Horečka nejasného původu u geriatrického pacienta: horečka Q

Súhrn

Horečka nejasného původu je velkou výzvou snad pro všechny lékaře. Její etiologie může být rozmanitá, proto diagnostika vyžaduje široký rozhled napříč obory, jistou dávku nadhledu, ale i trpělivost lékaře, tím spíše právě u geriatrických pacientů, u nichž je symptomatologie onemocnění atypická. Naše kazuistika popisuje případ horečky nejasného původu u 77letého pacienta s nespecifickými příznaky, u kterého jsme nakonec po širokém diagnostickém procesu diagnostikovali chronickou horečku Q.

Klíčová slova:

horečka nejasného původu – horečka Q – geriatrický pacient

Úvod

Horečka nejasného původu u geriatrického pacienta je velkou výzvou i pro zkušené geriatry a internisty. Na rozdíl od mladší populace u seniorů často vidíme atypickou symptomatologii onemocnění. Projevy onemocnění bývají často nespecifické, převládá mikrosymptomatologie a oligosymptomatologie. Klinický obraz je v mnoha případech ovlivněn dekompenzací nejkřehčího orgánu, přičemž patognomická symptomatologie základního onemocnění bývá nenápadná (1). Diagnostika horečky nejasného původu je o to složitější, neboť bylo popsáno více než 200 různých onemocnění, která ji způsobují.

Horečka nejasného původu byla definována Petersdorfem a Beesonem už roku 1961 jako subfebrilie či febrilie trvající minimálně 3 týdny, alespoň intermitentně dosahující teploty vyšší než 38,3 °C, přičemž diagnóza nebyla stanovena během jednotýdenní hospitalizace (2). V roce 1991 Američané David T. Durack a Alan C. Street změnili třetí kritérium na 3 ambulantní návštěvy a rozdělili horečku nejasného původu do 4 skupin: na klasickou, nosokomiální, neutropenickou a s HIV asociovanou horečku nejasného původu (3).

V etiologii klasické horečky nejasného původu je popisováno více než 200 onemocnění.

Současná literatura je rozděluje do skupin na infekce, malignity, systémová autoimunitní onemocnění a na smíšenou skupinu onemocnění (abstinenční syndromy, léková horečka, poruchy termoregulace při hyperfunkci štítné žlázy nebo po iktu, sarkoidóza a další) (4).

Procentuální zastoupení jednotlivých skupin se liší v závislosti od geografické oblasti, věku pacientů a typu studie. V posledních letech jsou v rozvinutých zemích na prvním místě systémová autoimunitní onemocnění (5), a to i v geria­trické populaci. Nejčastější diagnózou u seniorů je temporální arteritiia a polymyalgia rheumatica. Na tyto diagnózy se mnohdy zapomíná pro jejich nespecifické a často subakutní symptomy (6).

Na druhém místě je skupina infekčních onemocnění, u geria­trických pacientů zejména tuberkulóza a její extrapulmonální formy. Dále musíme myslet na břišní, pánevní, ale i dentální abscesy, sinusitidu, infekční endokarditidu, endokarditidu s negativními hemokulturami, komplikované infekce močového traktu, prostatitidu, osteomyelitidu, infekci cévních graftů, CMV, EBV, zoonózy a mnoho dalších.

Další skupinu onemocnění tvoří malignity, u seniorů je to zejména lymfom (4, 7).

Studie horečky nejasného původu u geriatrických pacientů dokazují, že na rozdíl od mladších pacientů se diagnóza stanoví v 87–95 % (8).

U mladších pacientů zůstává nejasná etiologie horečky nejasného původu u 1/3 nemocných (5). Pravda však je, že vzhledem k polymorbiditě a další geriatrické syndromologii je morbidita pacientů ve vyšším věku signifikantně vyšší než u pacientů mladších (9).

Popis případu

Kazuistika popisuje případ 77letého muže, který byl u nás na interním oddělení Gerontometabolické kliniky poprvé hospitalizován v 11/18 pro horečku nejasné etiologie a další polymorfní obtíže trvající přibližně ½ roku. V popředí obtíží pacient udával dušnost i klidovou, celkovou únavu, nechutenství, dále váhový úbytek (15 kg za ½ roku), bolesti kloubů, febrilie a subfebrilie.

V osobní anamnéze jsme zjistili stav po cholecystektomii a po flebotrombóze v roce 2005. V minulosti pacient prodělal tupé poranění břicha (kopnutí koněm) v roce 2008 s lacerací pravého laloku jater a hemoperitoneem. Důležitou informací je resekce aneuryzmatu abdominální aorty s aortoaortální náhradou v roce 2013 a neřešená aneurysmata (na žádost pacienta) ilických tepen vlevo a vpravo. Léková anamnéza byla negativní. V cestovatelské anamnéze pacient udával pobyt v Číně 11/18 a v Gruzii 5/18. V profesionální anamnéze nelze opomenout, že pacient opakovaně pobýval mimo ČR v pozici osoby s licencí námořního kapitána.

Vstupně při klinickém vyšetření zjišťujeme astenický habitus, bledý kolorit kůže. Auskultačně chrůpky nad levou plicní bází a oslabené dýchání vpravo bazálně. Břicho je prohmatné, palpačně nebolestivé, s přítomnou peristaltikou, bez hmatné rezistence. Na dolních končetinách do ½ bérců je symetrický mírný otok, bez známek zánětu, pulsace hmatáme symetricky, v levém třísle je slyšitelná šelest. Pacient je bez lymfadenopatie.

V krevním obraze byla zjištěna normocytární anemie (Hb 97 g/l, MCV 90,4 fl), kterou jsme dle hodnot anemického souboru uzavřeli jako anemii chronických chorob. V biochemickém vyšetření bylo přítomno mírné zvýšení CRP (36 mg/l) a elevace feritinu 1652,8 ug/l. Ostatní parametry včetně jaterních testů, amyláz, urey, kreatininu, celkový protein, albumin, hormony štítné žlázy, prokalcitonin byly v normě. Ze zobrazovacích vyšetřovacích metod jsme vstupně provedli rtg plic, kde byl nález už známého fibrothoraxu vpravo bazálně, snímek byl bez zánětlivé infiltrace. Ultrasonografické vyšetření břicha bylo v normě. Pro anamnézu dušnosti a fyzikální nález nad levou plicní bází stav vstupně imponoval jako akutní bronchitida. Empiricky byla nasazena antibiotická terapie, která ale nevedla ke zlepšení obtíží, dále trvají subfebrilie až febrilie a středně zvýšené známky zánětu.

Pátráme tedy dále po eventuálním zdroji infektu či jiné etiologii febrilií a hubnutí. Onkomarkery a rovněž imunologické vyšetření (ANA, ENA, anti ds DNA, ANCA, C3 a C4 složky komplementu, hladiny imunoglobulinů včetně IgG-4, RF, anti CCP, antikardiolipinové protilátky, beta2-glykoprotein IgG, IgM) neprokázaly diagnosticky významnou abnormalitu. Laboratorně byla vyloučena infekce Mycobacterium tuberculosis. Opakovaně negativní hemokultury. Kultivační vyšetření stěru z tonzil a sputa a sérologická vyšetření byla v normě.

Gastroskopicky nalezena hiátová hernie a drobné polypy, biopticky bez známek celiakie, malignity. Kolonoskopicky zjištěny vícečetné divertikly, drobný polyp sigmatu. Sternální punkce bez nálezu závažnější patologie. Provedena CT aortografie bez známek infekce v oblasti aneuryzmat ilických tepen. Na PET/CT dominuje embolizační materiál v ilické tepně vlevo se zvýšeným metabolismem FDG, které pravděpodobně svědčí pro zánět. Dále nález lymfadenopatie se zvýšeným metabolismem FDG v obou plicních hilech a paratracheálně. Po konzultaci s cévním chirurgem pacientovi opakovaně doporučeno operační řešení aneurysmat, které pacient nadále odmítá. Zvažována možnost infekce v oblasti aneurysmat ilických tepen, ale vzhledem k negativním hemokultivacím a nízkému prokalcitoninu k antibiotické terapii nepřistoupeno.

Stran námahové dušnosti a pátrání po zdroji infekce proveden ultrazvuk srdce s nálezem středně významné mitrální, trikuspidální a aortální insuficience, dobrá funkce levé komory. Na transezofageální echokardiografii nalezena myxoidní degenerace na chlopních bez jasných vegetací. Ve výtokovém traktu levé komory mimo chlopeň, na stěně popsán vlající útvar 8 x 3 mm. Vzhledem k opakovaně negativním hemokulturam se zdá, že infekční endokarditida je málo pravděpodobná.

ORL a stomatologické vyšetření bez infekčního fokusu. Naplánováno operační řešení aneuryzmat ilických tepen na jiném pracovišti.

Další hospitalizace proběhla 2/19 na pracovišti v Praze. Vstupně v laboratorních vyšetřeních přetrvává normocytární anemie a elevace CRP (75 mg/l). Provedena extrakce trombu a embolizačního materiálu, jako suspektního zdroje infekce při horečce nejasné etiologie, z aneurysmu levé ilické tepny. Ve vzorcích zaslaných ke genetickému vyšetření byl nález genomu odpovídající skupinově Coxiella burneti. Následně sérologicky významně pozitivní nález protilátek proti Coxiella burneti IgM a IgG v chronické i akutní fázi. Stav hodnocen jako chronická horečka Q. Diagnóza byla stanovena rok po anamnestickém začátku potíží a 5 měsíců od začátku vyšetřovacího procesu.

Zahájena cílena antibiotická terapie doxycyklinem (200 mg/d) a hydroxychlorochinem (600 mg/d). K dokončení antibiotické terapie byl pacient 3/19 přeložen na Infekční kliniku naší nemocnice.

Diskuse

Q horečka je typická zoonóza. Původce Coxiella burnetii je drobný pleomorfní gramnegativní kokobacil, zařazen do řádu Legionellales, čeledi Coxiellaceae. Patří mezi jedny z nejrezistentnějších bakterií a odolává zejména vysychání. Může se proto stát nebezpečnou biologickou zbraní. Největší epidemie Q horečky byla dokumentována mezi lety 2007 a 2010 v Nizozemsku, kde onemocnělo přes 4000 lidí. Zdrojem nákazy byl kontaminovaný prach, který na ně byl přenesen větrem z kozích farem. U nás bylo poprvé onemocnění popsáno na Kraslicku v roce 1952, výskyt pravděpodobně souvisel s importem domácích zvířat po 2. světové válce. Největší epidemie v ČR byla zaznamenána roku 1980 u 526 zaměstnanců bavlnářského závodu ve Starém Městě. V současnosti se u nás onemocnění vyskytuje zcela výjimečně, proto je při podezření třeba dbát na cestovatelskou a profesionální anamnézu (10).

Zdrojem nákazy bývají domácí zvířata, nejčastěji ovce, kozy, krávy, koně, prasata, ale i kočky a psy. K přenosu na člověka či na zvířata dochází cestou klíšťat, rezervoárem jsou hlodavci. Riziková je konzumace nepasterovaného mléka krav, koz a ovcí, práce s nakaženým masem a jeho konzumace, vdechnutí kontaminovaného aerosolu a prachu. Výjimečný je interhumánní přenos kapénkovou infekcí. Inkubační doba onemocnění je 2–3 týdny. Polovina případů Q horečky probíhá skrytě, asymptomaticky. Rizikovým faktorem pro symptomatickou formu Q horečky je mužské pohlaví.

Některé studie popisují až více než 70 % postižených mužů. Důvody nejsou zcela jasné, předpokládá se ochranný vliv ženských pohlavních hormonů. Ukazuje se také, že riziko manifestace Q horečky mají jedinci vyššího věku a imunosuprimovaní jedinci (12). Akutní forma u symtomatických pacientů probíhá nejčastěji jako onemocnění podobné chřipce. Bývá popisován kašel, rýma, bolesti svalů, kloubů. Dále může probíhat jako atypická pneumonie, hepatitida, myokarditida, perikarditida, meningitida, meningoencefalitida, periferní neuropatie (12). Dokonce byla jako projev Q horečky dokumentována i akalkulózní cholecystitida (13). Do chronické formy Q horečky přechází po několika měsících až letech méně než 5 % pacientů s akutní formou (14).

Nejčastěji se Q horečka projevuje jako kultivačně negativní endokarditida (60–70%) a tvoří celosvětově 3–5% všech případů endokarditid. Klinické a echokardiografické nálezy se liší od typických nálezů při infekční bakteriální endokarditidě. Klinické projevy jsou různé, od asymptomatických pacientů po srdeční selhání. Vegetace na chlopni může být subendoteliální a menší než typická vegetace při bakteriální endokarditidě (12). Druhou nejčastější formou Q horečky je vaskulární infekce, a to u pacientů s aneurysmaty a cévními náhradami. Tato forma má vysokou mortalitu (až 25 %), riziko přežití se zvyšuje chirurgickou léčbou (12). Byly popsány i případy projevující se lymfadenopatií, plicní fibrózou či hepatitidou (12, 15). Rutinní laboratorní diagnostika je založena na průkazu protilátek, komplement fixační reakcí a nepřímou imunoflorescencí. Doporučuje se i přímý průkaz pomocí polymerázové řetězové reakce. Podle evropských doporučení je lékem první volby při akutní horečce Q doxycyklin (200 mg/d po dobu 15–21 dní). Při chronické Q horečce by terapii měla tvořit kombinace doxycyklinu a hydrochlorochinu (14). V našem případě, kde projevem chronické formy onemocnění je infekce trombu v tepenním aneurysmatu, je kombinace této antibiotické terapie doporučena po dobu nejméně 18 měsíců (14). Lze spekulovat, zda lymfadenopatie patrná na PET/CT se zvýšeným metabolismem FDG v obou plicních hilech a paratracheálně patří také k projevu chronické formy onemocnění. Podobných případů, kde najdeme lymfadenopatii jako projev horečky Q, je však v literatuře uváděno jen velmi málo (15).

Závěr

I přes množství studií, moderní diagnostické metody a zobrazovací vyšetření zůstává horečka nejasného původu u geriatrického pacienta diferenciálně diagnostickým problémem. V širokém diagnostickém procesu, s úvahou nad velkým spektrem onemocnění a spoluprací s mnoha obory se musíme opakovaně vracet k anamnéze a klinickému vyšetření a přehodnocovat laboratorní a zobrazovací nálezy. Je potřeba myslet na onemocnění, která se u geriatrické populace vyskytují nejčastěji, nesmíme ale opomíjet ani raritní onemocnění.

V naší kazuistice jsme popsali případ geriatrického pacienta s horečkou nejasného původu, u něhož jsme zjistili vzhledem k věku a geografické oblasti, ve které žijeme, neobvyklou etiologii – chronickou horečku Q. Při vzpomínce na citát Theodora Woodwarda se nabízí poznámka, že slyšíme-li dupot kopyt, čas od času se může objevit i ta zebra.

MUDr. Nina Molnárová

e-mail: nina.molnarova@fnhk.cz

Je absolventkou Lékařské fakulty Pavla Jozefa Šafárika v Košicích. Od roku 2012 pracuje na III. interní gerontometabolické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové.