Vybrané nástroje pro hodnocení geriatrické křehkosti

Súhrn

Úvod: Hodnocení geriatrické křehkosti je velice důležitou součástí péče o starší jedince. Křehkost je velký problém geriatrické medicíny a geriatrického ošetřovatelství a hodnocení této oblasti by mělo patřit mezi základ komplexní ošetřovatelské péče. Pro hodnocení geriatrické křehkosti bylo vytvořeno již několik hodnoticích nástrojů a je nutné je do praxe implementovat.

Cíl: Cílem této studie je představit několik vybraných hodnoticích nástrojů geriatrické křehkosti.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 14 studií z databází PubMed, EBSCO, Web of Science, Scopus a Science Direct. Celková doba pro výběr dat z uvedených databází je leden 2018 – leden 2019.

Výsledky: Do výsledků byly zařazeny 4 hodnoticí nástroje geriatrické křehkosti, které jsou běžně používány v klinické praxi v zahraničí. Z výsledků je patrné, že dle vybraných hodnoticích nástrojů je možné vyhodnotit stav křehkosti a dále je možné i nástroje kombinovat s dalšími hodnoticími nástroji.

Závěr: Geriatrická křehkost je stále velmi aktuální a řešené téma. Hodnoticí nástroje jsou neustále modifikovány tak, aby vyhovovaly aktuálním problémům, které se u starší populace vyvíjí. Pro české ošetřovatelství je třeba dále pracovat na zakotvení hodnoticích nástrojů křehkosti a obeznámit ošetřovatelský personál s touto problematikou.

Klíčová slova:

geriatrická křehkost – hodnoticí nástroje – ošetřovatelství

Úvod

Je všeobecně známým faktem, že populace stárne. Střední délka života se prodlužuje a dochází k nárůstu lidí přežívajících do vysokých věkových období (1). Proces stárnutí nese nezvratné a nevyhnutelné změny, které jsou rizikem pro vznik nových zdravotních problémů (2). Čeledová, Kalvach a Čevela označují stáří pozdní fází ontogeneze a rovněž také přirozeného průběhu života. Vzniká v důsledku morfologických a funkčních změn, které probíhají individuálně specifickou rychlostí, to znamená, že mohou probíhat od několika hodin až po několik desítek let (3). Proces stárnutí je u každého člověka velmi individuální, ovšem vede k typickému obrazu, který je nazýván stařecký fenotyp (4). Uotinen a kolektiv uvádějí, že do stařeckého fenotypu je možné zařadit změny postavy, postoje, chůze, vlasů, pokožky a chování. Dochází také ke změnám subjektivního vnímání výkonnosti a životní perspektivy. Veškerý psychologický aspekt tak vlastně tvoří významný faktor biologického stáří, životní prognózy a přispívá k rozvoji geriatrické křehkosti (5).

Geriatrickou křehkostí je možné rozumět klinický syndrom, který se vyskytuje u starších dospělých a zahrnuje multidimenzionální změny, při kterých se zvyšuje zranitelnost a snižuje odolnost vůči externím stresorům, pro konkrétnější představu se jedná o čtyři základní zdravotní problémy, mezi něž patří: neúmyslná ztráta hmotnosti, vyčerpanost, slabost, pomalá chůze a snížená aktivita (6). Conroy a Elliott navazují na Frieda a doplňují, že syndrom křehkosti nelze vnímat jako jednotnou entitu, je třeba vnímat individualitu každé osoby a speciálně u křehkosti je nutné brát v úvahu to, že ne každý člověk ve vyšším věku je křehký (7).

Pohled autorů Rockwooda a Mitnitskiho na křehkost je poněkud praktičtější, jelikož autoři vytvořili model akumulace deficitu, ve kterém jsou vypočítána rizika plynoucí z akumulace zdravotních deficitů, a logicky je možné odvodit, že u člověka, který trpí více zdravotními deficity, bude stoupat i hodnota rizika (8). Velice vhodně nastínil problematiku křehkosti Tang s kolektivem v kardiologické oblasti a tvrdí, že stárnutí řídí vznik srdečních onemocnění, avšak u starších osob neexistují srdeční onemocnění sama o sobě, protože onemocnění u starších lidí přichází jako určitý komplex (9). Je tedy nutné vnímat křehkost spíše jako vícebodovou problematiku než jako soubor úzce orientovaných spojení, jako je například kardiologická oblast (10).

Definice křehkosti nebo syndromu frailty jsou velice variabilní. Na základě výběru, který uskutečnil Walston s kolektivem z několika studií Frieda a z jedné studie Buchnera a Wagnera lze vyvodit, že stav křehkosti se skládá z několika komponent a jejich kombinací. Konkrétně se jedná o slabost, únavu, ztrátu hmotnosti, sníženou rovnováhu, nízkou fyzickou aktivitu, zpomalenost, zpomalení motorického zpracování a výkonu, sociální vyloučení, mírné kognitivní změny a zvýšenou zranitelnost vůči stresorům. Je nutné však upozornit na to, že uvedené komponenty se musí u křehkého člověka vyskytovat v kombinacích, protože člověka majícího pouze jeden komponent není možné označit za křehkého (11).

Cíl

Cílem tohoto článku je zmapování vybraných hodnoticích nástrojů pro geriatrickou křehkost.

Metodika

Výběr dat pro tvorbu studie probíhal v období leden 2018 – leden 2019. Vyhledávání probíhalo v odborných databázích PubMed, EBSCO, Web of Science, Scopus a Science Direct za použití klíčových slov: frailty (křehkost), hodnocení křehkosti (frailty assessment), Fried Frailty Phenotype, Clinical Frailty Scale, FRAIL, Frailty index.

Pro hodnocení nástrojů byla vybrána selekce, kterou uskutečnil Walston (11), který z několika studií stanovil základní komponenty, které v kombinacích značí křehkost. Pro přehlednost byla vytvořena tabulka 2, ve které je znázorněno, zda daný nástroj hodnotí konkrétní oblasti (+), nebo zda nástroj daný komponent nezahrnuje (–). Z tabulky je možné vyčíst, do jaké míry jsou nástroje komplexní a na jaké konkrétní komponenty jsou zaměřeny.

V databázích bylo nalezeno 123 zdrojů, konkrétně v databázi PubMed 25 zdrojů, EBSCO 23 zdrojů, Web of Science 31 zdrojů, Scopus 28 zdrojů a Science Direct 16 zdrojů. Po prostudování abstraktů bylo vyřazeno 60 studií, zbylé studie byly prostudovány ve fulltextové podobě a celkově bylo ke konečnému zařazení vybráno 11 studií. Z důvodu nutnosti specifikovat určité nástroje bylo přistoupeno k rozšíření časového období a do vlastní studie byly zařazeny 3 zdroje staršího data. Celkem je ve studii uvedeno 14 relevantních zdrojů.

Výsledky

Výsledky zachycují základní informace o vybraných hodnoticích nástrojích. Tabulka 1 udává přehled vybraných hodnoticích nástrojů, jejich autory, rok vydání, hodnocené oblasti a způsob hodnocení. Tabulka 2 poukazuje na to, které ze základních oblastí geriatrické křehkosti jsou do jednotlivých nástrojů zahrnuty.

Fried Frailty Criteria (FFC)

Fried Frailty Criteria je hodnoticí nástroj křehkosti a zahrnuje pět fyzických oblastí, konkrétně ztráta hmotnosti, vyčerpanost, nízká fyzická aktivita, pomalost a slabost (12). Původně byl nástroj vytvořen pro vyvrácení mylné myšlenky o stejném významu křehkosti a komorbidity či zdravotním znevýhodnění, autoři Fried Frailty Criteria uvedli význam křehkosti na pravou míru a dále stanovili pět kritérií, která na křehkost poukazují (6). Fried Fraily Crietaria byl použit ve výzkumu SHARE (Survey of Health, Aging and Retirement in Europe) v roce 2004, dle výzkumu je větší výskyt křehkosti v jižních zemích Evropy než v severních, a to především z důvodu socioekonomických (13).

Jako příklad využití FFC lze uvést italský výzkum, který se u 802 pacientů od 65 let a výše zaměřil na souvislost nutrice a křehkosti. Je třeba doplnit, že autoři se rozhodli nepoužít z originálního dotazníku údaj úbytek hmotnosti. Z výsledků je patrné, že denní příjem člověka roven nebo menší než 21 kcal/kg je signifikantně spojen s křehkostí. Vědci pro část hodnocení nutrice použili nástroj European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) (14). Spojitost křehkosti a nutričního stavu dále zkoumali i němečtí vědci, kteří však pro hodnocení nutrice použili známější a více používaný Mini Nutritial Assessment (MNA). Výzkumný soubor tvořilo 206 dobrovolníků, kteří byli ve věku 75 let a více, museli však projít i testem Mini Mental State Examination (MMSE) pro nepřítomnost kognitivní dysfunkce. Výsledky poukázaly na úzkou spojitost křehkosti a stavu nutrice a autoři doporučují tento jev dále prozkoumávat pro stanovení úspěšných léčebných strategií (15). FFC nemusí být vždy spojován pouze s hodnocením nutrice. Velmi zajímavou kombinaci hodnocení křehkosti přinesli Bieniek a kolektiv, kteří zkoumali FFC ve vztahu ke komorbiditám u hospitalizovaných pacientů, u kterých zjistili, že se stoupajícím věkem stoupá výskyt křehkosti. Dále došli také k závěru, že i pokud se u pacientů vyskytuje více komorbidit, FFC je stále účinný nástroj pro hodnocení křehkosti (16).

Clinical Frailty Scale (CFS)

Clinical Frailty Scale (CFS) byl vyvinut v Kanadě jako součást studie Canadian Study of Health and Aging (CSHA), která se zaměřila na vyvinutí nového nástroje pro hodnocení křehkosti, který bude dobře prediktivní zejména v oblasti institucionalizace a úmrtnosti a bude snadno použitelný (17). CFS je v hodnocení křehkosti velmi srovnatelné s Fried Frailty Index, avšak vyhodnocení CFS je snadnější (18).

Jedno z možných využití CFS je v akutní medicíně, kde detekuje pacienty s rizikem křehkosti, a tím pomáhá ve stanovení intervencí a k celkově kratšímu průběhu hospitalizace (19). Muessig a kolektiv použili CFS také v intenzivní péči, přičemž se zaměřili na pacienty starší 80 let a vyhodnotili, že CFS je u této populace vhodným nástrojem pro predikci 30denního přežití, což může rozhodnout o poskytování intenzivní péče (20). Využitelnost CFS v intenzivní péči pak potvrdil i výzkum autorů Basic a Shanley, kteří na základě provedené studie tvrdí, že křehkost je silným prediktorem nežádoucích výsledků u starších hospitalizovaných pacientů na akutních odděleních, mělo by se zvýšit povědomí lékařů o této skutečnosti a lékaři by měli u starších pacientů křehkost vyhodnocovat (21). Další výzkum, ve kterém byl použit hodnoticí nástroj CFS, poukázal na jeho jednoduchou použitelnost mladými zdravotníky v akutní péči a dále také na to, že pokud by se CFS stal rutinním testem, zlepšilo by se rozpoznávání a hodnocení samotné křehkosti (22).

FRAIL

Abellan van Kan s kolektivem se ve svém výzkumu zaměřil na vývoj hodnoticího nástroje křehkosti, který bude snadno použitelný a jednoduchý na administraci. Podařilo se jim vyvinou škálu FRAIL, která obsahuje 5 domén, podle autorů ji mohou používat i pečovatelé, a pokud je pacient vyhodnocen pozitivně, čili dle hodnocení je křehký, je třeba u takového pacienta provést i komplexní geriatrické hodnocení (23). Škála FRAIL koreluje s řadou dalších nástrojů například IADL, SPPB, rychlost chůze, síla uchopení a stání na jedné noze, které jsou spojeny i s křehkostí (24). FRAIL má schopnost odhalit křehkost již v rané fázi, tudíž pokud na toto zareaguje zdravotnický personál, je možné průběh křehkosti výrazně zpomalit například adekvátním cvičením (25). Valdatta s kolektivem použili nástroj jako prediktor mortality a komplikací u starších pacientů s rakovinou kůže. Výzkum detekoval nejen pacienty s křehkostí a stavem před křehkostí, ale také u pacientů s prokázanou křehkostí poukázal na to, že jsou více ohroženi závažnějšími komplikacemi a mortalitou (26). Vzhledem k tomu, že FRAIL zhodnocuje i riziko pádu, je nástroj doporučován například v guidelinu prevencí pádu pro populaci starší 65 let (27).

Frailty Index (FI)

Další nástroj vyvinutý pro hodnocení křehkosti je Frailty Index (FI), který stejně jako nástroj CFS, byl vytvořen v rámci studie Canadian Study of Health and Aging (CSHA) (28). Mitnitski s kolektivem při tvorbě FI vybrali po důkladné selekci dvacet symptomů, příznaků a zdravotních poruch, které jsou zaměřeny na ztrátu funkčních aktivit, zhoršení smyslů, zdravotní a behaviorální změny (29). Chaudhary a Arokiasamy použili FI k monitorování křehkosti u 6554 lidí starších 50 let, výzkum doplnili o monitorování kvality života, k čemuž použili nástroj WHOQoL BRIEF verzi. Dospěli k zjištění, že u populace, která vykazovala zvýšený výskyt křehkosti, byla zároveň pokleslá kvalita života a jednalo se především o ženy. Naopak vyšší úroveň kvality života a nízká frekvence křehkosti jsou způsobeny především vyšším stupněm vzdělání, bohatstvím a bydlištěm. Autoři dále upozorňují na fakt, že na pokleslou kvalitu života a vysoký výskyt křehkosti mají zejména vliv faktory jako rodinný stav, pohlaví, věk, bohatství a dosažená úroveň vzdělání. Pro minimalizaci křehkosti a zvýšení kvality života autoři doporučují preventivní a podporující programy (Chaudhary, Arokiasamy, 2019).

Závěr

Hodnocení geriatrické křehkosti je jedním z klíčových bodů současného geriatrického ošetřovatelství. V České republice je toto hodnocení prováděno s velkým otazníkem, jelikož ne všechna zařízení hodnotí křehkost na stejné frekvenci jako například soběstačnost či nutriční stav. Opomíjení geriatrické křehkosti pak může zavádět k tomu, že poskytovaná ošetřovatelská péče není komplexní a celý průběh léčby či kompenzace zdravotního stavu je spíše povrchový a jsou řešeny pouze aktuální problémy, které však mají u geriatrických jedinců mnohem hlubší zakořenění. Pokud se zaměříme na výše uvedené hodnoticí nástroje (FFC, CFS, FRAIL a FI), je jednoznačné, že výsledky, které z hodnocení plynou, silně ovlivňují poskytovanou péči a tím pádem i poskytují celistvější pohled na pacienta. Například nástroj FRAIL není nikterak zdlouhavý, přesto je možné s tímto nástrojem stanovit stadium křehkosti a je možné jej kombinovat i s ostatními nástroji, které jsou běžně používány u geriatrické populace (ADL, MMSE a podobně). Samotné hodnoticí nástroje by měly projít ještě několika výzkumy v klinické praxi, které by ujistily ošetřovatelský personál o tom, jak zapotřebí je právě problematiku křehkosti neopomíjet.

Mgr. Jitka Doležalová

e-mail: dolejz08@zsf.jcu.cz

Absolvovala magisterské studium zaměřující se na interní obory na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. V současné době studuje doktorské studium, obor Ošetřovatelství, tamtéž. Její disertační práce se zaměřuje zejména na geriatrickou populaci a hodnoticí a měřicí nástroje, které s touto populací souvisí.