Imobilizační syndrom v neurogeriatrické rehabilitaci

Súhrn

Interdisciplinární terapeutický program v geriatrické neurorehabilitaci se v první řadě orientuje na stávající deficity s ohledem na možnost aktuální osobní zátěže. Jedním z prvních cílů této ucelené individuální terapie je mobilizace pacienta, která je prováděna zejména ve fyzioterapii, a zlepšení samostatnosti v potřebách denního života – trénink ADL (každodenních činností) v ergoterapii. Logopedie směřuje přes etablování komunikačního kódu k umožnění nonverbální a verbální komunikace, pracuje ale též s různými formami orofaciální stimulace směřujícími zejména k umožnění orálního přijetí potravy terapií poruch polykání. Neuropsychologická péče začíná pokud možno se základní bed- -side diagnostikou a částečně, vedle poradenské činnosti, také s terapií kognitivních funkcí. Důležitý je včasný začátek a plynulý přechod do dalších fází rehabilitace.

Klíčová slova:

včasná mobilizace – neurogeriatrická rehabilitace – následky imobility

Úvod

Terapeutický program v neurogeriatrické rehabilitaci se v první řadě orientuje na stávající deficity s ohledem na možnost aktuální osobní zátěže. Počáteční formy léčebné a ošetřovatelské rehabilitace obsahují vedle medikamentózní léčby správné polohování, rychlou mobilizaci, prevenci kontraktur, pneumonií, dekubitů a trombóz a také terapii inkontinence a poruch polykání. S včasnou neurorehabilitací je v mnoha případech možno započít již druhý nebo třetí den po poškození mozku, zejména s ohledem na normalizaci intrakraniálního mozkového tlaku a alespoň základní stabilizaci kardiopulmonálních funkcí. Včasná rehabilitace vyžaduje 3–4 hodiny funkční terapie denně. Všechna terapeutická odvětví (terapeuti s různou specializací) navzájem spolupracují, přičemž terapii často provádí několik terapeutů společně. Základní terapeutická odvětví neurorehabilitace jsou: fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie, rehabilitační ošetřovatelství, muzikoterapie/arteterapie, nutriční a sociální terapie. Jedním z prvních cílů této ucelené individuální terapie je mobilizace pacienta, která je prováděna zejména ve fyzioterapii, a zlepšení samostatnosti v potřebách denního života – trénink ADL (každodenních činností) v ergoterapii (obr. 1).

Logopedie směřuje přes etablování komunikačního kódu k umožnění nonverbální a verbální komunikace, pracuje ale též s různými formami orofaciální stimulace směřující hlavně k umožnění orálního přijetí potravy terapií poruch polykání.(1) Neuropsychologie sleduje a podporuje vývoj kognitivních schopností pacientů, začíná se školením psychomotorického tempa, pozornosti a paměti a končí psychoterapeutickou léčbou poruch chování.(2,3) Tato oblast byla řadu let opomíjena. V poslední době však dosáhla velkého rozvoje, protože bylo prokázáno, že stupeň sociální, rodinné, a zvláště pracovní integrace závisí z velké části na míře neuropsychologických deficitů.

Podpora funkční reorganizace CNS

Pro podporu funkční reorganizace/restituce mozku máme v neurorehabilitaci k dispozici dvě hlavní skupiny terapeutických metod. V první řadě se jedná o procedury doprovázené terapeutem, u kterých rozlišujeme takzvané tradiční hands-on koncepty (Bobathův koncept, PNF, Vojtova terapie…) a inovativní hands-off koncepty (mirror-therapy, mentální trénink, forced use, roboterapie, virtuální realita).

V rámci tradičních léčebných metod hands-on konceptů se terapeut snaží podpořit, „usnadnit“ požadované pohyby v možném fyziologickém pohybovém vzorci a předchází/omezuje kompenzační pohyby. Výhodami tradičních metod jsou: úzká vazba terapeut–pacient, individualizovaná léčba, nízké investiční nároky na materiál a zařízení, úhrada ze zdravotního pojištění a vysoká specifická dovednost terapeuta. Nevýhodami tradičních léčebných metod pak jsou: závislost na terapeutovi a vysoké náklady na personál. Carry-over do každodenního života je sporný a u mnoha konceptů chybí evidence (stupeň 0). V závislosti na kvalifikaci terapeuta se často setkáváme s velmi heterogenní kvalitou léčby a chybějícími guidelines. Také požadovaný počet repeticí je zde problematický, k tomu je omezující, že během terapie je proces motorického učení terapeutem verbálně opakovaně přerušen, přičemž koncepty zčásti nejsou jasně definovány. Tato omezení, která jsou pro postupy moderní evidence-based medicíny problematická, vedla nakonec ve většině evropských zemí ke změně paradigmat v rehabilitaci: motor- relearning – hands-off (Ruce pryč od pacienta!). K těmto formám terapie patří například aktivní repetitivní cvičení (izolované senzomotorické cvičení nebo úkolem orientované cvičení), constraint- -induced movement therapy (CIMT), mentální trénink a mirror terapie (obr. 2). Vývoj nových technologií, jako jsou počítačové a roboticky asistované terapie, virtuální realita a také distanční formy teleneurorehabilitace se razantně rozvíjejí nejenom v důsledku covidové pandemie, ale i se zvyšujícím se stupněm technických možností v domácím prostředí pacienta.

 

Do oblasti neurogeriatrické rehabilitace patří vlastně největší část pacientů s poškozením jak centrálního, tak periferního nervového systému. K hlavním diagnózám patří: CMP, morbus Parkinson, různé formy demence a polyneuropatie. Pokud se podíváme na níže uvedená geriatrická „I“ (tab. 1), rychle zjistíme, jak významný je neurorehabilitační proces pro kvalitu života geriatrických pacientů.

Psychické a fyzické následky imobility

V tomto přehledu se věnujeme zejména následkům imobility a možnostem prevence jejích následků (obr. 3). Komplikace mohou nastat již po 24 až 48 hodinách klidu na lůžku. V posledních letech dochází k výrazné změně postupů během akutní péče. Nekomplikovaný infarkt myokardu s PTCA a implantací stentu je nyní mobilizován již po 24 až 48 hodinách, přičemž v 80. letech byl ještě předepsán klid na lůžku až po dobu deseti dnů. Rovněž začátek včasné neurorehabilitace u pacientů po CMP je doporučován již po 24 hodinách.

Následky imobility jsou jak fyzické, tak psychické. Strach a pasivita, ale také agrese a vztek nad vlastní bezmocí či omezeností jdou často ruku v ruce se ztrátou sebeúcty. Výsledná izolace může vést k poklesu kognitivních, ale i emočních schopností a napomáhat rozvoji dalších psychických změn. Následující, takzvaná senzorická deprivace s sebou přináší celou řadu negativních následků a podporuje ztrátu orientace, zejména prostorové a časové.

Další možné následky imobility zahrnují:

• celkový deconditioning;
• vývoj slabosti, únavy;
• rychlou atrofii svalové síly dýchacího a kosterního svalstva;
• rozvoj psycho-kognitivního deficitu a deliria;
• vývoj tlakového poškození kůže a měkkých tkání;
• redukci hemodynamické reaktivity;
• riziko zácpy a ilea;
• změny a redukce hyalinní chrupavkové tkáně;
• osteoporózu;
• kontraktury;
• degenerativní změny vaziva a pouzder kloubů;
• poruchy vnímání těla.

Asi nejčastěji pozorovaným a nejvíce viditelným následkem imobility je atrofie svalstva – ztráta svalové hmoty a ztráta síly. Mikroskopicky jsou již po 24 hodinách změny mitochondrií viditelné, následuje rychle pokračující redukce svalového průměru (po čtyřech týdnech 10–60 %). Svalový deficit, který se klinicky manifestuje zejména zmenšeným objemem končetin, nacházíme skoro výhradně v oblasti extenzorů, flexory jsou značně méně často postiženy. Ztráta svalového objemu je zde následkem atrofie svalových vláken, ne redukcí jejich počtu. Atrofie je reverzibilní, opětná restituce vyžaduje 2–4× delší dobu než doba imobilizace.

Dalším závažným problémem jsou degenerativní změny kloubů – změny a redukce hyalinní chrupavkové tkáně. Po tří- až čtyřtýdenní imobilizaci vykazuje hyalinní chrupavka kloubů již znatelné změny, zejména redukci základní substance a demaskování kolagenních vláken, která postupně rupturují a ztrácí směr svého průběhu. Makroskopicky koreluje tato fáze s ulceracemi typickými pro artrózu.

Kostní tkáň má schopnost reagovat na změnu zátěže, přičemž tlak, ohýbání a torze jsou k zachování materiálu kostního velice důležité. Mechanická zátěž způsobená funkčním pohybem svalů pomáhá udržet rovnováhu. Redukce funkční nebo statické zátěže vede k reakci kostního materiálu formou atrofie různého stupně a vzniká osteoporóza.

Na vývoj atrofie se podílí:

• stáří pacienta;
• doba imobilizace;
• stupeň imobilizace.

Osteoporóza je zejména pro pacienty s centrálními senzomotorickými deficity závažnou komplikací. Z důvodu poruchy senzomotoriky jsou tito pacienti ohroženi vysokým rizikem pádu. V klinických studiích s pacienty s transverzálním syndromem bylo prokázáno, že i hodinové axiální zatížení v rámci denního tréninku stoje může značně snížit riziko jejího vývinu. Osteoporóza následkem imobility se vyskytuje zejména v těch oblastech kostry, které jsou během normálního života stále zatíženy: kyčle, chodidla a kolena.

Následkem imobility dochází také ke zkrácení vaziva, což podporuje vývin kontraktur. Ztrátou struktury specifického průběhu kolagenních vláken dochází ke snížené schopnosti zátěže. Dalším problémem je spasticita, jelikož zkrácením spastického svalstva se omezí možnost pohybu antagonistů a tím vzniká začarovaný kruh, který vede ke vzniku kontraktur v různých oblastech těla. Udržení fyziologické délky svalů je proto jedním z nejdůležitějších terapeutických cílů.

Nejčastěji jsou kontrakturami zasažené tyto svalové skupiny:

Na dolních končetinách:

• flexory kyčlí, hlavně m. iliopsoas;
• mm. ischiokrurales;
• adduktory kyčlí;
• m. triceps surae;
• m. tibialis posterior.

Na horních končetinách:

• mm. pectorales major et minor;
• adduktory a vnitřní rotátory;
• flexory lokte;
• flexory zápěstí, hlavně m. flexor carpi radialis a dlouhé flexory prstů.

Na trupu:

• ventrální svalovina trupu, hlavně m. rectus abdominis;
• šikmé svaly břišní;
• ventrální svalovina krku.

Řešení svalových kontraktur: význam protažení a polohování

Hlavním principem léčby je protažení svalů v rámci fyzioterapie. Mechanická komponenta – aktivace komplexních neurofyziologických a biologických mechanismů –, představuje základ terapeutických kroků, které jsou založené na manuální terapii. Ve většině případů je možné uplatnit doporučené protažení při největším možném svalovém uvolnění. Během terapie by měl být každý zkrácený sval 3–5× protažen. Doporučená frekvence terapie/autoterapie při těžkém zkrácení svalstva je 4–5× týdně, pro udržení fyziologické délky svalu pak 2–3× týdně.

V případě rizika vzniku kontraktur platí, že nejdůležitější je profylaxe. Pokud již ke vzniku kontraktur došlo, musí být tyto kontraktury co nejdříve redukovány, nejlépe odstraněny. Terapie kontraktur je jak pro pacienta, tak pro terapeuty velmi náročná. Základem profylaxe a terapie je pravidelná změna polohování – pasivně, asistenčně nebo aktivně, taktilní a kinestetická stimulace. Velkou roli hraje i redukce bolesti, která by vedla k další fixaci kontraktur, dále edukace o hranicích těla, trénink senzibility (aplikace taktilních a kinestetických stimulů) a trénink vedených pohybů v situacích denního života. Zejména vedené pohyby přinášejí často zlepšení pohyblivosti, kooperace a motivace pacienta. Pokud je terapie kontraktur spojena s bolestí, nebude úspěšná, jelikož bolest patří ke klíčovým faktorům, které kontraktury podporují a udržují. Jak již bylo zmíněno, paleta neurologických deficitů následkem poškození nervového systému a stupně jejich závažnosti je velice široká a vyžaduje ucelený individuální odborný přístup. Jedním z prvních kroků je právě včasná mobilizace pacienta, jelikož prolongovaná imobilizace může ohrozit úspěch celého procesu rehabilitace.

Možnosti a cíle mobilizace

Termínem včasná mobilizace je míněna manipulace s pacientem, která iniciuje a podporuje pasivní nebo aktivní pohybové cvičení a má za cíl získat a rozvinout pacientovu mobilitu. Začátek včasné mobilizace by měl nastat v rámci hospitalizace pokud možno od druhého dne, na oddělení intenzivní péče během 72 hodin po příjmu. Včasná mobilizace zahrnuje 3 oblasti: pasivní mobilizaci, asistovanou mobilizaci a aktivní mobilizaci.

• Pasivní mobilizace: pasivní pohyb všech končetin ve všech fyziologických směrech, pasivní cycling (lůžkový bike), pasivní vertikalizace (vertikalizační lehátko), pasivní transfer do vozíku / polohovacího křesla.
• Asistovaná mobilizace: aktivní pohybové cviky v poloze na zádech s manuální podporou terapeuta, nácvik mobility na lůžku (vzpřímení do sedu, otáčení v posteli), trénink balance, asistovaný cycling.
• Aktivní mobilizace: sed na okraji postele, kontrola trupu, aktivní mobilizace do stoje, aktivní stoj, pokus cvičení ve stoje, chůze bez pomůcek a s pomůckami, aktivní cycling, izotonické cvičení s pomůckami.

Cíle včasné mobilizace zahrnují: zvyšování/ zachování funkce kosterních a respiračních svalů, zvýšení hemodynamické reagibility, zlepšení centrálního a periferního prokrvení a svalového metabolismu, zvýšení kognitivních a psychických schopností (well-being), snížení výskytu a trvání deliria, redukci výskytu dekubitů, kontraktur, trombózy a osteoporózy – to vše s cílem zlepšení kvality života nemocného.

Význam včasné mobilizace potvrzují četné studie. Morris et al. poukázali na signifikantně kratší délku léčby na jednotce intenzivní péče a v nemocnici a snížení nákladů na léčbu u včasně mobilizovaných pacientů.(4) Burtin et al. popisují po včasné mobilizaci výrazně vyšší sílu čtyřhlavého svalu, jakož i vyšší funkční nezávislost a kvalitu života (SF- 36) po propuštění.(5) Schweikert et al. popisují delší schopnost chůze po propuštění z ARO, vyšší stav funkční nezávislosti (Barthel Index), zlepšení kvality života (SF-36) a zkrácení doby umělé ventilace během intenzivní péče (vše stupeň evidence 2b).(6)

Podmínky pro zahájení včasné mobilizace

Včasná mobilizace může být zahájena při splnění následujících podmínek:

• kontrola bolesti, úzkosti, neklidu a deliria (analgosedace);
• dostačující respirační rezerva;
• dostačující kardiovaskulární rezerva.

Za dostačující se považuje:

• střední arteriální tlak > 65 nebo < 110 mmHg;
• systolický krevní tlak < 200 mmHg;
• tepová frekvence > 40 nebo < 130/ min;
• arteriální saturace kyslíkem (pulzní oxymetrie) ≥ 88 %;
• chybějící nutnost vyšších dávek katecholaminu.

Kritéria kontraindikace nejsou v literatuře přesně definována. Nicméně v některých akutních situacích je indikace k mobilizaci omezena:

• zvýšený nitrolební tlak;
• aktivní krvácení;
• akutní infarkt/ischemie;
• agitované delirium.

Shrnutí

Včasná neurogeriatrická rehabilitace začíná na oddělení intenzivní péče (ARO, JIP) v přímé návaznosti na včasnou mobilizaci, respektive se s ní částečně prolíná. Cílem je podpora spontánního uzdravení, prevence raných a pozdních komplikací, využití schopnosti neuronální regenerace a mozkové plasticity. Interdisciplinární terapeutický program se v první řadě orientuje na stávající deficity s přihlédnutím k možnostem individuální zátěže. Základním cílem komplexní individuální terapie je mobilizace pacienta, která probíhá v rámci fyzioterapie, a zlepšení soběstačnosti v denním životě – trénink ADL (každodenních činností) v ergoterapii.(7,8) Logopedie směřuje přes etablování komunikačního kódu k umožnění nonverbální a verbální komunikace, pracuje ale též s různými formami facioorální stimulace, usilujíce o zajištění orálního příjmu potravy léčbou poruch polykání. Neuropsychologická péče se zahajuje základní bed-side diagnostikou a částečně, vedle poradenské činnosti, terapií kognitivních funkcí. Důležitý je včasný začátek a plynulý přechod do dalších fází rehabilitace. U geriatrických pacientů může být tento proces komplikován četnými komorbiditami a trvá déle. Schopnost mozkové plasticity zůstává však i do vysokého věku zachována. Terapeutický proces u geriatrických pacientů musí probíhat individualizovaně a zohledňovat uvedenou specifickou problematiku. Terapeutické metody a principy, které jsou zde využívány, se ovšem neliší.

Závěrem poukazuji na to, že zejména v zemích západní Evropy je komplexní neurogeriatrická rehabilitace standardním postupem a i pro pacienty s demencí existují etablované rehabilitační programy. Z Německa známe slogan „Reha vor Pflege“, což přeloženo do češtiny znamená „Rehabilitace před trvalou ošetřovatelskou péčí“. Významné je to zejména pro stanovení rehabilitačních cílů – goal setting. Cílem rehabilitace je totiž nejen dosažení soběstačnosti či mobility, ale u geriatrických pacientů také snížení rozsahu ošetřovatelské péče.

prof. MUDr. Marcela Grünerová Lippertová, Ph.D., MSc.

Působí jako přednostka kliniky rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV v Praze. Vyučuje v bakalářských a magisterských oborech a je školitelkou postgraduálního studia v oblasti neurověd. Je členkou vědecké rady Wissenschaftlicher Beirat der IGOST Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische/unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie e. v. Sekce Schmerztherapie DGOU Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, dále členkou výboru sekce Telemedicína, ČSLF a předsedkyní České neurorehabilitační společnosti ČNRS a sekce akutní neurorehabilitace České neurochirurgické společnosti. Působila dlouhodobě v zahraničí, na Univerzitě Kolína nad Rýnem, Deutsche Sporthochschule Köln, Hochschule für Gesundheit Bochum a Hochschule Fresenius Kolín nad Rýnem.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Marcela Grünerová Lippertová,
Ph.D., MSc.
Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK
a FNKV Praha
Šrobárova 50
100 34 Praha 10

e-mail: marcela.grunerova-lippertova@fnkv.cz