Geriatrie 2015 v Evropě a u nás

Zasedání výborů EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) se uskutečnilo ve dnech 2–4. března opět po roce ve Vídni. Zúčastnila jsem se setkání členů tzv. Full Boardu, tedy pléna zástupců evropských geriatrických společností.

O loňském setkání jsem referovala podrobně před rokem, protože tehdy se jednalo o první setkání po zvolení nového předsedy, finského geriatra prof. Timo Strandberga. Byla představena strategie společnosti, činnost nových výborů a podobně. V tomto roce se zdánlivě nic převratného nedělo, a není proto nutné referovat o administrativních detailech zasedání. Dovolím si však zmínit alespoň nejdůležitější body, které vyplynuly z diskuse a celého setkání.

Interpersonální spolupráce

Zdá se, že se EUGMS vydává či opětovně vydává cestou spolupráce a komunikace s jednotlivými členskými společnostmi, a to v různých oblastech. Nasvědčovala tomu i skutečnost, že zasedání Full Boardu nebylo pouhým oficiálním zasedáním, které projde několik formálních bodů, aby tím vyčerpalo program i diskusi. Tentokrát se po úvodní části a několika „úředních“ bodech jednání rozdělilo na čtyři workshopy, jimiž postupně prošli všichni účastníci. Zabývali se v nich jednotlivými dílčími problémy, včetně návrhů na lepší a efektivnější způsob komunikace mezi jednotlivými členskými společnostmi a výborem EUGMS, dále otázkou pořádání, financování a programu příštích kongresů. Ve strategické části jsme se zamýšleli nad směřováním Evropské geriatrické společnosti v příštích 10 letech a jejím vztahem k ostatním odborným společnostem. Další workshop řešil interprofesionální spolupráci a roli geriatrické medicíny a její vztah k jiným odbornostem, jako je prevence, rehabilitace, ošetřovatelství, sociální a integrovaná péče a oblast moderních technologií. Tato část byla užitečná nejen proto, že se v rámci workshopů našla možná řešení, která by pravděpodobně nevznikla na tradičním zasedání výboru ani v e-mailové komunikaci, ale také proto, že se jednotliví zástupci členských společností mohli setkat osobně, diskutovat navzájem a odnést si domů pocit, že jejich účast na zasedání měla význam pro další směřování společnosti a další spolupráci. Hodně se hovořilo o tom, jak jednotlivé problémy zprostředkovat veřejnosti – odborníkům i laikům – a jak se stát aktivnějšími partnery politiků na evropské i národní úrovni. Opakovaně zaznělo uznání za to, že v souvislosti s problematikou demencí a Alzheimerovy nemoci dochází v mnoha evropských zemích k úspěšnému propojení veřejné informovanosti s rozvojem služeb.

Nové pojetí geriatrie

Geriatrická medicína je oblast, která v souvislosti se stárnutím populace zažívá v současné době v Evropě nebývalý rozvoj. Považuji však za nutné zdůraznit, že tento rozvoj vychází z odlišného pojetí geriatrie, než je péče o nesoběstačné lidi vyššího věku, tedy ty, kteří potřebují dlouhodobou péči, nebo dokonce jen ty, kteří trpí Alzheimerovou chorobou a jinými formami demence. Obávám se, že zejména u nás se dlouhodobá péče a demence staly prapodivným geriatrickým zaklínadlem. Jako by neexistovaly jiné problémy a výzvy, kterým bychom se měli v našem oboru věnovat. Domnívám se, že v současné době lze pojmenovat některá specifika geriatrického přístupu, která jsou stále unikátnější v kontextu současné orgánově zaměřené medicíny, kladoucí důraz na akutní a invazivní přístupy. Tato medicína zpravidla nedohlédne za zdi svých zařízení, kde se odehrává život většiny z nás. Přitom my všichni, a staří pacienti zejména, jsme v průběhu života odkázáni na své schopnosti a soběstačnost, které by měly být podporovány a posilovány. Zatímco většina oborů staví na své lůžkové základně a technologickém vybavení, moudrá geriatrie těchto vymožeností využívá, ale nepovažuje je za své těžiště.

Geriatrie 21. století

Jak tedy charakterizovat geriatrii 21. století a vymezit ji vůči ostatním oborům medicíny a zdravotní péče? Z diskusí proběhlých nejen na tomto setkání vyplývá, že je třeba:

1. Zaměřit se na syndromy, které zahrnují nejen nozologickou jednotku, ale i další související faktory, a procházejí napříč různými nozologickými jednotkami (například křehkost, demence, instabilita s pády, inkontinence a další).
2. Respektovat rovnocenný význam preventivních přístupů, strategie aktivního a zdravého stárnutí, managementu a léčby, doléčení a rehabilitace a eventuální další péče, zajišťující co nejlepší kvalitu života a zachování soběstačnosti v domácím prostředí.
3. Zajistit komplexní přístup k jednotlivým syndromům s ohledem na specifické potřeby pacientů v průběhu jejich trajektorie. Geriatrický přístup nezahrnuje „jen“ diagnostiku a léčbu, ale snaží se o efektivní prevenci a minimalizaci následků daných stavů, stejně jako o adekvátní doléčení a rehabilitaci, přihlížející k prostředí, v němž bude pacient nadále žít.
4. Aby geriatrie mohla naplno uplatnit svou expertizu, potřebuje spolupracovat s ostatními obory medicíny a zdravotní péče. Nejen tedy s dalšími lékařskými obory, ale v rámci interprofesionální spolupráce i s odborníky z oboru ošetřovatelství, fyzioterapie, psychologie, logopedie, ergoterapie, sociální práce a stále častěji také s odborníky z oblasti ergonomie, architektury, asistivních technologií či obecně antropologického přístupu, který bere v úvahu postupný vývoj lidské společnosti a služeb.
5. Respektovat konečnost lidského života, kde stáří je poslední etapou. Zaměřit se na kvalitu života a poskytování takové léčby a managementu geriatrických syndromů, které vedou k udržení či zlepšení kvality života, a naopak nezavádět a neprodlužovat postupy, které mají za následek marnou léčbu či prodloužení utrpení.

S ohledem na výše uvedené zásady se nyní v rámci geriatrie řeší velký okruh problémů. Přístup k nim musí být komplexní a interprofesionální, protože ke zvládnutí geriatrických syndromů nestačí pouze lékařská péče, ale je zapotřebí zajistit komplexní přístup, vycházející z potřeb nemocného v průběhu celé trajektorie rozvoje různých syndromů.

Nutriční péče

Jedním z takovýchto témat je nepochybně výživa. Její základy jsou dobře zakotveny v činnosti Gerontologické a metabolické kliniky v Hradci Králové. Jedná se o naše „rodinné geriatrické stříbro“, které bychom měli nejen ochraňovat, ale i dále rozmnožovat a pěstovat. Dobrou volbou by mohlo být začlenění antropologických aspektů do nutricionistické péče: tedy propojení péče o geriatrické pacienty se způsobem, jakým se lidé stravují, jaké jsou jejich preference, jaké jídlo mají k dispozici a které další faktory se zde uplatňují. Dále s nutriční problematikou nepochybně souvisejí otázky podávání stravy a její konzumace včetně kulturních zvyků. Z pohledu logopedie i medicíny si zaslouží pozornost oblast polykání a jeho poruch. Na místě je i diskuse s odborníky z oboru paliativní medicíny, s pacienty, jejich zástupci a rodinnými příslušníky, o otázkách souvisejících s terminálními stavy onemocnění, a zavedením či prodlouženým podáváním umělé výživy a hydratace.

Frailty a sarkopenie

Další významnou oblastí je otázka frailty a sarkopenie – relativně nových a pro geriatrii klíčových syndromů, které mají nesmírný význam pro prognózu pacientů. Zde je zapotřebí zdůraznit výzkum a aplikaci preventivních opatření, jako je dostatek přirozeného pohybu či adekvátní výživa. Důležitý je záchyt prvních, nikoli až pokročilých známek sarkopenie, pomocí jednoduchých metod a klinického vyšetření. V praxi se dále jedná o zabránění vzniku imobility u starších pacientů, byť jen na krátké období v průběhu hospitalizace, péči o nutrici, jak bylo uvedeno výše, nastavení medikace, která nebude tyto stavy zhoršovat, včasnou a adekvátní mobilizaci v průběhu některých akutních stavů (kdy a u kterého do jaké míry), vybavení adekvátními pomůckami, vytvoření adekvátního plánu prevence a managementu sarkopenie a křehkosti či pravidelné kontroly a podporu v domácím prostředí.

Problém delirií

Významným problémem v geriatrii jsou deliria, zejména u akutních stavů. Deliria sama o sobě jsou dostatečným důvodem pro to, aby v našich nemocnicích existovala akutní geriatrická oddělení, která budou garantovat maximální možnou prevenci jejich rozvoje u křehkých geriatrických pacientů a umožní též péči o pacienty s demencí, kteří často potřebují podobnou péči. Je potřeba zajistit koordinovaný přístup celého týmu a šetrnou léčbu základní diagnózy – důvodu hospitalizace, s ohledem na komfort, orientaci a podporu pacienta.

Inkontinence

Dalším z častých geriatrických syndromů je inkontinence, vyžadující jak angažovanost lékaře, tak sestry, která se snaží pacientovi nastavit optimální mikční režim. Proč trpíme zavádění permanentních katétrů na odděleních akutní péče „z hygienických důvodů“, když potom musíme dlouhodobě dlouze a draze řešit nejen návrat pacientů k původnímu stavu kontinence, ale i následky vznikající v důsledku zbytečně zavedeného močového katétru? Těmito následky jsou i závažné nozokomiální infekce, vznikající v důsledku „přeléčení“ tzv. katétrových infekcí antibiotiky. Neměli bychom se zasadit o management kontinence tak, aby co nejvíce podporoval kvalitu života geriatrických pacientů?

Prevence pádů

Instabilita a pády představují další z výzev, které před námi stojí. Zde je na místě nepochybná spolupráce s neurology, fyzioterapeuty a dalšími odborníky. Četné studie prokázaly, že v prevenci pádů mají význam komplexní intervence, které toto riziko významně redukují a zabraňují nejzávažnějším důsledkům pádů – poraněním a frakturám. Nemá i k této oblasti naše geriatrie mnohé co říci? Je ctí našeho ošetřovatelství, že se problematikou pádů zabývá a redukce pádů představuje jedno z kritérií kvalitní ošetřovatelské péče. Pády jsou však typickým interprofesionálním problémem a ani nejlepší ošetřovatelské postupy nemohou být efektivní, pokud má pacient rizikovou farmakoterapii a nejsou realizována další opatření. Ekonomický význam pádů a jejich dopad na kvalitu života pacienta je takový, že systematická pozornost by jistě byla významným přínosem.

Další výzvy

Samostatnou výzvou je pak vlastní geriatrie v nejužším slova smyslu, tedy geriatrická medicína v prostředí nemocnic. Není náhodou, že se jedna z pracovních skupin EUGMS zabývá problematikou emergentní geriatrické medicíny. Příkladem naší dobré praxe je již zmíněná hradecká klinika.

Oblasti komplexního geriatrického funkčního hodnocení se věnuje další pracovní skupina EUGMS (Special Interest Group). Není třeba zmiňovat důležitost funkčního hodnocení. Specifická geriatrická paliativní péče a dlouhodobá péče jsou tématy dalších pracovních skupin, stejně jako edukace v geriatrii a farmakoterapie.

Závěr

Setkání výborů EUGMS naznačilo směr dalšího vývoje geriatrické medicíny, otevřelo možnosti mezinárodní spolupráce a ozřejmilo činnost a směřování jednotlivých pracovních skupin, na jejichž činnosti se mohou podílet i naši geriatři.

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Gerontologické centrum Praha