Principy Montessori přístupu v péči o osoby s demencí

Souhrn

V reakci na celosvětový populační trend růstu počtu lidí žijících s demencí praxe využívá řadu psychosociálních intervencí. Mezi takové přístupy péče o osoby s demencí patří metoda Montessori, původně určená k výchově a vzdělávání dětí, která byla dr. Cameronem Campem aplikována s cílem podpořit různé oblasti života těchto lidí. Základem je poskytování smysluplných aktivit, které se zaměřují na individuální zájmy a zachované schopnosti osob s demencí. Článek popisuje strukturu a využívání metody Montessori v péči o lidi s demencí a zabývá se jejím hodnocením.

Klíčová slova:

demence – Montessori

Spolu s nárůstem stárnoucí populace se zvyšuje i počet osob s diagnózou demence. Dnes trpí demencí 50 milionů lidí na světě a toto číslo dále stoupá vysokou rychlostí. Předpokládá se, že v roce 2050 počet lidí s demencí vzroste na 152 milionů (1). V České republice se jedná v současné době o 160 tisíc lidí žijících s demencí a také zde bude jejich počet výrazně narůstat v průběhu příštích let. Symptomy demence zahrnují poruchy kognitivních funkcí, poruchy aktivit denního života a změny chování (2). V současnosti nemáme k dispozici lék, který by průběh onemocnění způsobujících demenci výrazně zpomalil, oddálil či zastavil. V oblasti farmakoterapie jsou využívány léky ovlivňující některé symptomy demence (kognitivní funkce, depresivitu, změny chování). Jejich působení je ale do jisté míry limitované, efekt není často dostatečný (kognitiva), nebo pacienty ohrožují závažnými nežádoucími efekty (například psychofarmaka). Proto se zvažují různé alternativní přístupy, které však musejí vycházet z dostatku vědeckých důkazů. Jedná se o intervence nefarmakologické, zpravidla psychosociálního charakteru. V současné době již existuje dostatek vědeckých důkazů potvrzujících účinnost a efektivnost některých psychosociálních intervencí (například kognitivní stimulace, intervence zaměřené na pečující). Mnohé postupy se však v praxi využívají spíše intuitivně, na základě podobnosti s jinými účinnými metodami (často z jiných oblastí, než je péče o pacienty s demencí). Některé z komplexních přístupů k lidem žijícím s demencí mají význam spíše didaktický a v praxi shrnují obecně známé a potvrzené přístupy dobré praxe, u jiných tomu tak není a zahrnují i přístupy, o kterých lze mít pochybnosti (či pro ně není dostatek důkazů). Proto považujeme za důležité, abychom si v péči o lidi žijící s demencí vytvořili určitý přehled o užívaných metodách.

Poskytování smysluplných aktivit, které se zaměřují na individuální zájmy a zachované schopnosti jedince žijícího s demencí, může být jedním z mechanismů pro lepší zapojení těchto osob, snižování citlivých nálad a chování a celkového zlepšení kvality života (3). Jedním z přístupů, který může podporovat sociální interakci osob s demencí, jsou aktivity založené na metodě Montessori (5, 6).

Využití metody Montessori u osob s demencí

Montessori systém vzdělávání vyvinula na počátku 20. století italská lékařka a pedagožka Marie Montessori. Tato metoda výchovy a vzdělávání dětí se soustředí na poskytování příležitostí prozkoumávat a rozvíjet úroveň svých schopností podle vlastních potřeb a zájmů (4). Počátky využívání Montessori metody v péči o osoby s demencí popsal Cameron J. Camp na základě vlastního dlouholetého výzkumu (který byl publikován počátkem 20. století) a vývoje metody založené na přístupu Montessori – Montessori-based Programming for Dementia (dále jen „MBPD“) (5).

Základem MBPD je programování vhodných a zajímavých činností pro lidi s demencí s využitím jejich zachovalých dovedností a schopností (6), a to v prostředí, které působí podpůrně (4). Aktivity založené na metodě Montessori využívají množství principů a technik, které se v rámci aplikace této metody v různých oblastech zejména pedagogické práce ukázaly jako užitečné. Jde především o strukturování činností (například členění úkolů), dále o řízené opakování a také o možnosti samostatné opravy, postupování od jednoduchých úkolů ke komplexnějším a od konkrétních k abstraktním či abstraktnějším (3, 5). Tento typ strukturování činností se v průběhu let v praxi osvědčuje i v péči o osoby s demencí, a to zřejmě i proto, že využívá implicitní, tedy nevědomé paměti, která je při kognitivním poškození obvykle více zachována než paměť deklarativní (3). Může se ale jednat o mnoho dalších prvků, které při této péči hrají důležitou roli a zatím nejsou zcela rozpoznány či definovány. Pravděpodobně důležitou roli hraje i samotná osoba, která se na implementaci metody podílí, prostředí, ve kterém se péče odehrává a mnoho dalších faktorů. Obdobně je to i s výsledky péče.

Přestože aktivity pro osoby s demencí založené na Montessori přístupu získávají na své popularitě, neexistuje jednotný manuál pro jejich poskytování (3). Obvykle ale struktura MBPD zahrnuje:

• nabízení smysluplné aktivity založené na zájmu a zbývajících dovednostech jednotlivce (což je technika obdobná i u jiných přístupů v péči o lidi s demencí a je i součástí jejich společného jmenovatele „person centred care“);
• používání běžných a známých předmětů a materiálů (tento princip opět respektuje jednu ze zásad péče o lidi s demencí, respektive všeobecnou znalost faktu, že používání „známého“ je vhodné a pro pacienty příjemné);
• zahájení činnosti individuálním pozváním k účasti na dané aktivitě;
• návod, jak činnost dokončit pomocí rozdělení aktivity do dílčích kroků;
• uzavření aktivity dotazem, zda má jedinec zájem o její opakování v jiném čase (3, 4, 6).

Hlavním cílem je podpora aktivního zapojení. MBPD aktivity mohou být strukturovány tak, aby byly použity v individuální situaci, v malé skupině nebo ve velkých skupinových situacích (5). Příkladem individuálních činností je třídění obrázků do kategorií nebo aktivity na podporu jemné motoriky, jako je skládání. Skupinové aktivity obvykle zahrnují paměťové kvízy nebo „čtení s otázkami“ (zjednodušená skupinová diskuse založená na povídce) (7).

Jedním z klíčových principů Montessori je podpůrné prostředí. V péči o lidi s demencí má vhodné prostředí, ve kterém se tito jedinci pohybují, potenciál kompenzovat ztrátu paměti. Na základě porozumění danému jednotlivci, jeho historii a jeho individuálním schopnostem je možné přizpůsobit prostředí tak, aby podporovalo orientaci (např. směrovky, paměťové schránky, rodinné fotografie, visačky se jménem) a samostatnost v běžných denních činnostech (např. oblékání, stravování). Podpůrné prostředí má také za cíl stimulovat smysly a nabízet možnosti různých činností, které v člověku probudí zájem. Zapojení se do těchto činností zamezí pocitům nepotřebnosti (3–8).

Prostředí pro lidi žijící s demencí musí respektovat jejich specifické potřeby, a to takovým způsobem, který je v péči o lidi s demencí relativně dobře popsán a publikován. Pro jednotlivé principy prostředí vhodného pro péči o lidi s demencí existuje jak dostatek vědeckých důkazů, tak i praktické příručky vycházející ze zkušeností z praxe. Za prvek Montessori tedy můžeme považovat zdůraznění adekvátního prostředí a jeho význam v péči, ale prostředí jako takové, musí být pro lidi s demencí jiné než pro jiné skupiny klientů (například dětí).

Jedním z deklarovaných principů MBPD je zajistit osobám s demencí příležitost udržet si svou identitu po celou dobu života. Soustředí se na zapojení těchto osob v prostředí, které je přizpůsobeno změnám kognitivních funkcí a podporuje vlastní nezávislost a sebeúctu (4). Tomuto cíli jsou vhodně přizpůsobovány i volené aktivity a jejich dostupnost, například ukládáním pomůcek do skříněk na kolech. Tak lze jednotlivé aktivity přivést až k účastníkům programu, kteří mezi nimi mohou samostatně zvolit (8). Jedná se o užitečné postupy, které jsou v této metodě systematizovány, ale to neznamená, že nejsou využívány i jinde v rámci běžné dobré praxe.

Hodnocení MBPD

Vzhledem k rostoucímu zájmu o implementaci MBPD v péči o osoby s demencí, vzniká nutnost porozumět výhodám činností založených na principech Montessori přístupu. Dané problematice byly v nedávné době věnovány dvě studie, Sheppard (3) a Hitzig (7).

Sheppard se systematicky zaměřuje na kvalitu výzku-mu přínosů Montessori aktivit pro osoby s demencí. Studie zahrnuje celkem 14 recenzovaných článků zkoumajících dopad aktivit založených na principu Montessori na lidi s demencí. Zabývá se třemi hlavními kategoriemi: a) kognice, b) stravování, c) nálada/chování (affect) a zapojení.

Sheppard uvádí dvě studie (2001 a 2003) zabývající se zkoumáním dopadu aktivit Montessori na kognitivní funkce lidí s Alzheimerovou nemocí. Pro oba výzkumy byly použité aktivity rozděleny do kategorií: a) smyslové – například třídění podle barvy nebo velikosti; b) denní činnosti – nalévání, skládání, c) jazyk a matematika – vystřihování čísel nebo písmen a tvorba slov. Pro měření byly v obou výzkumech použity standardizované psychometrické testy hodnotící řeč, pozornost a paměť. Podle výsledků mohou mít aktivity založené na Montessori principu vliv na zlepšení základních mentálních schopností, jako je pozornost a paměť. Pozitivní ovlivnění vyšší úrovně kognitivních schopností, jako je prostorové uvažování, nebylo prokázáno (3).

Studie z let 2010 a 2011 ukázaly, že trénink aktivit Montessori, jako je nabírání a nalévání, může zmírnit potíže s asistencí při jídle a podpořit nezávislé stravování. Vliv na nutriční stav nebyl prokázán. Je zapotřebí dalších výzkumů ke zjištění, jaká míra intervence založené na principech přístupu Montessori je nutná k ovlivnění schopností stravování a jak dlouho, a pokud vůbec, budou přínosy po skončení intervence zachovány (3). Podle této studie existují silné důkazy o výhodách činností založených na principech Montessori pro kategorii stravování, ale pouze slabé důkazy o přínosech pro kognici. Důkazy o přínosech v kategorii nálady/chování a zapojení jsou rozporuplné. Dlouhodobé výhody činností založených na Montessori přístupu pro osoby s demencí je třeba dále prověřit budoucím výzkumem.

Hitzig (7) na základě vyhodnocení 23 článků a dvou kapitol v knize přezkoumává jednotlivé přístupy k MBPD s cílem definovat optimální způsoby implementace těchto programů napříč různými nastaveními. Zjištění z úvodního přehledu literatury identifikuje konkrétní typy úkolů a aktivit používaných v MBPD, které však byly implementovány různými osobami: a) personálem; b) mezigeneračně, kdy osoby s demencí spolupracují s dětmi; c) samotnými rezidenty, kdy jsou osoby s mírnou kognitivní poruchou školeny k poskytování MBPD osobám s pokročilejší demencí; d) využíváním vyškolených dobrovolníků a/nebo rodinných příslušníků; a v různých prostředích (např. v domech dlouhodobé péče, v denních centrech atd.). Cílem přehledu proto bylo: a) charakterizovat přístupy používané k poskytování MBPD; b) definovat překážky a výzvy v oblasti provádění různých přístupů k MBPD; c) identifikovat strategie pro zajištění úspěšné realizace MBPD.

Hitzig uvádí celkem pět intervenčních studií zaměřených na výsledky implementace MBPD školenými pracovníky, které byly provedeny buď v individuálním, nebo skupinovém nastavení. Školení personálu v principech Montessori metody bylo popsáno nekonzistentně (workshopy, standardizovaný protokol nebo blíže neuvedený typ školení). Dvě z uvedených studií zaznamenávají pozitivní reakci personálu na tento program, další uvádí, že zaměstnanci považovali aktivity za snadno realizovatelné, stejné nebo lepší než jejich oblíbená pravidelná činnost.

Výsledky účastníků programu dle metody Montessori řízeného personálem byly pozitivní. Bylo zjištěno zlepšení kognice, zlepšení stravovacího a spánkového vzorce i schopnosti provádět každodenní činnosti. Naopak docházelo ke snížení frekvence bloudění a redukci užívání léků (včetně antipsychotik, anxiolytik a antidepresiv). Po implementaci MBDP pracovníci zařízení uvedli vyšší spokojenost s prací a snížení pracovního stresu spojeného s výše uváděným zlepšením stavu obyvatel (7).

Jako další přístup k MBPD identifikuje Hitzig mezigenerační spolupráci a uvádí 4 studie (1997–2007) a jeden přehled (2011). Pro tento přístup je zcela klíčové zajistit, aby se osoba s demencí necítila infantilizována, stejně jako aby nabízené aktivity byly smysluplné jak pro děti, tak pro lidi s demencí. Celkově pak vybrané studie ukazují, že děti vnímaly účast na aktivitách se seniory jako pozitivní, lidem s demencí tato spolupráce přinášela radost.

Pro přístup, kdy jsou osoby s mírnou kognitivní poruchou školeny k poskytování MBPD osobám s pokročilejší demencí, uvádí Hitzig celkem 4 studie (2004–2014). Všechny uvedené studie se shodují na tom, že tento přístup může vyžadovat dokonalejší materiály a postupy pro realizaci programu s cílem snížit potřebu pomoci personálu.

Pouze dvě studie (2002 a 2014) zkoumají podle Hitziga uskutečňování MBPD dobrovolníky nebo rodinnými příslušníky. V obou případech absolvovali rodinní příslušníci / dobrovolníci školení, aby se seznámili s principy MBPD a naučili se různé aktivity, které mohou osobě s demencí nabídnout. Rodinní příslušníci uvedli, že po zapojení se do programu pociťují snížení zátěže. Projevili také zájem v MBPD pokračovat i po skončení studie. Přístup orientovaný na dobrovolníky zdůrazňuje význam vzdělávání a odborné přípravy s cílem předejít jejich zklamání a frustraci z neúspěšných interakcí s osobou s demencí.

Přestože se oba zmiňované přehledy, Sheppard a Hitzig, zabývají poskytováním aktivit pro lidi s demencí založených na metodě Montessori z jiného hlediska, oba zdůrazňují potřebu mapování překážek implementace MBPD podle osoby, která program poskytuje (pracovníci zařízení, rodinní příslušníci, dobrovolníci, další osoby s demencí). Shodně pak poukazují na potřebu doplnění materiálů i vhodných pomůcek pro samotnou realizaci programu. Typ dostupného školení není jednotný, a je tak třeba dále pracovat na zavedení účinného vzdělávacího protokolu pro různé pracovníky.

Stále existuje řada výzev, které je třeba vzít v úvahu pro optimální zavádění MBPD:

• přijetí standardizovaných přístupů ke školení;
• identifikaci praktických a účinných způsobů zapojení zaměstnanců, rodiny a dalších dobrovolníků;
• realizaci změn s cílem vytvořit podpůrné prostředí pro osoby s demencí i pečující;
• schopnost zajistit dostatečné zdroje pro realizaci MBPD (školicí materiály, pomůcky, finance atd.);
• zvýšení porozumění ze strany poskytovatelů služeb (vedoucího personálu) (7).

Zahraniční zkušenost autorky

Návštěva Terracina Senior Living, Naples, FL, USA. Memory care center řízené organizací Goodman Group, která navrhuje a provozuje pobytová zařízení pro seniory (The Goodman Group Senior Living and Healthcare Properties).

Ve spolupráci s Center for Applied Research in Dementia vytvořila The Goodman Group vzdělávací program pro pracovníky pobytových zařízení s cílem vytvořit prostředí a podmínky, které podporují kvalitu života a umožňují rezidentům i zaměstnancům dosáhnout optimální úrovně pohody.

Pomocí Montessori přístupu je podporováno zapojení osob s demencí především:

• snahou poznat daného jedince,
• zacházením s lidmi s respektem, rovností a důstojně,
• podporováním smyslu pro komunitu, angažovanost a účel,
• porozuměním různé míře zapojení,
• spoluprací s rodinami a blízkými daného jednice,
• rozvíjením smyslu pro komunitu a možnosti volby a zapojení rezidentů a 
• rozvíjením a nabízením příležitostí pro zapojení do denních aktivit, které jsou v souladu s principem Montessori.

Na základě výše uvedených principů je klientům zařízení zajištěna možnost jejich zapojení (engagement) do denních činností s ohledem na jejich vlastní schopnosti.

Závěr

V dnešní době panuje všeobecná shoda a existují i dostatečné vědecké důkazy o tom, že součástí dobré péče o lidi s demencí jsou různé psychosociální a nefarmakologické intervence. Některé z těchto intervencí jsou systematizovány do konkrétních registrovaných metod (Namasté, Bazální stimulace atp.), ostatní jsou v praxi využívány intuitivně. Společná pro všechny tyto přístupy je péče orientovaná na člověka tedy „person centred care“.

Jednou z těchto metod jsou MBPD, tedy aktivity pro osoby s demencí založené na přístupu Montessori. Nepochybně se jedná o užitečné postupy, které jsou v této metodě systematizovány, ale to neznamená, že nejsou využívány i jinde v rámci běžné dobré praxe. Z výše uvedeného popisu MBPD vyplývá, že prakticky žádná z uvedených aktivit či zásad se nevymyká z oblasti zásad dobré péče o lidi s demencí, jak jsou všeobecně známy, ani je nikterak významně nepřekračuje. Vytváří spíše určitý (respektive jeden z určitých) relativně dobře srozumitelných a logických rámců pro dobrou péči.

Článek byl připraven za podpory projektu AZV MZ NV18-09-00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití a programu Univerzity Karlovy Progres Q22.

Mgr. Alžběta Bártová

E-mail: alzbeta.bartova@gmail.com

Absolvovala Husitskou teologickou fakultu Univerzity Karlovy, obor Husitská teologie – Psychosociální vědy. V současné době studuje doktorský studijní program Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy - Studia dlouhověkosti. Tématem její disertační práce je podpora nezávislého života lidí s demencí.