Tinnitus – často opomíjený problém

Súhrn

Tinnitus (ušní šelest) je častým onemocněním s vyšší prevalencí v civilizovaných zemích. Základní rozdělení rozlišuje tinnitus objektivní, obvykle cévní etiologie, a tinnitus subjektivní, který je častější a jehož etiopatogeneze není zcela objasněna. Rizikovými faktory pro vznik tinnitu jsou: kardiovaskulární riziko, zvýšené hodnoty BMI, hypertenze, dyslipidemie, expozice nadměrnému hluku a poruchy sluchu obecně. Důležité je i psychické ladění konkrétního jedince. Tinnitus může být asociován s jinými chorobami, z neurologických je to například roztroušená skleróza či vestibulární schwannom. Za vznikem tinnitu může stát i užívání některých léků (salicyláty, aminoglykosidová antibiotika, cytostatika). Léčba je komplikovaná, uplatňují se různé modality, jak farmakoterapeutické, tak i fyzikální léčba, psychoterapie a rehabilitace.

Klíčová slova:
tinnitus – porucha sluchu – cévní anomálie – deprese – Ménierova choroba – vestibulární schwannom – roztroušená skleróza

Úvod

Tinnitus (lat. tinnio – cinkat) neboli ušní šelest není chápán jako samostatná choroba, nýbrž jde o symptom provázející řadu souvisejících onemocnění. Obvyklá definice zahrnuje vnímání zvuku bez adekvátního akustického stimulu. Výjimkou je skupina objektivního tinnitu, kdy lze akustický stimulus vysledovat. Tinnitus má různý charakter, intenzitu i vyvolávající příčinu. Jedná se o poměrně časté onemocnění s vyšší prevalencí ve vyšším věku, které může výrazně snížit kvalitu života, přičemž ve vystupňovaných formách může vést až k suicidálnímu jednání.

Základní rozdělení

V základním pohledu rozlišujeme tinnitus objektivní a subjektivní. Objektivní tinnitus je dáván do souvislosti s cévními anomáliemi anebo je uváděna souvislost s dysfunkcí Eustachovy tuby. Tinnitus vaskulárního původu bývá pravidelný a synchronní se srdečním tepem. Může se jednat o postižení jak na úrovni karotického systému, tak i vertebrobazilárního tepenného systému a intenzita je proměnlivá při stlačení přívodné tepny. Tato skupina je verifikovatelná (tinnitus je slyšitelný) a obvykle lze tyto stavy řešit kauzálně^{(1, 2, 3)}.

Druhou skupinou je subjektivní tinnitus. Tato skupina je daleko pestřejší, zahrnující trvalé či proměnlivé potíže, konstantní či proměnlivé intenzity, mající povahu od čistých tónů přes různé šumy a hluky. Nejednou je intenzita tohoto tinnitu ovlivněná psychickým rozpoložením daného jedince. Většinou se jedná o tinnitus ve frekvenčním pásmu kolem 3 kHz, zatímco naopak u Meniérovy choroby, se kterou je též tinnitus asociován, bývá nízkofrekvenční, kolem 125–250 Hz^{(4, 5)}.

Dalším pohledem na rozdělení tinnitu je délka trvání potíží. Rozlišujeme akutní tinnitus, který obvykle vzniká v souvislosti s expozicí nadměrnému hluku a nejednou bývá spojen s percepční poruchou sluchu. Při nedostatečné či pozdně realizované léčbě může přecházet do chronicity. O chronickém tinnitu hovoříme při délce trvání potíží 6 měsíců a více. O ireverzibilitě potíží s ohledem na délku jejich trvání se literární údaje různí, obvykle uváděné údaje jsou 2 roky trvání potíží. Chronicita však není vždy závislá na efektu terapie⁽⁶⁾.

Incidence, prevalence, rizikové faktory

V civilizovaných zemích jsou uváděné hodnoty postižení u subjektivního tinnitu různé, pohybují se mezi 8 až 15 % populace. Populační studie sledující poruchy sluchu u dospělých pacientů mezi 48 až 92 lety věku udávají prevalenci 8,2 % (na počátku studie) s incidencí 5,7 % během pětiletého sledování⁽⁷⁾. Prevalence stoupá s věkem.

Z rizikových faktorů pro vznik tinnitu, uváděných v populačních studiích, jsou jednak asociace s kardiovaskulárními rizikovými faktory, dále expozice nadměrnému hluku, psychická kondice daného jedince a poruchy sluchu obecně. Z kardiovaskulárních rizik jsou s vyšší incidencí tinnitu spojeny zvýšené hodnoty body mass indexu (BMI), nikotinismus, hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidemie. Expozice hluku je též dávána do souvislosti s vyšší incidencí tinnitu. Psychická stránka jedince je jasně asociována s tinnitem, především u pacientů s depresemi jsou potíže častější. Údaje vychází ze studie s více než 14 tisíci respondentů a průměrnou prevalencí tinnitu v jednotlivých podskupinách kolem 25,3 %^{(7, 8)}.

Významnou mírou k rozvoji tinnitu přispívá vliv ototoxických faktorů. Ototoxický účinek mají některá antibiotika, salicyláty, kličková diuretika a cytostatika. Obvykle způsobují jak percepční nedoslýchavost, tak i tinnitus. Účinek je velmi závislý na dávce a individuální senzitivitě jedince. Z antibiotik se jedná především o aminoglykosidy (streptomycin, gentamicin, neomycin), které se váží na NMDA (N-methyl-D-aspartátové) receptory v kochlee, což jsou glutamátem řízené iontové kanály umožňující excitační neurotransmisi, současně však zprostředkovávají poškozování neuronů mechanismem excitotoxicity. Vzhledem k úzkému terapeutickému oknu aminoglykosidů a k relativně vysoké korelaci mezi plazmatickými koncentracemi a antibiotickým účinkem se doporučuje terapeutické monitorování plazmatických koncentrací. Účelem je úprava dávkovacího schématu a individualizace terapie, tj. úprava velikosti dávky a intervalu mezi podáním pro konkrétního pacienta. V posledních letech se doporučuje podávání aminoglykosidů 1x denně. Předpokládanou výhodou je zesílený postantibiotický účinek a snížení toxicity. Dále se zmiňuje nežádoucí vliv volných kyslíkových radikálů, jejichž produkce se při užívání těchto antibiotik zvyšuje. Významné a dosud nedoceněné místo mezi scavengery volných radikálů zaujímá N-acetylcystein. Tato látka je dosud klinicky používána jako mukolytikum. Bylo však zjištěno, že má výrazné antioxidační vlastnosti. Slouží především jako prekurzor pro tvorbu glutathionu i stimulátor enzymů vedoucích k regeneraci glutathionu – uvolňuje nezbytný cystein. N-acetylcystein je také modulátorem glutamátergního systému. Z experimentálních i klinických prací vyplývají následující vlastnosti N-acetylcysteinu – zvýšení antioxidační aktivity, zvýšení imunity, působení proti stárnutí organismu (zejména neuroprotektivní působení) a zlepšení kognitivních funkcí včetně paměti.

Cytostatika, zejména deriváty platiny, bleomycin a vinkristin, způsobují pokles percepčního prahu ve vyšších frekvencích a může docházet k rozvoji tinnitu. Obvykle bývají potíže při dávkách větších než 60 mg/m² tělesného povrchu. Kličková diuretika (furosemid) a acetazolamid mají též ototoxický efekt, hlavně při vysokém dávkování.

Salicyláty – na rozdíl od jiných ototoxických faktorů nevedou k jednoznačnému poškozování sluchových struktur, ale ovlivňují a mění jejich výkonnost. Ovlivňují elektromotilitu zevních vláskových buněk (reverzibilně) a mohou redukovat spontánní otoakustické emise. Salicyláty mohou ovlivňovat spontánní aktivitu colliculus inferior a sluchové kůry. Hlavní souvislost mezi podáváním salicylátů a rozvojem tinnitu je stále směřována k ovlivnění zevních vláskových buněk. Inhibice cyklooxygenázy vede ke genezi tinnitu cestou aktivace kochleárních NMDA receptorů.

Asociace s jinými chorobami

Tinnitus jako symptom provázející řadu různých chorobných stavů lze asociovat s následujícími chorobami. Otologická onemocnění zahrnují problémy na úrovni zvukovodu (cerumen), dále problematiku středoušní patologie (mesotitidy, otoskleróza) až po poruchy sluchu ve vztahu k vnitřnímu uchu (Meniérova choroba či jiné kochleární poruchy). Neurologická onemocnění manifestující se mimo jiné tinnitem jsou roztroušená skleróza, whiplash injury, traumata hlavy či vestibulární schwannom (neurinom akustiku). Infekční příčiny vzniku tinnitu jsou meningitidy, meningoencefalitidy, lymeská nemoc či lues. Též je potřeba vyloučit metabolická onemocnění, jako jsou poruchy štítné žlázy, diabetes či deficit zinku.

Současný pohled na etiopatogenezi

Dnešní pohled na etiopatogenezi tinnitu zahrnuje jednak teorie související s periferním sluchovým systémem a jednak teorie spjaté s centrálním nervovým systémem, odpovědným za zpracování sluchových vjemů.

Elektromotilita vláskových buněk je odpovědná za vytváření mechanického vlnění o velmi malé intenzitě, přičemž toto vlnění je detekovatelné a tyto akustické signály jsou popisovány jako spontánní otoakustické emise. Za normálních okolností jde o neslyšitelné zvuky, které však mohou být teoretickým zdrojem tinnitu.

Ve vztahu k perifernímu sluchovému aparátu je nejčastěji zmiňována tzv. „diskordantní teorie“, která hovoří o porušené funkci zevních vláskových buněk a normální funkci vnitřních vláskových buněk. Intenzivní hluk či jiné ototoxické faktory vedou k přednostní destrukci zevních vláskových buněk. Za normálních okolností jsou v kontaktu s tektoriální membránou zevní vláskové buňky, zatímco cilie vnitřních vláskových buněk k membrana tectoria nedosahují. Při destrukci zevních vláskových buněk se mohou dostat vnitřní vláskové buňky do kontaktu s touto membránou, což způsobí jejich depolarizaci a následně porucha funkce zevních vláskových buněk vede k dezinhibici neuronů v nucleus cochlearis dorsalis, a tudíž spontánní aktivita je vyšší při stimulaci přímo z vnitřních vláskových buněk⁽⁵⁾.

Vysvětlení, proč může být zachován normální sluch současně s tinnitem, je dáno faktem, že částečné poškození zevních vláskových buněk (do 30 %) není ještě spojeno s poruchou sluchu. Zevní vláskové buňky působí především jako zesilovač akustického signálu.

Vztah centrálního nervového systému ke genezi tinnitu je popisován též několika teoriemi. Redukce inhibice na úrovni nucleus cochlearis dorsalis vede ke zvýšení aktivity a tím výraznější stimulaci sluchového kortexu cestou sluchové dráhy. Takzvané „auditory-plasticity-theory“ hovoří o vztahu poškozené kochley k dezinhibici a zesílení neuronální aktivity centrálního nervového systému, kdy chybí aferentace z periferního sluchového aparátu. Jedná se o analogní situaci fantomových bolestí po amputaci končetiny. Tinnitus může být generován ve sluchovém kortexu temporálního laloku a v colliculus inferior.

Další možná geneze tinnitu je dávána do souvislosti s poškozením různých nervových struktur při zachované funkčnosti sluchového aparátu i sluchové dráhy, ale dochází k atypickým synapsím (tzv. „crosstalk-theory“) rezultujícím buď v blokování, či naopak stimulaci sluchové dráhy. Komprese a s ní související poškozování myelinové pochvy též může vést ke crosstalk synapsím a vzniku tinnitu, což může být u vestibulárního schwannomu či u neurovaskulárního konfliktu⁽⁸⁾.

Vztah k mimoušním strukturám je zmiňován ve skupině tzv. oto-somatického tinnitu. Příkladem je kraniocervikální tinnitus, kdy může dojít k ovlivnění funkce nucleus cochlearis dorsalis přepojením vstupů ze somatosenzorických jader, která přijímají informace z hlavových nervů, jako jsou n. trigeminus, facialis, vagus a glossofaryngeus. Jistý je vztah k limbickým strukturám, kdy zejména anxieta, deprese a negativní psychické rozpoložení jsou spojeny s vyšší incidencí tinnitu.

Diagnostika

Základními vstupními údaji jsou anamnestické informace, kde pátráme po konstantnosti a intenzitě tinnitu, frekvenci, závislosti na poloze hlavy atd. Zjišťujeme komorbidity (vysoký krevní tlak, oběhové poruchy, metabolické poruchy, traumata), důležitý je údaj o expozici nadměrnému hluku.

Základem ORL vyšetření je kromě podrobné anamnézy otomikroskopie a audiometrické vyšetření (tónová a slovní audiometrie), dále pak maskování tinnitu (maskovatelnost tinnitu ukazuje na kochleární původ). Asymetrické percepční nedoslýchavosti či postupně progredující poruchy sluchu vždy vyžadují podrobnější vyšetření včetně zobrazovací metody, neboť za jejich vznikem může být vestibulární schwannom, kdy tinnitus bývá prvním příznakem až v 70 %. Důležitost neurologického vyšetření závisí na chorobách, které mohou být s tinnitem asociovány. Jedná se především o demyelinizační choroby a vertebrobazilární insuficienci, nutné je též posouzení myoskeletálního ústrojí (cervikokraniální potíže či potíže s temporomandibulárním skloubením)^(9–12).

Léčba

Léčba tinnitu je značně komplikovaná, zdlouhavá a ne-existuje univerzální schéma. Terapie akutního tinnitu bývá obvykle součástí péče o pacienty s náhle vzniklou poruchou sluchu. Zahrnuje bolus kortikosteroidů, vazodilatancia, vitaminoterapii, eventuálně hyperbarickou oxygenoterapii.

Podle studií sledujících užívání různých léčiv při terapii tinnitu vychází jako nejčastěji používaná léčiva pro akutní formy tinnitu přípravky s Ginkgo biloba, antivertiginózní léčiva, vazodilatační infuze, kortikosteroidy, trankvilizéry, blokátory vápníkových kanálů, léky s protidestičkovým účinkem či nootropika.

Pro chronické formy tinnitu jsou používány opět léky s antivertiginózním účinkem, oproti použití u akutních forem mají větší zastoupení antidepresiva, naopak u chronických forem jsou méně užívané kortikosteroidy. Dalšími léčivy jsou trankvilizéry, protidestičková léčiva, blokátory vápníkových kanálů, nootropika, vzácněji antiarytmika či antagonisté glutamátových receptorů. Použití různých léčiv se liší v jednotlivých evropských zemích a USA.

Extrakty jinanu dvoulaločného

Terapie chronických forem potíží je značně komplikovanější. Zahrnuje obvykle kombinace farmakoterapie s fyzikální léčbou, rehabilitací a jiné, doplňkové metody.

Častým lékem volby bývají extrakty jinanu dvoulaločného (EGb 761 – Ginkgo biloba). Tyto látky mají polymodální vliv na metabolismus buněk. Léčebné účinky výtažků z Ginkgo biloba jsou známy především z dobrého efektu při terapii demencí, poruch duševní výkonnosti, poruch periferního prokrvení a mikrocirkulace a respiračních onemocnění. Definovaný alkoholový extrakt EGb 761 obsahuje zhruba 40 identifikovatelných látek (směs flavonoidových glykosidů, ginkoflavonové glykosidy, bilobalid a další). Aktivní látky působí různými mechanismy, které nezřídka nejsou dosud objasněny. Extrakt má vazoregulační, reologické, antiedémové účinky a působí pozitivně na intracelulární metabolismus v nervové tkáni. V cholinergním systému CNS indukuje EGb 761 zvýšení syntézy acetylcholinu a jeho uvolňování a zvýšení počtu cholinergních receptorů, jenž je ve stáří snížen. Vazoregulační účinky se vyznačují především vazodilatačním působením v oblasti arteriol, experimentálně snižuje arteriální spasmus a podporuje tonus venózní stěny. Extrakt zvyšuje kapilární rezistenci a snižuje kapilární hyperpermeabilitu, čímž dochází k antiedémovému účinku. Reologický efekt není omezen na erytrocyty, extrakty mají antiagregační účinek též na trombocyty (PAF inhibiční efekt). Účinek na intracelulární metabolismus je vysvětlován zvýšením poměru ATP a laktátu na kortikální úrovni, zlepšenou utilizací kyslíku a glukózy, inhibičním účinkem na lipoperoxidaci buněčných membrán a produkci a přítomnost volných kyslíkových a hydroxylových radikálů. Scavengerový efekt a stabilizace buněčných membrán se podílejí na výše popsaných účincích. V rámci hodnocení efektu terapie můžeme sledovat audiometrické zlepšení bez výraznějšího subjektivního korelátu (pacient si stále stěžuje na potíže stejné intenzity i přes jasné zlepšení nálezu). Toto bývá popisováno jako tzv. imprinting tinnitu a jde o teorie podporované neurofyzikálním výzkumem. Při kombinaci s dalšími léčebnými metodami (např. laser terapie) je vhodné zahájení podávání přípravků s Ginkgo biloba minimálně 3 týdny před vlastní laserovou expozicí.

Betahistin

Tento lék patří mezi vazodilatačně působící derivát histaminu, jehož mechanismus účinku není jednoznačné znám. Po jeho podání se cirkulace krve uvnitř vnitřního uchazlepšuje pravděpodobně pomocí relaxace prekapilárních sfinkterů mikrocirkulace ve vnitřním uchu. Farmakologické studie ukazují, že betahistin má slabý agonistický účinek na H1-receptory a významný antagonistický účinek na H3-receptory histaminu v CNS a autonomním nervovém systému. Betahistin má také inhibiční účinek na vzruchovou aktivitu neuronů v laterálním a mediálním vestibulárním jádru. Význam tohoto účinku však není zcela znám. Terapeutické indikace jsou Meniérova choroba s vertigem, poruchou sluchu a tinnitem a symptomatická léčba vestibulárního vertiga.

Antidepresiva

V léčbě tinnitu mají též svojí nezastupitelnou úlohu antidepresiva, především u chronické formy potíží. Výzkumy potvrzují, že pacienti s tinnitem mají vyšší incidenci depresí a anxiózních poruch. Stejná medikace, kterou užívají pacienti s depresemi, může pomoci též pacientům s tinnitem. V roce 1993 prezentovali Mark Sullivan a Wayne Katon se svým týmem spolupracovníků výsledky velké, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie s použitím tricyklických antidepresiv (nortriptylin). Výsledky studie potvrzují účinnost antidepresiv ve smyslu snížení intenzity tinnitu. Postupem doby se uplatňují především novější druhy antidepresiv ze skupiny SSRI, jejichž mechanismus účinku je fokusován na mozkový metabolismus serotoninu a jež mohou mít pozitivní vliv na tinnitus. Jejich užití je obvykle rezervováno pro chronické formy potíží.

Nootropika

Nootropika byla první skupinou léků vyvinutou specificky pro symptomatickou léčbu organického mozkového poškození. Nootropika lze charakterizovat jako léky, které mají příznivé účinky na metabolismus buněk centrálního nervového systému a pozitivně působí na vigilitu. Příznivý vliv nootropik na mozkový metabolismus je založen na zlepšení dostupnosti a utilizace glukózy v mozku, dále nootropika urychlují metabolismus proteinů, nukleových kyselin a polysacharidů a současně interagují s neuronálními membránami a facilitují v nich metabolismus fosfolipidů. Nootropika mají obecné užití u poruch paměti, incipientních demencí, kvantitativních poruch vědomí, dále u poúrazových stavů, stavů po encefalitidách a současně mají pozitivní vliv na zmírnění tinnitu, a lze je tedy zařadit do léčebného schématu.

Fyzikální léčba, laser, rehabilitace

Z dalších léčebných a podpůrných metod lze zmínit neinvazivní laser, rehabilitaci a akupunkturu. Výhodná se zdá být kombinace EGb 761 s použitím soft-laser terapie. Laserová terapie využívající elektromagnetické vlnění má efekt analgetický (pokles dráždivosti periferního nervového systému), protizánětlivý (aktivace imunokompetentních buněk) a stimulační (aktivace enzymů dýchacího řetězce a umocňuje antioxidační účinky). Po ozáření laserem získávají buňky další energii pro svoji rychlejší obnovu a zesiluje se jejich obranný mechanismus. Doposud neexistuje obecně platné schéma aplikace laserové terapie. Pacienti obvykle absolvují nejméně 10 laserových expozicí, terapie bývá přibližně 3týdenní. Trvání jedné expozice je 10 minut, přičemž prvních pět minut kontinuálním paprskem a druhých pět minut pulzatorickým. Cílená oblast je mastoid a hlemýžď cestou přes zevní zvukovod. Vlnové délky použitého laserového záření jsou různé (650 nm, 830 nm atd.), srovnávací studie s jasným závěrem terapeutického efektu podle vlnové délky však chybí.

Hyperbarická oxygenoterapie je doplňkovou léčbou hlavně u akutních poruch sluchu, provázených tinnitem. Další důležitou léčebnou metodou je tzv. tinnitus retraining therapy (TRT), jež využívá plasticity mozkové kůry. Vychází z podstaty, že tinnitus není hlasitý vjem, ale mozek jej tak vnímá. Cílem je naučit mozek vnímat tento zvuk méně intenzivně. Léčba zahrnuje konzultace, relaxace, psychologická sezení apod. U pacientů s lehčí formou nedoslýchavosti ve středních a vyšších frekvencích lze též využít tzv. tinnitus masker, což je přístroj generující speciální tón či šum, který má za cíl vytvořit adaptaci na tento stav a přehlušit vlastní tinnitus.

Závěr

Tinnitus představuje závažný problém s relativně vysokou prevalencí, jehož etiopatogeneze není do dnešního dne jednoznačně objasněna. Uvažuje se o řadě vyvolávajících faktorů a současně s tím souvisí i řada léčebných schémat, která obvykle nevedou k úplnému vymizení potíží, ale pouze je zmírní.

Doporučení pro praxi

Tinnitus může být projevem závažného onemocnění, tudíž bychom především u nově vzniklých potíží neměli tento příznak podcenit, zejména jsou-li současně přítomny ještě další potíže. V momentě, kdy má pacient poruchu sluchu, a to především jednostrannou, je nutné jej co nejdříve odeslat k vyšetření a další péči na ORL pracoviště. V případě, že jsou současně přítomny neurologické symptomy, je zapotřebí pacienta co nejdříve odeslat k provedení neurologického vyšetření, neboť potíže mohou být prvotním projevem například roztroušené sklerózy či vestibulárního schwannomu. Obvyklým schématem vyšetření pacientů s tinnitem bývá vyšetření jak neurologické, tak i otorinolaryngologické včetně audiometrického vyšetření a nezřídka je indikováno použití zobrazovací metody, nejlépe magnetické rezonance mozku s cílem vyloučení intrakraniální patologie. Zobrazovací metoda by měla být použita vždy, jsou-li kromě tinnitu přítomny další potíže.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Pavel Chrbolka¹

doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA²

prof. MUDr. Štefan Alušík, CSc.³

¹ORL oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha

²Farmakologický ústav 1. LF UK Praha

³IPVZ, katedra interního lékařství

MUDr. Pavel Chrbolka

e-mail: pavel.chrbolka@ftn.cz

Atestoval v oborech ORL a klinická výživa a intenzivní metabolická péče. Pracuje na ORL oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze. Specializuje se na oblast umělé výživy a metabolické péče, nádorová onemocnění hlavy a krku a tinnitus, pedagogicky působí v oboru perioperační péče. V současnosti se v doktorském studijním programu zaměřuje na téma vztah protrombogenních faktorů k poruchám sluchu a tinnitu.