Porucha hlasu jako symptom amyotrofické laterální sklerózy

Súhrn

Poruchy hlasu ve vyšším věku jsou poměrně časté a nemusí být známkou jenom přirozeně nastupujících změn organismu. Naopak mohou být projevem vážného neurologického onemocnění. Každé změně hlasu by měla být věnována pozornost a je vhodné provést laryngologické vyšetření. Cílem sdělení je prezentace pacienta s poruchou hlasu, u kterého vyšetření prokázalo inkompletní parézu hlasivky a neurologické vyšetření posléze verifikovalo amyotrofickou laterální sklerózu.

Klíčová slova:

porucha hlasu – presbyfonie – paréza hlasivky – onemocnění motorického neuronu – amyotrofická laterální skleróza – bulbární příznaky

Úvod

Ve vyšším věku dochází k mnoha změnám, které ovlivňují hlas. Snižuje se celková svalová síla, pružnost hrudníku a tlak výdechového proudu, atrofují svaly i sliznice hrtanu, mění se vlastnosti rezonančních dutin a se zhoršením sluchu se ztrácí kontrola vlastního hlasu. V důsledku výše uvedených skutečností dochází ke změně výšky hlasu, zhoršení jeho stability, snížení hlasové vytrvalosti a omezení hlasového rozsahu. Hlasová poloha se u mužů zvyšuje a u žen snižuje.^(4,12,19)

Poruchy hlasu jsou pozorovány u neurologických onemocnění, jako je Parkinsonova a Alzheimerova choroba, dále u esenciálního tremoru, myasthenie gravis, po cévní mozkové příhodě, u roztroušené sklerózy i mozečkových lézí.^(27,28) Hlasové obtíže se též mohou objevit při onemocněních motorického neuronu, mezi které patří amyotrofická laterální skleróza (ALS). ALS je charakterizována progresivním úbytkem centrálních i míšních motoneuronů vedoucím k denervaci příslušných svalů, tedy k jejich dysfunkci a atrofizaci, přičemž svaly extraokulární a sfinkterové zůstávají ušetřeny. Incidence ALS v Evropě je přibližně 1–2/100 000 obyvatel/rok, prevalence 4–6/100 000 obyvatel, postiženy jsou osoby mezi 60 a 70 lety, vzácně před 40. rokem života. ALS má čtyři základní formy, v 65–70 % to je klasická forma ALS s postižením centrálního i periferního motoneuronu, v 25 % progresivní bulbární (ev. pseudobulbární) paralýza, v 5–8 % progresivní spinální (svalová) atrofie s pouze periferním postižením a v 1–2 % primární laterální skleróza s pouze centrálním postižením (s mnohem pomalejším průběhem a lepší prognózou). Etiologie ALS není dosud známa, zvažována je hypotéza komplexní patofyziologie, kdy dochází k interakci genetické predispozice a faktorů zevního prostředí. V současnosti je známo více než 20 genů, jejichž mutace mohou vést k rozvoji ALS.⁽²⁴⁾ Jednotlivé podtypy ALS mají různou prognózu, přesto jde o onemocnění fatální. Na respirační selhání umírá do tří let od zjištění diagnózy kolem 50 % pacientů, do pěti let až 90 % a pouze 5–10 % pacientů žije déle než deset let.^{(1, 20)}

Kazuistika

Sedmašedesátiletý muž, nekuřák, se dostavil na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FNHK k vyšetření pro čtyři měsíce trvající zhoršení kvality hlasu. Anamnesticky byl zjištěn stav po orchiektomii a exstirpaci břišních uzlin pro karcinom varlete v roce 1999 bez nutnosti následné onkologické léčby. Pacient udával zhoršenou kvalitu hlasu ve smyslu občasného chrapotu a pocit hlasové únavy. Pracoval jako manažer a hlasové obtíže přičítal věku a zvýšené hlasové námaze. Podrobnou anamnézou jsme zjistili několik atak krátkodobého zhoršení artikulace v minulých týdnech, pokles hmotnosti o šest kilogramů v posledních šesti měsících, dále tři až čtyři roky trvající pocity brnění ve svalech celého těla, pro které užíval preparáty hořčíku. Pacient negoval poruchu polykání, dušnost, změny nálady či zhoršení paměti. Předchozí provedená vyšetření ze spádu (laboratorní, gastroenterologické, ultrazvuk břicha, počítačová tomografie (CT) mozku, rentgen plic, neurologické vyšetření včetně elektromyografie) nezjistily patologický nález.

Při ORL vyšetření byl pacient v celkově dobrém stavu, dýchání volné, hlas poslechově slabší, s lehkou příměsí chraptivosti a dyšnosti, řeč byla plynulá bez poruchy výslovnosti a srozumitelnosti. Trofika a hybnost jazyka byly v normě, na hranách však byly přítomny fascikulace, hltan byl bez poruchy citlivosti a hybnosti. Flexibilní endoskopií transnazálně byla zjištěna zachovaná citlivost hrtanu, oblast supraglotická byla klidná, hlasivky hypotrofické, bledé, levá hybná, vpravo inkompletní paréza s váznutím abdukce, při fonaci kmitání synchronní, lehce nepravidelné, insuficience v přední a střední části glottis (obr. 1.). Vyšetřením CT s kontrastem s rozsahem od baze lební po horní hrudní aperturu nebyla prokázána organická příčina parézy hlasivky v průběhu n. vagus a n. recurrens. Flexibilní endoskopické vyšetření polykání neprokázalo patologii orální ani faryngeální fáze polykacího aktu.

Vzhledem k anamnestickým údajům (pokles hmotnosti, brnění svalů, dysartrie) a klinickému nálezu (fascikulace jazyka, omezení hybnosti hlasivky) bylo doplněno specializované neurologické vyšetření na Neurologické klinice FNHK. Při vstupním neurologickém vyšetření byl nápadný neklid jazyka s jemnými fascikulacemi, ve svalech horních i dolních končetin byly viditelné četné fascikulace, tedy známky léze periferního motoneuronu. Horní končetiny byly bez paréz, svalová síla byla přiměřená, pyramidové iritační jevy nebyly výbavné, nebyla nápadná svalová hypotrofie. Na dolních končetinách vlevo bylo lehké peroneální oslabení, pacient se hůře postavil na patu. Rovněž vlevo byly akcentovány šlacho-okosticové reflexy L₂–S₂, dráždivá planta až pozitivní Babinského reflex, tedy známky léze horního motoneuronu. Taktilní čití nebylo porušeno. Nález byl suspektní na onemocnění ze skupiny nemocí motorického neuronu.

Laboratorní vyšetření byla v normě, včetně hodnot svalových enzymů (kreatinkináza, myoglobin, laktátdehydrogenáza), které bývají u nemocných s ALS často elevovány důsledkem denervace a rychlého rozpadu svalů. Plicní vyšetření nezjistilo omezení dechových funkcí. Magnetická rezonance (MR) mozku a krční páteře neprokázala ložiskové postižení, na krční páteři byly degenerativní změny a významné foraminostenózy polyetážově, bez průkazu jasné myelopatie. Vyšetření likvoru zjistilo hraniční pozitivitu antiboreliových protilátek IgM, pacient byl přeléčen antibiotiky. Onkoscreening nesvědčil pro paraneoplastickou etiologii. Provedena byla elektromyografie (EMG), konduktivní studie i jehlová EMG ve čtyřech regionech, tj. bulbárním, cervikálním, torakálním a lumbosakrálním. Ve všech vyšetřovaných svalech byly zjištěny známky akutní denervace (kromě m. rectus abdominis vpravo) i známky probíhající reinervace. Výsledek vyšetření EMG splňoval diagnostickou kategorii definitivní diagnózy ALS dle Awaji-shima kritérií (tab. 1.).⁽⁶⁾

Pacient byl informován o charakteru nemoci, zahájilo se podávání preparátu riluzolu 50 mg 2x denně. Pacient se rozhodl jako samoplátce hradit léčbu preparátem edaravone, na jehož dodávku se čeká. Dispenzarizace probíhá na Neurologické klinice FNHK, klinický stav pacienta je stacionární.

Inkompletní paréza levé hlasivky byla zhodnocena jako postižení v rámci bulbárního syndromu při ALS.

Diskuse

Dysfonie je ve vyšším věku poměrně častá. Pacienti trpí postižením hlasu z důvodů přirozeně nastupujících změn, ale i kvůli nemocem spojeným se stárnutím. Davidsová a kol. uvádějí poruchu hlasu u 58 % pacientů nad 65 let, atrofie hlasivek byla zastižena ve 24,5 %, neurologické postižení a omezení hybnosti hlasivek ve 23 %.⁽⁵⁾

Takano a kol. uvedli podobné výsledky, atrofie byla zjištěna u 20 % pacientů nad 65 let.⁽²¹⁾ Naproti tomu Woo ze 151 dysfonických pacientů nad 60 let potvrdil atrofii pouze u 6 pacientů.⁽²⁷⁾

Vyšetření otorinolaryngologem či foniatrem s důkladným ověřením nálezu v hrtanu je při změně kvality hlasu nutné. Provádíme laryngoskopii rigidní či flexibilní, videolaryngostroboskopii, videokymografii, hodnotíme hlas poslechově, co se týče výšky, hlasitosti a čistoty hlasu, měříme fonační čas a hodnotíme hlasové pole.

Na rozdíl od fyziologického nálezu v hrtanu s normální hybností hlasivek (obr. 2.) můžeme v některých případech zjistit omezení hybnosti. Jednostrannou parézu (obr. 3.) pozorujeme jako následek např. iatrogenního poškození, po operaci krční páteře, jícnu a štítné žlázy nebo po karotické endarterektomii. Další příčinou jednostranné parézy bývají nádory plic, mediastina, štítné žlázy, jícnu a průdušnice. Oboustranná paréza hlasivek (obr. 4.) bez anamnézy chirurgického výkonu je výjimečná.^(7,14,18) Jednostranná obrna hlasivky je spojena s dysfonií, oboustranná s dušností.

Postižení hlasu při ALS se může objevit v kterémkoliv stadiu nemoci, pozvolně či akutně a poslechově je někdy nelze odlišit od prosté atrofie hrtanu. Při poškození horního motoneuronu jsou častěji postiženy obě hlasivky, je zvýšené napětí, pozorujeme tremor a myoklony hrtanu. Při postižení dolního motoneuronu bývá porucha hybnosti jedné či obou hlasivek. Pacienti udávají chrapot, hlasovou slabost a únavnost, ale také dráždění ke kašli, ataky nočního kašle, zaskakování stravy a tekutin, při vzácné oboustranné paréze dochází k akutní dušnosti.^{(3,8,9,14,18,22,23)}

Dalšími symptomy ALS jsou dysfagie a také dysartrie, která může dospět až do stadia anartrie a znemožňovat komunikaci. K symptomatice pseudobulbárního syndromu u ALS patří spastický pláč a smích, kdy se mimovolně nebo po podnětu objevují vůlí nepotlačitelné emoce. Uvedené projevy mohou být mylně pokládány za příznak psychiatrického onemocnění.^(10,29)

Kromě výše uvedených příznaků patří do projevů ALS svalová slabost, svalové křeče (crampi), úbytek hmotnosti, sialorhea, respirační slabost. V klinickém obraze je typicky u rozvinuté formy vyjádřený smíšený obraz centrální a periferní kvadruparézy, tedy kvadruhyperreflexie či hyporeflexie, mohou být výbavné pozitivní pyramidové jevy, přítomny hypotrofie či atrofie svalů (včetně jazyka), difuzně po těle. Často právě na jazyku se mohou objevit masivní fascikulace. Bulbární či pseudobulbární syndrom je někdy prvotním příznakem nebo se objeví v různém stadiu nemoci.^(1,13,20,24)

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit myasthenii gravis, v našem případě ale chybělo typické cirkadiální kolísání potíží a celkový nález v neurostatu neodpovídal poruše nervosvalového přenosu. V úvahu je potřeba vzít pseudobulbární symptomatologii při aterosklerotických změnách mozku, dále tumory, infekční a autoimunitní záněty, cervikální spondylogenní myelopatii, syringomyelii. Nezbytné je proto laboratorní vyšetření, posouzení plicních funkcí, MR mozku a krční páteře, vyšetření likvoru. Výjimečně je indikována svalová biopsie k vyloučení polymyozitidy nebo myozitidy s inkluzními tělísky.^(1,20,24)

Zásadní význam v diagnostice ALS má EMG vyšetření (konduktivní studie i jehlová EMG) ve čtyřech regionech (oblastech), tj. bulbárním, cervikálním, torakálním a lumbosakrálním. K diagnostice se užívají Awaji-shima kritéria (tab. 1.).^(6,24)

Pro léčbu ALS v současnosti neexistuje specifický lék. V rámci zajištění symptomatické péče je nezbytný multidisciplinární tým (neurolog, gastroenterolog, urolog, pneumolog, fyzioterapeut, otorinolaryngolog, klinický logoped, dietetik, psycholog a sociální služba).

Ve farmakoterapii se používá riluzol, inhibující uvolňování glutamátu z presynaptického zakončení, a je to prozatím jediné běžně užívané léčivo v terapii ALS v České republice. Prodlužuje dobu přežití nemocných o 2–3 měsíce, podává se perorálně, v dávce 2x 50 mg denně. Cílem je prodloužit čas do potřeby tracheostomie a umělé plicní ventilace, poté již není indikován, protože nedokáže příznivě ovlivnit motorické a plicní funkce.

Dalším preparátem je edaravone, vychytávač volných radikálů, který by v ideálním případě mohl zpomalit progresi onemocnění až o 33 %. Je již registrován v Japonsku, Jižní Koreji, USA a Švýcarsku.^(2,30) Předmětem klinických studií jsou kromě jiných preparátů i monoklonální protilátky masitinib, bosutinib, ANX005 či antisense oligonukleotid tofersen.^(11,15,20)

Závěr

Prevalence amyotrofické laterální sklerózy stoupá s věkem a symptomem tohoto vážného onemocnění může být i porucha hlasu. Otorinolaryngolog či foniatr by měl být obeznámen s příznaky, cíleně po nich pátrat a indikovat včasné neurologické vyšetření. Diagnostika a léčba amyotrofické laterální sklerózy patří do specializovaných neuromuskulárních center nebo do péče neurologa, který je zkušený v oblasti neuromuskulární problematiky. 

MUDr. Jana Krtičková

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FNHK

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: jana.krtickova@fnhk.cz