Křehký pacient se selháním ledvin

Souhrn

Konglomerát nepříznivých faktorů, především aditivní efekt chronologického a patologického stárnutí spolu s polymorbiditou, zvyšují prevalenci pacientů s frailty fenotypem v predialyzační a dialyzační péči. U pacientů se selháním ledvin, kteří vykazují vysoký index komorbity a křehkosti, je třeba zvažovat benefit a zátěž náhrady funkce ledvin a individualizovat přístup k jednotlivým pacientům s ohledem na sociální a legislativní aspekty problému. Asistovaná peritoneální dialýza by mohla být řešením pro polymorbidní frailty pacienty s krátkou životní prognózou. Nově se podle literárních zdrojů ukazují jako alternativa řešení „dialýza na zkoušku“ a „neagresivní nefrologická péče“. Komplexní integrovaná péče o tyto nemocné, jako propojení a sdílení zodpovědnosti a zdrojů, je řešením pro velmi těžké polymorbidní pacienty, vyžaduje propojení zdravotních a sociálních politik, které v ČR dosud nebylo vyřešeno.

Klíčová slova:
křehký pacient – nezvratné selhání ledvin – náhrada funkce ledvin

Úvod: frailty a nefropatie

Křehkost (frailty) je biologický syndrom charakterizovaný sníženou rezervou a rezistencí proti stresorům. Je způsoben kumulativním snížením fyziologického fungování řady orgánových systémů. Křehkost pozitivně koreluje se zvyšující se prevalencí frailty fenotypu. U nemocných s renální insufi­ciencí (RI), a především nemocných léčených některou z metod náhrady funkce ledvin – renal replacement therapy (RRT) – je frailty fenotyp výsledkem působení celého konglomerátu nepříznivých faktorů. Uplatňuje se nejenom chronologický věk, ale především komorbiditami a vlastním onemocněním ledvin akcelerovaný věk biologický. Nefropatie, bez ohledu na etiologii, s důsledky selhávání ledvin akceleruje proces stárnutí buněk, tkání a orgánů devastací proteinového energetického hospodářství působením uremických toxinů, zánětem a oxidačním stresem. Chronologické stárnutí je eskalováno procesem patologického stárnutí a je významně spojeno se snížením aktivit běžného dne, zvýšenou závislostí na péči druhé osoby a tím ztrátou soběstačnosti. Nemocní s nefropatiemi a selháním ledvin jsou polymorbidní. Důležitým aspektem je kvantifikace závažnosti faktoru komorbidity. Z hodnocení podle Charlsonova indexu komorbidity vyplývá, že u populace pacientů se selháním funkce ledvin dává součet u většiny více než 6 bodů. U seniorů (věk > 65 let) zcela jasně převažuje jako příčina nezvratného selhání ledvin diabetes mellitus a hypertenze (42 %), které jsou současně příčinou kardiovaskulárních komorbidit (ischemická choroba srdeční, diabetická kardiomyopatie, srdeční insuficience, ischemická choroba dolních končetin, cerebrovaskulární choroby)⁽¹⁾.

Data z nefrologických registrů

V nefrologických registrech, které se zaměřují na pacienty se selháním ledvin, je velká pozornost věnována faktoru věku. Podle registru EDTA (European Dialysis and Transplantation Association) bylo při první RRT nejvíce pacientů ve věku 75+ (vyjádřeno jako počet pacientů na milion obyvatel ve stejné věkové kategorii). Bez ohledu na typ evropských registrů (individuální nebo agregovaná data) představovala skupina seniorů 75+ přijatá do programu RRT v jednom roce 30 % všech incidujících pacientů s nezvratným selháním ledvin a skupina 65+ tvořila více než polovinu (56 %)⁽²⁾. Rostoucí věk v populaci RRT dokumentuje i registr USA. V roce 2011 byla nejrychleji se zvětšující skupinou pacientů incidujících v RRT programu skupina seniorů 75+ a hned po ní skupina 65–74 let⁽³⁾. Zajímavé je zastoupení věkových skupin 75–84 let a 85+ v RRT programu v registrech zemí s vysokým stupněm zdravotnické péče. V roce 2015 uvedl program DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) srovnání věkového složení pacientů léčených v programu RRT. V této studii byla zahrnuta pouze data zemí, jejichž registry jsou založeny na úplné kompletizaci dat od všech individuálních pacientů. Z tohoto porovnání vyplývá, že oproti USA, japonskému, kanadskému a australsko-novozélandskému registru je v evropských registrech RRT prakticky nejstarší populace. Zatímco v USA představují senioři 75+ 26 %, v Japonsku 24 %, v Austrálii a Novém Zélandu 22 % celé populace léčené RRT, v Evropě je zastoupení seniorů 75+ podstatně vyšší (Itálie 40 %, Francie 37 %, Německo a Španělsko 35 %). Srovnatelná s mimoevropskými registry je pouze Velká Británie (26 %) a s evropskými registry Kanada (30 %)⁽⁴⁾. Individualizovaný registr dialyzovaných pacientů v České republice (RDP ČR) byl založen v roce 2006, ale doposud nedostál 100% sdílení dat ze všech dialyzačních center. Proto lze pro porovnání s ostatními zeměmi použít data agregovaná. Z těchto dat vyplývá, že k 31. 12. 2016 bylo léčeno RRT 41 % ve věku 75+ a v této věkové skupině mělo diabetes mellitus 50,5 % nemocných (graf 1)⁽¹⁾.

Klinické studie, frailty fenotyp

Velmi důležitým aspektem při posuzování významu syndromu křehkosti je prevalence a asociace frailty fenotypu s klinickou prognózou v populaci pacientů léčených RRT. Zvýšená mortalita v závislosti na stupni renální insuficience je jednoznačně doložena. I při adjustaci dat zůstává porucha ledvinové funkce hlavním denominátorem zvýšené mortality⁽⁵⁾. Johanson a Chertow studovali prevalenci pacientů s frailty fenotypem v programu náhrady funkce hemodialýzou (HD) ve studii Significance of Frailty among Dialysis Patients⁽⁶⁾. Ukázali, že bez ohledu na věk je frailty fenotyp prokazatelný u 68 % pacientů léčených hemodialýzou. Se zvyšujícím se biologickým věkem byl frailty fenotyp častější. U nemocných 70+ byl frailty fenotyp přítomen u 78 % pacientů. So-Young se spolupracovníky rekrutovali do studie The Prevalence, Associaton, and Clinical outocomes of Frailty in Maintenance Dialysis Patients⁽⁷⁾ 1658 pacientů zařazených do programu HD a peritoneální dialýzy (PD) a prokázali významně horší přežívání i častější hospitalizace u skupiny nemocných s frailty fenotypem v porovnání se skupinou pre-frailty a non- frailty nemocných. Pugh a spolupracovníci ukázali ve studii jednoho predialyzačního centra⁽⁸⁾ na kohortě 283 pacientů, že stupeň křehkosti podle Clinical frailty scale (CFS) a polymorbidita hodnocená podle Charlson comorbidity indexu (CCI) jsou nezávislými prediktory morbidity u nemocných referovaných k predialyzační péči. Zároveň ukázali, že nejvyšší riziko mortality mají pacienti s CFS 6–8 (p = 0,01) a CCI > 4 (p = 0,02).

Jakou RRT volit?

Neméně důležitou otázkou je u seniorů s ledvinovým selháním volba RRT terapie. Podle registru EDTA⁽²⁾, který vychází z individualizovaných registrů evropských zemí, volí 65 % seniorů starších 65 let hemodialýzu (HD) jako metodu volby RRT (65,7 %), peritoneální dialýzu volí 6,4 %, transplantováno je 27,8 % nemocných s nezvratným selháním ledvin. V porovnání s tím volí jako první metodu RRT HD 36 % pacientů mladších 65 let, PD 4 % a transplantováno je 59,1 % nemocných. Na základě údajů individuálního Registru dialyzovaných pacientů (RDP) České republiky (nejedná se o 100% registraci dat všech dialyzovaných pacientů!) lze konstatovat, že při porovnání údajů z roku 2005, 2010 a 2015 dochází ke vzestupnému trendu zařazování pacientů starších 70 let do programu HD. Tento vzestupný trend je markantní i u pacientů 85+. Na základě údajů RDP České republiky lze konstatovat, že při porovnání dat z roku 2005, 2010 a 2015 je klesající trend pacientů starších 70 let zařazovaných do programu PD, nicméně ve skupině 81–85letých tento sestupný trend není patrný. Poprvé v roce 2015 byli zařazeni k terapii PD i nemocní starší 85 let⁽⁹⁾. Tento trend patrně souvisí se zavedením asistované PD (PD provádí v domácím prostředí specializovaná home care). Tato služba je hrazena zdravotními pojišťovnami.

Při volbě terapie nezvratného selhání ledvin u seniorů je třeba si položit a zodpovědět základní otázku. Odpovídá kalendářní věk věku biologickému? Přitom je třeba vzít v potaz heterogenitu geriatrických pacientů a s tím související prognózu quod vitam. Tato prognóza je nejhorší u pacientů s frailty fenotypem. Při řešení nezvratného selhání ledvin u pacientů s frailty fenotypem by měla hrát ústřední roli kvalita života, která by měla být rozhodující při volbě a načasování RRT, volbě mezi HD vs. PD, pravidelné RRT vs. HD na zkoušku nebo volbě neagresivní nefrologické péče. Podle RDP ČR zemřelo v průběhu prvního roku RRT 25,6 % mužů a 26,6 % žen. Z této skupiny zemřelých bylo 21 % mužů a 34 % žen ve věku 80–90 let a 37 % mužů a 36 % žen ve věku 70–80 let⁽⁹⁾. Z těchto statistických údajů lze hypoteticky odvodit, že čtvrtina nemocných z RRT neprofituje a že jsou to především staří polymorbidní a křehcí jedinci.

Neagresivní nefrologická léčba

Hemodialýza na zkoušku poskytuje pacientovi možnost vyzkoušet tuto metodu náhrady funkce ledvin a zažít vše, co je s ní spojené, včetně transportu do dialyzačního centra. Poté se mohou pacienti sami rozhodnout, zda chtějí v metodě pokračovat, nebo léčení přerušit. Neagresivní nefrologická péče je paliativní péče v období „end of life“. Pokud lze predikovat, že pacient nebude žít déle než 6 měsíců, je třeba preferovat jeho komfort a lidskou důstojnost. V popředí by mělo být aktivní ovlivnění všech fyzických symptomů, emočních a spirituálních potřeb, ovlivnění deprese, bolesti, renálně specifických symptomů (myoklonické záškuby, retence tekutin, svědivka). Neagresivní nefrologická péče nezvratného selhání ledvin vyžaduje služby spojené s paliativní péčí (podpora pečovatele v mobilním domácím nebo ústavním hospicu). Vyžaduje přerušení farmakoterapie, která nenabízí benefit ovlivnění aktuálních symptomů (statiny, antihypertenziva, antikoagulancia, antitrombotika) ⁽¹⁰⁾. Úvahy o konstrukci přístupu pro PD nebo HD jsou na místě jen po porovnání benefitů a komplikací RRT (katétrová sepse, dialyzační peritonitida, hemodynamická nestabilita v průběhu HD, dlouhodobá hospitalizace) při zvážení rizikového faktoru komorbidit a očekávané délky života. Neagresivní nefrologická péče by měla být metodou volby u pacientů, jejichž predikovatelná životní prognóza je 6–12 měsíců. U těchto nemocných není cílem dosáhnout cílových parametrů důležitých pro optimálně vyladěnou hydrataci, fosfokalciový metabolismus, metabolismus železa a anemie. Primární je ovlivnění bolesti, deprese a uspokojení fyzických a spirituálních potřeb. Pokud je RRT nezbytná, je nutné vždy uvážit možnost PD. Pokud funguje podpůrná logistika, je to metoda, která ušetří pacienta obtížných transportů do dialyzačního centra, je z hlediska hemodynamické zátěže v porovnání s HD méně náročná, déle se při ní udrží reziduální renální funkce a diuréza. PD bychom měli zvažovat vždy. Je to metoda, u které je doložen medicínský i ekonomický benefit, je však významně závislá na logistice ošetřovatelské péče a sociální podpory. Toto doporučení se opírá o retrospektivní analýzu 1613 pacientů starších 75 let, kteří začali být léčeni PD mezi lednem 2000 a prosincem 2005. Konec observační periody byl 31. 12. 2007. Průměrný věk pacientů byl 81,9 let. Pět set čtyřicet pět pacientů mělo index komorbidity (CCI) > 9. Z 1613 pacientů bylo 1435 léčeno v režimu CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis, představuje denně 4 výměny dialyzační tekutiny) a 1232 mělo asistovanou PD (výměny dialyzační tekutiny byly prováděny rodinným příslušníkem nebo asistentem specializované služby home care). Medián doby přežívání byl 27,1 měsíce. V multivariační analýze bylo přežívání asociováno s pohlavím, věkem, CCI, metodou asistence a základní nefropatií. Doba technicky bezproblémové PD byla 21,4 měsíce⁽¹¹⁾.

Načasování iniciace RRT bylo dlouho nejasné a u pacientů s frailty fenotypem tato nejistota trvá. Studie IDEAL⁽¹²⁾ přinesla do rukou lékařů argument podporující prolongování konzervativní léčby nezvratného selhání ledvin do poklesu glomerulární filtrace k hodnotám 0,12 ml/s, pokud nejsou přítomny dříve příznaky uremie nebo diuretiky nezvladatelné hyperhydratace.

Problém polymorbidity, potřeba integrované péče

Důležité je v reáliích České republiky zmínit nevyřešené aspekty péče o polymorbidní pacienty s frailty fenotypem a selháním ledvin, kteří lékařům, především nefrologické a geriatrické odbornosti, přinášejí problém volby mezi neagresivní nefrologickou péčí nebo iniciací RRT. Nemenším problémem je pak péče o takové pacienty, kteří jsou již některou z metod RRT léčeni a vyžadují intenzivní medicínskou a/nebo ošetřovatelskou péči. Pacient splňující kritéria frailty fenotypu a polymorbidity v predialyzační péči nebo léčený v programu RRT vyžaduje k uspokojení svých potřeb integrovanou péči. Plně integrovaná péče znamená formální propojení a sdílení zodpovědnosti, zdrojů a financování propojené v jednu organizaci nebo síť za účelem poskytování a úhrady celého kontinua péče.

Plně integrovaná péče o polymorbidní a frailty pacienty v predialyzační a dialyzační péči v našem zdravotnickém systému neexistuje. Propojení politiky sociální a zdravotní v ČR není funkční. Absence integrované péče znemožňuje vytvoření podmínek, logistické podpory a dostatečného financování péče o multimorbidní a frailty nemocné v predialyzační a dialyzační péči. K uskutečnění realistického přístupu ke komplexní péči o polymorbidní a frailty pacienty v predialyzační a dialyzační péči chybí v našich podmínkách dostatečná právní podpora lékaře. Pouze na základě ad hoc spolupráce poskytují některá zdravotnická zařízení (většinou v rámci velkých fakultních nemocnic) integrovanou péči na nejnižším stupni. Teprve v poslední době jsou uvedeny v život grantem podporované programy akutní paliativní péče. Do jaké míry se tyto programy ukáží jako funkční a jak se podaří implementovat je do běžné klinické praxe, ukáže čas.

Nakonec zbývá zdůraznit, že lékař, který rozhoduje o poskytnutí metody řešící selhání životně důležitého orgánu, se pohybuje ve změti paragrafů zákonů a etických kodexů, s nimiž většinou není do detailu seznámen, a má malou nebo žádnou právní podporu.

doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.,

prof. MUDr. Otto Schück, DrSc.

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

e-mail: miroslava.horackova@fnmotol.cz

Působí jako neuroložka a internistka, zabývá se především problematikou poruch vnitřního prostředí a jejich léčbou. Pracuje na Interní klinice Fakultní nemocnice Motol jako vedoucí lékařka oddělení klinické nefrologie a dialýzy. Věnuje se klinické, pedagogické i výzkumné činnosti. Je autorkou a spoluautorkou řady domácích a zahraničních publikací, hlavní autorkou třech monografií, jako spoluautor přispěla kapitolami do dalších třinácti monografií, z nichž dvě byly vydány zahraničními vydavateli. Je spoluautorkou dvou vydání učebních textů pro studenty medicíny.