Tyreopatie u seniorů

Súhrn

S věkem stoupá incidence funkčních poruch i ložiskových postižení štítné žlázy. Proto starší nemocní tvoří stále významnější podíl pacientů všech endokrinologů.

Tyreopatie u seniorů se nijak zásadně neodlišují proti jiným skupinám pacientů. Jejich projevy jsou často nenápadné a mohou být považovány za projevy stáří. S věkem stoupá též incidence iatrogenních poškození štítné žlázy, a to zejména ve spojení s léčbou komorbidit.

Klíčová slova:
tyreopatie – iatrogenní poškození

Léčba nemocí štítné žlázy tvoří dominantní část pracovní náplně všech endokrinologů, v dispenzární péči mají pacienty s tyreopatiemi i internisté a praktičtí lékaři. Výskyt funkčních poruch i ložiskových postižení štítné žlázy významně stoupá s věkem. Protože zároveň i stoupá podíl seniorů v populaci, považujeme tyreopatie u starších nemocných za běžná onemocnění. Tyreopatiemi trpí v České republice průměrně 6–8 % populace. Po 65. roce se však u žen zvyšuje podíl nemocných na 15–20 % a u mužů na 10 %⁽¹⁾. Podíl nemocných žen proti mužům je vyšší v poměru 4–6 : 1.

Příznaky tyreopatií se u starších nemocných většinou projevují nenápadně, nezřídka bývají považovány za projevy stárnutí. V některých případech imitují příznaky jiných onemocnění (ateroskleróza, demence, onkologická onemocnění). Vliv funkčních poruch štítné žlázy na proces stárnutí byl přitom mnoha autory opakovaně prezentován, exaktně však prokázán nikdy nebyl. Pro diagnostiku funkčních poruch štítné žlázy využíváme dnes běžně dostupné laboratorní testy. Téměř ve většině případů si vystačíme s vyšetřením TSH (tyreotropinu) a f-T4 (volné frakce tyroxinu). Osa hypotalamus – hypofýza – štítná žláza je stárnutím mírně ovlivněna. V literatuře je popisována snížená reakce tyreotropních buněk hypofýzy na stimulaci tyreoliberinem (TRH)⁽¹⁾. Pro hodnocení míry funkční poruchy je tato skutečnost důležitá i v běžné klinické praxi.

Ještě častěji než klinicky vyjádřené funkční poruchy štítné žlázy pozorujeme jejich subklinické formy. Indikace k zahájení léčby je dosud diskutovaným tématem. Hladina TSH může být navíc ovlivněna i jinými okolnostmi než jen poruchou funkce štítné žlázy. Přirozeně u seniorů stoupá výskyt těchto interferujících faktorů.

S věkem se většinou zvětšuje objem laloků štítné žlázy. Tento proces je podmíněn jak jodovým deficitem, tak i funkčními změnami ve štítné žláze. Protože se nejedná o proces zcela homogenní, dochází často i k uzlové přestavbě včetně možnosti vzniku toxických adenomů.

Tyreopatie mají často charakter imunogenní. Mohou se vyskytovat samostatně nebo jsou součástí jiných autoimunitních komorbidit jako diabetes mellitus 1. typu, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, Addisonova choroba apod.⁽²⁾ Navzdory tomu, že jsou některé genetické predispozice již známé, není jejich vyšetřování běžnou součástí diagnostického algoritmu. Na současný výskyt více autoimunitně podmíněných endokrinních chorob je však třeba pomyslet vždy. Zahájení léčby levothyroxinem u pacienta se současně přítomnou adrenokortikální nedostatečností by bylo velkým pochybením.

S vyšším věkem stoupá počet komorbidit a s tím i počet nezbytných léků. Řada z nich má potenciál zásadně ovlivnit průběh tyreopatií stávajících nebo i způsobit nová onemocnění v původně zdravé štítné žláze. Z běžně užívaných je třeba zmínit amiodaron, lithium, interferon, kontrastní látky, onkologickou léčbu a další.

Tyreopatie lze dělit podle různých kritérií. Podobně jako u jiných žláz s vnitřní sekrecí rozlišujeme onemocnění morfologická (struma, viz níže) a funkční. Jednotlivé nozologické jednotky jsou shodné u seniorů s ostatními věkovými skupinami. Liší se jen jejich vzájemné zastoupení a průběh. Typický je průběh chronický a oligosymptomatický. Nemoci jsou často zjištěny náhodně, nezřídka jako vedlejší nález při vyšetření z jiné indikace.

Hypotyreóza

Hypotyreóza postihuje 10–15 % populace starší 65 let a nejčastěji se vyskytuje ve formě subklinické. Klinické příznaky hypotyreózy jsou obecně známé a nespecifické. Diferenciální diagnostika symptomů jako únava, slabost, váhový přírůstek bývá podceněna a za nálezem tyreopatie mohou být ukryta další závažná onemocnění. Nejběžněji způsobuje hypotyreózu autoimunitní tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida, chronická lymfocytární tyreoiditida). Další chorobné stavy vedoucí k hypotyreóze jsou uvedeny v tabulce 2.

Hypotyreóza způsobuje změny v lipidogramu. Prokázán je také vztah k endoteliální dysfunkci⁽³⁾. Je tak jedním z důležitých etiopatogenetických spolučinitelů aterosklerózy. Před případným zahájením léčby dyslipidemie je nezbytné vyšetření tyreoidální funkce.

Léčba hypotyreózy záleží na její tíži a předpokládané délce trvání. U seniorů, zejména předpokládáme-li její delší trvání, zahajujeme léčbu jen malou dávkou levothyroxinu (25 mg/den)(4). Tato dávka je postupně upravována na základě monitorace hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Při posuzování výsledků je třeba brát ohled na to, zda byl odběr krve proveden před podáním ranních léků. Užití levothyroxinu významně modifikuje hladinu celkové i volné frakce T4. K dispozici máme moderní syntetické preparáty levothyroxinu, které se vyrábějí v mnoha zlomkových gramážích. Proto je léčba pro pacienty relativně pohodlná. K optimální resorpci léku z GIT dojde, užije-li pacient lék nalačno a poté ještě přibližně ½ hodiny nesnídá. Jelikož je pro pacienty s hypotyreózou léčba levothyroxinem téměř vždy doživotní, je vhodné věnovat kontrole compliance velkou pozornost.

Tyreotoxikóza

Postihuje 1–2 % dospělé populace⁽⁵⁾. Na rozdíl od mladších pacientů je pro seniory typickou formou tyreotoxikózy tyreoidální autonomie. Spouštěčem klinicky vyjádřené funkční poruchy může být podání jodové kontrastní látky, léčba amiodaronem nebo třeba jen konzumace jodových tablet či nadbytečné dávky mořských produktů. Jinak se však i u starších pacientů setkáme se všemi ostatními formami tyreotoxikózy včetně derivačních příznaků, jako je endokrinní orbitopatie.

Na tyreotoxikózu nás často upozorní náhlá změna srdečního rytmu, kdy nezřídka je stav hned v úvodu dále zhoršen podáním amiodaronu. Jindy je tyreotoxikóza zjištěna při vyšetřování váhového úbytku, který imponuje jako symptom pokročilé maligní choroby.

Léčba tyreotoxikózy se zásadně neodlišuje napříč všemi věkovými skupinami. U velmi starých polymorbidních pacientů méně často indikujeme definitivní chirurgickou léčbu a volíme raději kompromisní dlouhodobou léčbu tyreostatiky. Dispenzární péče nemocných s tyreotoxikózou je náročnější ve srovnání s jinými endokrinologickými pacienty, vyžaduje časté kontroly klinické i laboratorní. Je třeba mít na paměti i případné nežádoucí účinky tyreostatik včetně možnosti závažné neutropenie.

Amiodaron je antiarytmikum III. třídy, které je užíváno k léčbě i prevenci závažných tachyarytmií. Účinnost tohoto antiarytmika je bohužel vykoupena možnými nežádoucími účinky. Do 2–6 měsíců se objeví amiodaronem indukované tyreopatie u 3–25 % pacientů. Výskyt stoupá v  oblastech s deficitem jodu ^{(6, 7)}. Téměř vždy se jedná o tyreotoxikózu, která vede k dalšímu zhoršení arytmie. Amiodaron obsahuje ve své molekule obrovské množství jodu, proto při jeho užívání dochází k masivnímu zajodování, což je jedním z důležitých mechanismů, které se uplatňují v etiopatogenezi indukovaných tyreopatií. Jeho biologický poločas je dlouhý až 70 dnů. Při léčbě tyreotoxikózy je tedy potřeba počítat s delším obdobím do nástupu účinku tyreostatik.

Při vzniku amiodaronem indukovaných tyreopatií se uplatňuje několik mechanismů. Jodový efekt se uplatňuje v předem poškozené štítné žláze, a to jak v případě autoimunitních chorob, tak i při tyreoidální autonomii. Amiodaron působí i přímo destrukčně na folikulární buňky štítné žlázy a ovlivňuje též metabolismus tyreoidálních hormonů (dejodace).

Pomoci v diagnostice nám může ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. Uplatňuje-li se jodový efekt, nacházíme vysokou perfuzi ve štítné žláze a u autonomie též uzly s vysokou obvodovou perfuzí. Naopak u 2. typu, kdy se uplatňuje tyreoidální destrukce, bývá perfuze přiměřená nebo i chudá.

Při léčbě amiodaronové tyreotoxikózy je třeba počítat s opožděným nástupem účinku. U 2. typu je součástí léčby kromě vysoké dávky tyreostatik i podání glukokortikoidů. Ve všech případech je však základním léčebným opatřením přerušení podávání amiodaronu. Je-li pro pacienta léčba amiodaronem zcela nevyhnutelná, snažíme se upravit funkční poruchu vyšší než běžnou dávkou tyreostatik, případně v kombinaci s kortikoidy. Léčba je vždy velmi individuální s nutnou těsnou spoluprací endokrinologa s kardiologem, ve výjimečných případech se nevyhneme ani indikaci akutní chirurgické léčby toxické strumy. U všech pacientů léčených amiodaronem je pravidelně monitorována hladina hormonů štítné žlázy v intervalu 2–3 měsíců. Při kontrolách bychom měli vždy zvážit, trvá-li indikace k léčbě. Pokud je projevem amiodaronem indukované tyreopatie nástup hypotyreózy (aktivací autoimunitní tyreoiditidy), není nutno amiodaron vysazovat a substituční léčba levothyroxinem se neodlišuje od ostatních forem hypotyreózy.

Při indikaci léků, které mohou působit funkční poruchy štítné žlázy, je vždy třeba srovnat jejich přínosy a případná rizika. Léčba komplikací vyžaduje vždy multidisciplinární přístup právě proto, aby v každém léčebném kroku byl zachován maximální benefit pro pacienta.

Struma

Struma je definována klinicky nebo volumetricky. Palpační vyšetření může při diagnostice strumy u starších pacientů selhat. Je to dáno jednak poklesem štítné žlázy směrem kaudálním za jugulum až retrosternálně, jednak kvůli častější obezitě. Téměř pro všechny pacienty je metodou volby pro zobrazení štítné žlázy ultrazvuk. Jen zcela výjimečně využíváme jodovou scintigrafii, magnetickou rezonanci nebo CT.

Etiopatogeneze strumy je velmi mnohotvará. U seniorů je nejčastější příčinou jodový deficit. Tento vede nejdříve ke vzniku difuzní eufunkční strumy, později dochází téměř vždy k uzlové přestavbě. Dále se podílí na vzniku strumy záněty a nádorová onemocnění. Význam strumigenů v potravě je v dnešní době spíše menší. Indikace k chirurgické léčbě strumy bývá u starších nemocných často ovlivněna přidruženými chorobami, kdy radikální výkon indikujeme často jen u pacientů v dobrém biologickém stavu, dále tam, kde struma působí zásadní útlakové potíže s omezením ventilace či polykání. Výjimkou je struma maligní, kde onkologická indikace nedává při volbě řešení na výběr. Jsme-li si jisti, že se jedná o strumu benigní, můžeme k léčbě využít i radiojod. Efektivita je však velmi nejistá, a proto je indikace radiojodu ke zmenšení strumy v České republice téměř raritní.

Diagnostika uzlů ve štítné žláze

Nález uzlu ve štítné žláze je dnes běžný. S ohledem na stoupající výskyt s věkem lze diagnostikovat uzel u seniorů podle některých zdrojů až u poloviny vyšetřených. Metodou volby k jeho zobrazení je ultrazvuk. Přestože existují některé ultrazvukové kvality uzlu, které mohou být suspektní z malignity, jedná se vždy jen o málo validní indicie. Proto téměř vždy doplňujeme tenkojehlovou aspirační biopsii (FNAC) s cytologickým vyšetřením aspirátu. Pro hodnocení využíváme klasifikační schéma Bethesda. Ani tato metoda neposkytuje 100% verifikaci biologické povahy, a proto zůstává nedílnou součástí diagnostického algoritmu sledování velikosti⁽⁸⁾.

Mezi další diagnostické metody patří elastografie. Její využití nemá zatím rutinní charakter a přínos je zkoumán. Předběžné výsledky se však zdají velmi slibné a lze předpokládat postupně její širší využití. Nález funkční poruchy štítné žlázy je považován za relativně nezávažné onemocnění. Je-li však tato porucha (i subklinická) neléčena, její následky mohou být pro pacienta i fatální. Pro záchyt tyreopatií má pochopitelně zásadní roli praktický lékař. Zjistí-li u seniorů při preventivní prohlídce funkční poruchu štítné žlázy, měla by být zejména co nejdříve zahájena léčba. Zvláště pozorní k tyreopatiím bychom měli být u pacientů s nemocemi štítné žlázy v rodinné anamnéze a také pokud jsou léčeni pro jiná autoimunitní onemocnění. Definitivní diagnostiku a dispenzární péči pacientů zajišťuje endokrinolog, internista nebo praktický lékař.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Karel Starý¹, MUDr. Hana Munteanu¹, MUDr. Soňa Surková², MUDr. Marcela Linhartová, Ph.D.³

¹Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno,

²Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno,

³Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Karel Starý

e-mail: kstary@ fnbrno.cz

Absolvoval LF MU roku 1998. Od téhož roku pracuje ve FN Brno na Interní gastroenterologické klinice, od roku 2001 v oboru endokrinologie. Jako asistent působí na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Je držitelem licence ČLK pro obor endokrinologie a vnitřní lékařství, dále členem endokrinologické a internistické společnosti ČLS JEP a členem Kooperativní skupiny pro neuroendokrinní tumory. Mezi hlavní oblasti jeho klinického zájmu patří zobrazovací metody v endokrinologii, diagnostika a léčba neuroendokrinních tumorů.