Anemie z nedostatku železa a geriatrická medicína

Súhrn

Anemie ve stáří je častá a bývá většinou i mírná, v převážné většině případů > 100 g/l. Je však spojena nejen s vyšší morbiditou, ale dokonce i mortalitou. Prevalence anemie se s věkem zvyšuje: po 85. roce věku je ve srovnání s 65–69letými jedinci dvoj- až trojnásobná. Pokud je stanovena mikrocytární anemie, vždy je třeba pečlivě hledat možný zdroj krvácení.

Mnozí autoři poukazují na složitost a propojenost dějů při vzniku mikrocytární anemie, na rizika a úskalí mikrocytární anemie a její vztah s anemií chronických chorob. Poukazují také na obecnou charakteristiku této anemie, její prevalenci, metabolismus železa ve vztahu k erytropoeze včetně klinického obrazu a laboratorní typizace, diagnostiky a léčby u seniorů.

Klíčová slova:
stáří – anemie – železo – transferin – feritin

Za anemii ve stáří lze podle definice WHO považovat stav s hladinou hemoglobinu pod 130 g/l u mužů a 120 g/l u žen. Tyto limity jsou však ve stáří, zejména pozdním, obtížně dosažitelné a akceptovatelné⁽⁴⁾. Ačkoli výskyt anemie stoupá s rostoucím věkem, nelze problém zjednodušovat a nelze ani předpokládat, že k ní vede samotné stáří⁽¹⁸⁾. Většinou jde o mírnou anemii s hemoglobinem nad 100 g/l. Hladiny hemoglobinu klesají u mužů průměrně o 0,6 g/l ročně v průběhu celé dospělosti, zatímco u žen dochází k jejich poklesu až po 50. roce⁽⁸⁾. Pokles hemoglobinu sám o sobě není přirozenou součástí stárnutí. Kauzální souvislosti jsou podobné jako ve středním nebo mladším věku s tím, že s nárůstem polymorbidity roste i výskyt anemického syndromu.

K otázce anemie v širším slova smyslu ve vyšším věku je třeba vždy přistupovat s určitým nadhledem⁽²³⁾. Na jedné straně bývá anemie často způsobena benigním onemocněním, avšak současně je projevem i jeho chronicity⁽⁷⁾. Může být ale i prvním příznakem závažné choroby, například karcinomu.

V České republice se vyskytuje také vzácná forma mikrocytární hypochromní anemie – talasemie – u heterozygotů. Nacházíme zde změny velikosti i tvaru erytrocytů bez poklesu hladin železa a feritinu.

Prevalence anemie

Anemie ve stáří představuje nezávislý rizikový faktor, který narůstá s věkem a přispívá k vyšší morbiditě a mortalitě seniorů i poklesu kvality jejich života⁽²¹⁾. Prevalence anemie v séniu⁽⁴⁾ vykazuje velké kolísání v pásmu 2,9–61 % u mužů a 3,3–41 % u žen. Nejvyšší prevalence je u hospitalizovaných seniorů a obyvatelů domovů pro seniory, kde se blíží 50 %. Prevalence anemie se zvyšuje s věkem: po 85. roce věku je ve srovnání s 65–69letými seniory dvoj- až trojnásobná. Podle NHANES III⁽¹⁰⁾ byl výskyt anemie u seniorů nad 65 let 10,2 % u žen a 11 % u mužů, studie prokázala také vzestup anemie s věkem. U osob ≥ 85 let je výskyt 26 % u mužů a 20 % u žen. Guralnik⁽¹⁰⁾ popisuje, že anemii ve stáří lze rozdělit do tří hlavních kategorií: anemie z deficitu železa, vitaminu B₁₂ a kyseliny listové; anemie způsobené zánětem (dříve označované jako „anemie chronických onemocnění – ACD“) a nevysvětlitelné anemie (vyšetřením nezjištěna příčina).

Železo ve stáří

Železo představuje jeden ze základních biogenních kovů. V lidském organismu se nachází přibližně v množství 35 mg/kgu žen a 45 mg/kg u mužů. Z toho je až 70 % součástí hemoglobinu, 20–30 % je v jeho zásobní formě – feritinu a zbývajících 10 % je součástí cytochromů, myoglobinu a dalších enzymů. V krevním oběhu je železo vázáno na polypeptid transferin⁽¹⁵⁾.

Hlavní příčinou mikrocytární hypochromní anemie je nedostatek železa, snížená hladina feritinu a zvýšená hladina transferinu⁽¹⁵⁾. Za normálních okolností zásoby železa v organismu a kostní dřeni stoupají, protože organismus neumí nadměrné železo eliminovat.

K deficitu železa – absolutnímu nebo relativnímu – dochází za fyziologických podmínek v období růstu a v těhotenství, kdy se zvyšují nároky na čerpání jeho zásob⁽¹⁶⁾. Ve vyšším věku jsou hlavním důvodem hyposideremie krevní ztráty, nejčastěji afekcemi gastrointestinálního traktu (GIT). Příčinou deficitu mohou být i opakované epistaxe, gynekologická nebo urologická krvácení. Ke ztrátám může docházet i z důvodu okultního krvácení, způsobeného vedlejšími účinky některých léků (antikoagulancia, antiagregancia, NSAID aj.), dále nerespektováním nevhodné lékové interakce nebo kombinací užitím nevhodného léku u jedince predisponovaného pro krvácení.

Platí, že deficit železa u osob nad 65 roků není nikdy normálním jevem (natož projevem stáří)! Jeho nedostatečný příjem v naší civilizaci prakticky nepřipadá v úvahu. Malabsorpce železa se může objevit po totální gastrektomii nebo u stavů spojených s těžkou generalizovanou malabsorpcí. Pokud není splněna tato podmínka, naznačuje deficit železa, že dochází k chronickým krevním ztrátám, nejčastěji z GIT^{(11, 19)}.Častými zdroji okultního nebo zjevného krvácení ve stáří bývají nádory, vředy, chronická atrofická gastritida (včetně polékových gastritid)⁽²⁰⁾, krvácející hemoroidy, angiodysplazie kolonu, postmenopauzální vaginální krvácení a rekurentní hemoptýza.

Ukazatelem deficitu železa v 65 letech a výše může být sérový feritin ≤ 18 μg/l nebo ≤ 45–50 μg/l⁽¹²⁾.

Anemie z nedostatku železa

Anemie z nedostatku železa je v typickém případě mikrocytární a hypochromní⁽¹⁴⁾. Celosvětově patří mezi nejčastěji se vyskytující anemie, přičemž důvodem jejího vzniku je buď snížený příjem železa, nebo chronické krvácení. Zlatým standardem při vyšetření periferní krve je vyšetření sérového železa, feritinu a transferinu. Pokles železa se popisuje až u 15 % seniorů, kde se následně rozvíjí anemie⁽⁴⁾. S jeho zásobami v organismu těsně koreluje pokles sérového feritinu⁽⁵⁾. Nízká hladina feritinu ukazuje na deficit železa v organismu, na druhé straně normální hladina nevylučuje jeho deficit, protože feritin s rostoucím věkem spíše stoupá. Tento fakt bývá dáván některými autory spíše do korelace se stoupajícími komorbiditami^{(7, 25)}. Feritin je také jedním z proteinů akutní fáze zánětu a může být falešně zvýšený u anemie v přítomnosti chronického zánětlivého procesu.

Krevní ztráty cestou GIT zůstávají nejpravděpodobnější příčinou deficitu železa ve stáří. Zvýšená incidence malignit v orální i aborální části GIT v seniu je indikací k vyšetření a případné terapeutické intervenci, včetně chirurgických zákroků⁽²²⁾.

Anemie chronických nemocí

Anemie chronických nemocí (anemia of chronic diseases – ACD) je typicky spojená s poruchou využití železa, kterého je většinou v zásobním poolu dostatek. Nelze ho však z těchto zásob čerpat a asi u čtvrtiny případů ACD může být přítomna i hyposideremie. Zánětlivé pochody vedou k tomu, že transferin je normální nebo nízký a feritin normální nebo zvýšený. Železo a jeho vazebná kapacita mohou být nízké (ve 20–40 % případů). U ACD je přítomna porucha utilizace železa, jehož není v organismus na rozdíl od mikrocytární hypochromní anemie nedostatek⁽¹⁷⁾. Mezi hlavní příčiny této ACD patří chronické zánětlivé procesy (osteomyelitida, vleklé nehojící se abscesy různých lokalizací, endokarditida, vleklá revmatická onemocnění, uremie a také malignity)⁽²⁴⁾. Vysoká u ACD na podkladě vzestupu cytokinů bude hladina hepcidinu. ACD bude až ve čtvrtině případů mikrocytární se sníženým sérovým železem normální nebo zvýšenou hodnotou feritinu a sníženou či normální saturací transferinu (>100 μg/l).

V průmyslově vyspělých zemích by ACD mělo být vždy podnětem k hledání příčiny ztrát krve – tedy k vyšetření orální i aborální části GIT⁽²²⁾. Pokles sérového železa by měl vést k vyšetření GIT i bez přítomnosti anemie.

Specifika ve stáří

Hematopoeza (včetně erytropoezy) je lokalizována především v axiálním skeletu. Počet krvetvorných buněk u seniorů je podobný jako u lidí mladšího nebo středního věku, pokud jsou jinak somaticky zdrávi. S ohledem na stoupající stupeň polymorbidity, zejména u vyšších ročníků, bude klesat i počet kmenových buněk, počet krvetvorných buněk kostní dřeně, dojde ke zkrácení délky života více fragilních erytrocytů a zhorší se metabolismus železa. Krvetvorba se zvyšuje v situacích, jako jsou anemie obecně a také zánětlivé afekce⁽¹⁶⁾.

Ve stáří roste prevalence anemie všeobecně a rovněž tak výskyt hematologických malignit. Zčásti je to důsledkem zvýšených nároků na stimulovanou erytropoezu. Při ACD dochází ke zkrácení životnosti erytrocytů, porušené železem limitované erytropoeze a vzestupu rezistence na progenitor úspěšné erytropoezy – erytropoetin. Dochází k vzestupu polypeptidu tvořeného v játrech – hepcidinu⁽⁹⁾, který je klíčovým regulátorem metabolismu železa. Zvýšený hepcidin provází záněty, infekce i malignity. Zásadní roli při syntéze hepcidinu játry sehrává interleukin-6 (IL-6).

Nevysvětlitelnou anemii ve stáří („senilní idiopatickou anemii“) má 20–30 % doma žijících seniorů a více než polovina institucionalizovaných jedinců⁽²⁾. Tito nemocní nemají zvýšené ani zánětlivé markery jako CRP, TNF nebo IL-6.

Klinický obraz

I lehké formy anemie jsou u seniorů spojeny se zvýšenou morbiditou, mortalitou a vzestupem syndromu stařecké křehkosti („frailty“). Anemie negativně ovlivňuje fyzický výkon, kognitivní funkce i náladu seniorů⁽²²⁾. Mírná anemie u starších jedinců bývá však asymptomatická.

Pokud se projeví příznaky anemie, podobá se symptomatologie mladšímu a střednímu věku. Rozvoj klinických symptomů závisí na tíži anemie, rychlosti, s jakou vzniká, a pacientově potřebě kyslíku. Při náhlém vzniku anemie ve stáří dominují v klinickém obraze závrať a pády. Při pomalém rozvoji převládá únava, slabost, dušnost a delirantní stavy. Ve vyšším věku se takto typicky projeví snížená dodávka kyslíku do tkání. V předchorobí je třeba pátrat po ztrátě chuti k jídlu, hubnutí, stavu stolice a případných operacích. Obecně i u seniorů platí, že anemie vznikající pomalu má chudší symptomatologii ve srovnání s tou, která vznikne náhle, bez ohledu na svou etiologii. Obecně bývá symptomatická mikrocytární anemie spojena se zvýšenou únavou, bledostí kůže a sliznice, zmateností, dušností. Tkáňová hypoxie se může projevit na kůži a jejích adnexech zvýšeným padáním vlasů, třepením nehtů, změnami na sliznicích koutků ústních, jazyka, jícnu i žaludku, kde často nacházíme atrofickou gastritidu. Pokles hladin hemoglobinu může u starších kardiaků vést ke zvýšenému srdečnímu výdeji s následnou tkáňovou hypoxií a změnami orgánových funkcí⁽¹³⁾. Může dojít také k srdečnímu selhání a zhoršení anginy pectoris, eventuálně i k infarktu myokardu.

Symptomy anemie zahrnují:

• kolísající stupeň únavy
• dušnost při zátěži nebo i v klidu
• různě vyjádřené kombinace tachykardie, palpitace a příznaky vyplývající z nadměrné a urychlené krevní cirkulace.

Těžší formy se projeví jako:

• letargie
• delirium
• kardiální symptomy – městnavé srdeční selhání, dysrytmie, angina pectoris, infarkt myokardu.

Diagnostika

Mikrocytární anemie je charakterizována poklesem středního objemu erytrocytů (MCV) pod 80 fl. Současně je tato anemie typicky hypochromní s poklesem střední hodnoty hemoglobinu erytrocytu (MCH) pod 28 pg. U sideropenie je typická anizocytóza(15). Mikrocytární anemie u anemie chronických chorob (ACD) nemusí být nezbytně spojená s hypochromií(16).

Orientačně uvádím referenční pásma některých méně běžně prováděných laboratorních hodnot, které mají zásadní vztah k problematice mikrocytární anemie: Fe 10–28 mmol/l; saturace Fe 0,2–0,4; transferin 2,0– 3,6 g/l; feritin 30–400 mg/l; MCH 27–31 pg; MCV 80–96 fl; zinek 9,2–18,4 mmol/l.

Možnosti léčby

U mikrocytární anemie bude základem léčby vedle substituce chybějícího železa nezbytného pro erytropoezu efektivní diagnostika, pátrající po příčině možných krevních ztrát vedoucích k poklesu sérového železa. Léčba mikrocytární anemie tedy bude spočívat především v nálezu zdroje krvácení a korekci deficitu železa^{(14, 25)}. Pokud v krevních odběrech prokážeme sideropenii, je nezbytné zvýšit příjem železa. Perorální podávání železa je pro nemocné bezpečné, pohodlné a není nákladné. Enterosolventní soli obsahující dvojmocné železo (50–60 mg Fe) nejsou optimální, protože se větší část absorpce železa odehrává již v duodenu^{(7, 23)}.Mnoho křehkých seniorů tento ferrosulfát nesnáší z důvodu GIT komplikací (zácpa), ale dobře tolerují polysacharidové komplexy s železem. Terapeutickou odpověď můžeme průběžně sledovat pomocí sérového hemoglobinu, hematokritu a feritinu⁽²⁰⁾. Při dobře vedené substituci železem (100–200 mg/den) bude stoupat hemoglobin asi o 1,5–2 g/l denně. Při vyšších dávkách stoupá riziko nežádoucích účinků spojené se vznikem zažívacích potíží nechutenstvím, zácpou, průjmem, eventuálně pyrózou, vomitem a kovovou pachutí v ústech. Na našem území jsou k dispozici především preparáty obsahující dvojmocné železo s pomalým řízeným uvolňováním (Ferronat ret., Sorbifer durules, Aktiferrin aj.).

Parenterální podávání železa je indikováno u stavů těžké malabsorpce, kde nelze podávat železo perorálně, nebo v situacích, kdy potřeba jeho substituce přesahuje perorální možnosti (kontinuální ztráty při krvácení). Podává se intravenózně nebo hluboko intramuskulárně. Nežádoucí účinky mohou být bolesti v místě vpichu, zvýšená teplota, cefalea, artralgie, nauzea, hypotenze až synkopa, výjimečně i anafylaktická reakce.

Retikulocytární krize by měla nastoupit během 1 až 2 týdnů. Během 4 až 12 týdnů substituce železa obvykle dochází k normalizaci hodnot hemoglobinu. Po půl roce (někdy až po roce) by měla být feroterapie ukončena, protože zásoby železa se doplní. To si ověříme vyšetřením feritinu, jehož nízká hladina se rovněž během několika měsíců uvedené substituce železem upraví.

MUDr. Hana Meluzínová, doc. MUDr. Pavel Weber,MUDr. Dana Weberová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

LF MU a FN Brno

MUDr. Hana Meluzínová

e-mail: hmeluzin@fnbrno.cz

Pracuje jako aprobovaná internistka, hematoložka a geriatryně. Ve své klinické praxi se orientuje na problematiku změn kognitivních funkcí, malnutrice a pádů ve stáří. Od roku 2002 vede specializovanou geriatrickou ambulanci včetně poradny pro poruchy paměti a pády při Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Je členkou řady odborných společností ČLS JEP, autorkou nebo spoluautorkou 49 publikací, přednáší na odborných sympoziích domácích i zahraničních. Působí také jako vysokoškolská učitelka na LF MU.