity.

Metodika

Základním nástrojem využitým k získání potřebných dat pro provedení kvantitativního průzkumu práce byl anonymní dotazník vytvořený na internetovém portálu www.survio.com. Distribuce probíhala šířením internetového odkazu metodou snowball, a to především pomocí sociální sítě Facebook a jeho stránek určených pro všeobecné sestry (facebook/ošetřovatelství, facebook/zdravotní sestry atp.) a e-mailové služby hotmail. Samotný sběr dat probíhal od listopadu 2012 do ledna 2013. Zkoumaný soubor obsahoval 111 respondentů, kteří mají ukončené vzdělání jako všeobecné sestry a v současné době pracují na jakémkoli oddělení nemocnic nebo v domovech pro seniory.

Empirická část

Prvním cílem práce bylo zjistit, zda sestry provádějí preventivní opatření proti vzniku dekubitů u starších pacientů. Zde jsme mimo jiné zjišťovali, zda existuje závislost mezi typem hodnotící škály, kterou respondenti využívají k hodnocení rizika vzniku dekubitů, a oddělením, na němž pracují. K jejímu vyhodnocení byla využita demografická otázka týkající se věku a druh škály, který respondenti používají. V této otázce 90,99 % respondentů uvádí, že k hodnocení rizika vzniku dekubitů využívají hodnotící škálu podle Nortonové. Zbylých 9,01 % odpovědí je rozděleno mezi škály Bradenové, Waterlow a Shannon. Je to však velmi zanedbatelné množství. Statistický výpočet následně ukázal, že stupnici Nortonové využívají respondenti nehledě na to, na kterém pracovišti působí.

Dále jsme testovali používání antidekubitních pomůcek pro zmírnění tlaku v závislosti na typu pracoviště respondenta (tab. 1). Ve velké míře se za tímto účelem stále využívají kolečka neboli podložky s otevřeným středem, které již nejsou odbornou veřejností doporučovány pro riziko sklouznutí nohy do kroužku a vzniku útlaku cévního zásobení tkáně. Z vyhodnocených dat vyplývá, že používání antidekubitních pomůcek pro zmírnění tlaku není závislé na oddělení, kde respondent pracuje, ani na jeho délce praxe.

U pacientů s chronickým onemocněním je vyšší riziko vzniku nehojící se rány než u zdravých lidí. K rizikovým faktorům patří: věk pacienta, jeho přidružená onemocnění, stav výživy, užívané léky, výskyt infekce a imobilita. V našem průzkumu žádný z dotazovaných respondentů nesleduje všechny tyto uvedené rizikové faktory, nýbrž pouze některé z nich (tab. 2). V tomto případě měli respondenti možnost více odpovědí. Zkoumaný soubor tedy v tomto případě obsahoval 488 odpovědí.

Malnutrice je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů pro vznik nehojící se rány. Ve stáří se malnutrice objevuje častěji a bývá také mnohem hůře rozpoznatelná. Představuje však velmi nepříznivý faktor ovlivňující jak prognózu dalších onemocnění, tak prognózu hojení ran. Malnutrice celkově zvyšuje mortalitu seniorů a také finanční náklady na jejich zdravotní péči⁵. Většina respondentů (86,5 %) považuje stav výživy pacienta za nejdůležitější vnitřní rizikový faktor, 81 % respondentů stav výživy pacienta na svém oddělení hodnotí. Nicméně vzhledem k tomu, že malnutrice je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů pro vznik nehojící se rány, měl by být tento faktor sledován všemi respondenty.

K hodnocení stavu výživy používá většina dotazovaných výpočet podle BMI (body mass index). Ostatní z respondentů uvedli, že používají některou z jiných metod (tab. 3).

Výsledky ukazují, že respondenti zůstávají věrni klasické metodě BMI používané především v minulosti a pouze v malé míře zkoušejí jiné, objektivnější techniky, jako je např. test MNA (Mini Nutritional Assessment) či jeho zkrácená verze MNA-SF. Z hlediska hodnocení nutričního stavu u seniorů je však tato metoda nepřesná s ohledem na riziko sarkopenické obezity.

Jestliže je pacient ohrožen vznikem nehojící se rány, je nezbytné poskytovat nutriční podporu. Z odpovědí respondentů vyplynulo, že 81,08 % respondentů zajišťuje nutriční podporu formou sippingu. Pouze jeden respondent uvedl, že poskytuje čistě proteinové nápoje jen jako doplněk zdravé výživy. Žádnou formu nutriční podpory neposkytuje 8,11 % dotazovaných. Z výsledků testování hypotéz vyplývá, že mezi pracovištěm respondenta a formou nutriční podpory, kterou poskytuje seniorům s rizikem vzniku nehojící se rány, není žádná statisticky významná závislost.

Významnou roli v předcházení vzniku dekubitu hraje dostatečná a správná péče o kůži a hygiena pacienta. V tomto případě jsme se zaměřili na zjištění, zda existuje závislost mezi frekvencí koupelí a typem pracoviště (tab. 4). Z výsledků výzkumu vyplývá, že mezi frekvencí koupelí seniorů a oddělením, na kterém respondenti pracují, existuje statisticky významná závislost. Každodenní koupel je prováděna především na odděleních intenzivní péče. Naopak v domovech pro seniory je nejčastěji prováděna celková koupel jednou nebo dvakrát týdně. Tato frekvence celkové koupele je pro péči o kůži seniorů nejvhodnější, předchází se nadměrnému vysušování a vyšší senzibilitě kůže a napomáhá chránit pH.

Po provedení hygieny vhodným přípravkem (tekutá sprchová mýdla a gely s kyselejším pH) je nutné ošetřit kůži adekvátním přípravkem obsahujícím kreatin a ureu. Všechny tyto přípravky pokožku hydratují a chrání před škodlivými vlivy². Ačkoli drtivá většina dotazovaných používá vhodné sprchové přípravky, pouze 49,55 % z nich volí vhodné prostředky pro následnou péči o kůži (bílá nebo žlutá vazelína a krém s obsahem urey), zatímco 50,45 % respondentů používá běžné tělové mléko, které je však nejméně vhodné pro ošetřování kůže u seniorů.

Závěr

Na základě analýzy výsledků provedeného průzkumu, který se týkal prevence vzniku nehojících se ran, zaměřeného na dekubity, lze konstatovat, že přetrvávají nedostatky ve znalostech a technikách respondentů. Většina dotazovaných pracuje pomocí zavedených a mnohdy již zastaralých nebo nedostačujících technik. Jedná se zejména o používání hodnotících škál, např. hodnocení rizika dekubitu, kde valná většina dotazovaných uvedla užívání stupnice podle Nortonové, nebo způsob hodnocení stavu výživy, ve kterém se celá polovina respondentů spoléhá pouze na výpočet BMI. Dalším nedostatkem zjištěným tímto průzkumem je skutečnost, že všeobecné sestry nehodnotí na odděleních všechna důležitá rizika pro vznik nehojící se rány. Z těchto důvodů by bylo vhodné rozšířit v rámci kontinuálního vzdělávání znalosti všeobecných sester týkající se použití vhodnějších škál, které jsou především u hodnocení stavu výživy objektivnější, či rozšířit jejich širší náhled na tuto problematiku.

Mgr. Simona Saibertová, Mgr. Šárka Tavodová

Katedra ošetřovatelství LF MU Brno

Mgr. Simona Saibertová

e-mail: saibert@med.muni.cz

Působí jako odborná asistentka na Katedře ošetřovatelství LF MU. Magisterský obor vystudovala se specializací ošetřovatelství v gerontologii. Geriatrickou problematikou se zabývá jak v praktické rovině při práci v geriatrických zařízeních, tak i při současném pedagogickém působení a vědecké a publikační činnosti. Je členkou realizačního týmu v projektu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou – objektivizující diagnostika v zařízeních sociální péče.