Praktický návod k identifikaci zapomnětlivého pacienta podle kognitivních testů Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV) k velmi rychlému vyšetření nejen paměti

Súhrn

Poruchy paměti jsou častým příznakem různých onemocnění nejen mozku, ale i afekcí mimo něj, např. Alzheimerovy nemoci nebo onemocnění covid-19 při aktuální pandemii. Čím kratší dobu vyšetření paměti trvá, tím větší je pravděpodobnost jeho provedení v klinické praxi. Rozšířené testy Mini-Mental State Examination a Montrealský kognitivní test zaberou obvykle 10–15 minut. K jejich používání je však třeba získat souhlas od vlastníků autorských práv s poplatkem. Proto jsou vítanou možností dva inovativní a původní české testy – Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV), které byly vyvinuty přímo v České republice. Oba testy ALBA a POBAV jsou snadné na provedení a vyhodnocení, ale zároveň náročné pro vyšetřovanou osobu. Jsou velmi krátké, s trváním do pěti minut, a slouží ke zjištění mírných kognitivních deficitů, zejména krátkodobé epizodické nebo dlouhodobé sémantické paměti, afázie a dysgrafie. Kromě toho mohou nepřímo ukázat strukturu myšlení a odhalit některé prvky poruch chování. Test ALBA spočívá v opakování věty o šesti slovech, předvádění a vzápětí vybavení šesti gest a nakonec vybavení slov původní věty. V testu POBAV je úkolem nejdříve písemně pojmenovat 20 černobílých obrázků a vzápětí si vzpomenout a napsat co nejvíce jejich názvů během jedné minuty. Oba testy ALBA a POBAV dohromady zaberou pouze 6–8 minut. Jsou používány různými skupinami odborníků – lékaři, lékárníci, logopedové, psychologové, sociální pracovníci a další. Protože populace stárne s průvodními poruchami paměti, vyšetřování pomocí testů ALBA a POBAV přinese řadu užitečných informací i v geriatrické populaci. Včasné rozpoznání kognitivní dysfunkce umožní časnou diagnostiku, adekvátní léčbu a prevenci dalšího zhoršování, což může zlepšovat vedení pacienta s různými chorobami a kvalitu života nejen pacientů s kognitivními poruchami a demencí, ale také jejich rodinných příslušníků a blízkých osob.

Klíčová slova:

demence – Alzheimerova nemoc – screening – kognitivní porucha – ALBA: Amnesia Light and Brief Assessment – POBAV: Pojmenování obrázků a jejich vybavení

Motto: Zdání klame, ale testem vadne

Vědět o paměťových funkcích pacientů se vyplatí z mnoha důvodů. Poruchy paměti jsou častým a nespecifickým příznakem různých onemocnění nejen mozku, ale i afekcí mimo něj.(1) Mohou provázet částečně léčitelná a vratná onemocnění (poruchy vnitřního prostředí, dehydratace, polékové kognitivní poruchy, delirium, deprese, chronický subdurální hematom, mozkový nádor, cévní onemocnění mozku, normotenzní hydrocefalus). Jedná se o tzv. sekundární kognitivní poruchy, u nichž se řešením primární příčiny může kognitivní stav zlepšit, nebo dokonce normalizovat. Poruchy paměti nejsou tedy vždy projevem nevratné demence.(1–4) Další skupinu tvoří primární neurodegenerativní poruchy, mezi které řadíme podle četnosti Alzheimerovu nemoc, frontotemporální lobární degeneraci, nemoc s Lewyho tělísky, demenci u Parkinsonovy nemoci a další nemoci. Poruchami paměti se také může projevovat nákaza covidem-19.(2–8) Další důležitou okolností je odlišit poruchu sluchu od poruchy porozumění a kognitivní dysfunkce,(9,10) kdy kognitivní porucha může být mylně zaměňována za hypakuzi.

Podle kombinace subjektivně vnímané úrovně paměťových funkcí s jejich objektivním změřením kognitivními testy a soběstačností se můžeme setkat s několika skupinami pacientů. Interakce mezi subjektivním náhledem na vlastní paměťové schopnosti a jejich skutečnou úrovní podle kognitivních testů vytváří čtyři kombinace stavů, které jsou znázorněny na obrázku 1. 

Někteří jedinci si nejsou jisti svou pamětí a rádi by věděli, jak na tom s ní jsou, zda je ještě normální, či nikoli. Jiní pacienti si stěžují na poruchy paměti a někdy je podle testových metod nemají prokazatelné (tzv. subjektivní stížnost na poruchy paměti), jindy je opravdu mají (tzv. mírná kognitivní porucha při zachování soběstačnosti nebo tzv. demence při zhoršené soběstačnosti).(11)

Naopak jiní pacienti jsou přesvědčeni, že mají normální paměťové funkce, ač tomu tak právě není (tzv. anozognozie). Tyto kombinace ukazuje obrázek 1. Někdy si nejsme jisti, zda nám pacient dobře rozumí, chápe, co má dělat a jak má dodržovat léčebný postup, a zda si všechny naše instrukce bude pamatovat. Jindy se dovídáme, že nebere správně léky – buď je zapomene, nebo si jich vezme více či jinak, než má. Občas se pacientům právě v důsledku poruch paměti a chybného užívání medikace dekompenzuje jejich základní onemocnění (hyperglykemie, hypertenzní encefalopatie) nebo se komplikuje novým onemocněním (krvácení do mozku pro neléčenou hypertenzi či přehnanou antikoagulaci, ischemický iktus pro nedostatečnou antikoagulaci aj.). Ožehavým tématem je řízení motorových vozidel u seniorů, k němuž je také zapotřebí určitých paměťových funkcí.(11,12)

To jsou vyjmenované některé situace, u nichž by se vyplatilo vědět o paměťových schopnostech pacientů. Ale jak by se daly zjistit snadno a rychle v běžné klinické praxi?

Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV )

V České republice byly vyvinuty dva unikátní testy, které jsou určeny pro velmi rychlé kognitivní vyšetření v rutinní klinické praxi u lůžka, v ordinacích, v ústavech, v lékárnách a dalších situacích a zařízeních. Jedná se o inovativní testy Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV). Oba testy ALBA a POBAV jsou snadné na provedení a vyhodnocení, ale zároveň náročné pro vyšetřovanou osobu, jsou velmi krátké s trváním do pěti minut a slouží ke zjištění mírných kognitivních deficitů, zejména krátkodobé epizodické nebo dlouhodobé sémantické paměti, afázie a dysgrafie. Kromě toho mohou nepřímo ukázat strukturu myšlení a odhalit některé prvky poruch chování. Test ALBA spočívá v opakování věty o šesti slovech, předvádění a vzápětí vybavení šesti gest a nakonec vybavení slov původní věty.(13–15) V testu POBAV je úkolem nejdříve písemně pojmenovat 20 černobílých obrázků a vzápětí si vzpomenout a napsat co nejvíce jejich názvů během jedné minuty.(16–19) Záznamové formuláře a pokyny k používání testu ALBA a dveřní verzi testu POBAV jsou volně stažitelné ze stránek www. abadeco.cz. Pro zkušené testující osoby jsou k dispozici formuláře společně pro ALBA i POBAV na dvou stranách jednoho listu již bez podrobnějšího vysvětlování. Autentické vyplnění záznamových archů ALBA a POBAV po vyšetření skutečného pacienta s kognitivní poruchou ukazuje obrázek 2.

Celosvětově rozšířené testy Mini-Mental State Examination (MMSE), Montrealský kognitivní test (MoCA) a Addebrookský kognitivní test (ACE) mohou být v některých klinických situacích relativně delšího trvání.(19,20) Podle průzkumu firem Cegedim CZ a Pfizer v roce 2007 se většina českých lékařů věnovala pacientům s kognitivní poruchou nebo demencí při kontrolních vyšetřeních mezi 15–30 minutami, jak dokládá tabulka 1 s odlišnostmi mezi odbornostmi.

Z toho vyplývá, že delší testování se nemůže vejít do tohoto časového rámce, pokud uvážíme, že lékař řeší s pacienty mnoho dalších témat (anamnéza, klinické vyšetření, diskuse s pečující osobou, sociální poradenství, kontrolní pomocná vyšetření, předpis receptů, vysvětlení užívání nebo změny léků, plán budoucího ošetřování a ústavní péče apod.). Dalším problémem je zpoplatnění používání testu MMSE a placené školení v administraci MoCA.

JAK SPRÁVNĚ PROVÁDĚT A VYHODNOCOVAT TESTY ALBA a POBAV

S oběma testy ALBA a POBAV je možné se nejrychleji seznámit pomocí více videí volně dostupných na kanálu YouTube autora Aleše Bartoše.(21) Zde se postupně objevují videa znázorňující vyšetření testy ALBA a POBAV přímo s reálnými pacienty z ordinace ve Vinohradské nemocnici v Praze. Instruktážní videa ve formě hereckého i loutkového provedení ukazují, jak správně vyšetřovat a hodnotit výkony v testech ALBA a POBAV (obr. 3). Podrobné vysvětlení testů je možné najít v kapitolách druhého rozšířeného vydání oceněné knihy o testech a dotaznících pro vyšetřování kognitivních funkcí, nálady a soběstačnosti.(19) Aktuální informace s detaily správné administrace a skórování shrnuje přehledový článek.(22) Hlavní pokyny k používání obou testů najdete v příloze 1 a 2. Další podrobnosti je možné najít ve zdrojových publikacích shrnujících vývoj obou testů ALBA a POBAV.( 13–17) Na konferencích, praktických cvičeních a webinářích jsou s oběma testy průběžně seznamováni odborníci různých specializací – praktičtí lékaři, neurologové, psychiatři, geriatři, lékárníci, logopedi, psychologové včetně dopravních psychologů, internisté a diabetologové, sociální pracovníci, studenti aj. Pro zájemce o správnou administraci a vyhodnocení obou testů je možné uspořádat speciální školení na půlden jako webinář či interaktivní setkání. K oběma testům existují záznamové archy v trhacích blocích, které distribuuje firma Schwabe prostřednictvím Mgr. Moniky Taterové (monika.taterova@schwabe.cz). Trhací bloky obsahují dvě srovnatelné verze testů ALBA a POBAV (tzv. ježková a opičí verze) při nutnosti vyšetřit stejnou osobu tímto testem podruhé (obr. 4). Před vyšetřováním pacientů se osvědčilo vyzkoušet si testování na osobách v příbuzenstvu.

TEST AMNESIA LIGHT AND BRIEF ASSESSMENT (ALBA)

Záznamový formulář a pokyny k používání testu Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) jsou volně stažitelné ze stránek www.abadeco.cz. Autentické vyplnění tohoto formuláře po vyšetření a vyhodnocení pacientky s kognitivní poruchou je na obrázku 2A. Předností testu ALBA je jeho velmi krátké trvání 2–3 minuty („kvalitní vyšetření paměti už nemůže být kratší“) a provedení bez pomůcek, a dokonce zpaměti. Protože je test náročný, zachytí časné kognitivní deficity. Minimální kognitivní porucha může být kvantifikována na škále ALBA skóru s rozsahem 0–12 bodů. Skóry testů MMSE a MoCA lze odhadovat podle následujících regresních rovnic. Skór MMSE = 20,7 + 0,7  skór ALBA (14) a skór MoCA = 17,3 + 1  skór ALBA (jinými slovy ke skóru ALBA se přičte 17). Skóry ALBA se blíží nule a končí tam, kde začínají mírné deficity podle MMSE. Test ALBA hodnotí více kognitivních funkcí a může posloužit k jejich první rychlé klasifikaci – paměť (amnézie), řeč (expresivní, kondukční a senzorická afázie) a praxie.(13,14,19,22) Výsledek zapisujeme jako čtyři čísla, např. při delším sledování by výsledky opakovaných vyšetření v 3měsíčních intervalech vypadaly v dokumentaci takto: test ALBA: 5/2+6/4 ... 5/5+6/4 ... 5/5+6/3. Co které číslo znamená, vysvětluje obrázek 5. Detailnější výkony v běžné starší populaci ukazuje tabulka 2A.

Další informace získáme z kvalitativního posouzení průběhu testování. Je také důležité pozorovat detaily testování, což je další přednost velmi rychlého testu ALBA. Všímejte si více než jen bodování, ale co se děje navíc. Sledujte bedlivě chování a komentáře pacienta při vyšetření, tj. co vidíte navíc než jen vlastní test. U některých gest vyšetřovaná osoba žádá instrukci dvakrát, ale počítáte jen první reakci a instrukci již neopakujete. Předvádění gest komentuje slovy („já se nehladím, brýle mám tady v pouzdru, nekoukám se dalekohledem“) nebo doopravdy vytahují mobil. Při vybavení gest produkuje konfabulace, tj. gesta, která tam nebyla („pohladím kočičku“). Vybavuje jinou větu, kterou si vymyslí (konfabulace). Při testování ALBA je vhodné si všímat a je někdy možné také posoudit některé prvky zvláštního chování: perseverace – zpočátku tendence opakovat si větu vícekrát, echolálie – opakuje rámcově to, co říká administrátor („to si mám zapamatovat“), echopředvádění – předvádí instrukci, aniž by byl o to žádán („pohyb ruky okolo hlavy“), netrpělivost – chce testování ukončit uprostřed vyšetřování.

Autentické výroky od pacientů s kognitivními poruchami při vyšetřování testem Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) aneb Zaslechli jsme v ordinaci

Fáze opakování věty: „Můžu si větu poznamenat?“

Fáze předvádění gest: „Já se nehladím, ale mohu to ukázat… Já vám ukážu můj mobil, jak s ním telefonuji…. Brýle mám tedy v pouzdru, normálně si je dám na oči. Teď dělám dámu (při nasazení brýlí)… No, čuchám. Tak tohle je květina, když žádnou nemám… Já se nedívám dalekohledem.“

Fáze vybavení gest: „Netušil jsem, že to budete ode mne chtít pak vybavit. Musím si na vás dát příště větší pozor… No, to si vzpomenu, až odtud budu odcházet… Já furt myslím na tu větu. Obojí nezvládnu. buď budu vědět větu, nebo gesta… Tedy já jsem blbej, to nedám. … Jak to říkáte, tak toho moc nevím, ale musím se to naučit, nějak to šlo mimo mě… A ještě jsem se měl někde pohladit, po vlastech? To ne… Čekám na někoho, kdo přichází… Co jsme dělali? Nevím, nebudu se namáhat. Tak mi řekněte alespoň první gesto…“

Fáze vybavení věty: „Vůbec nevím, jakou větu myslíte... Vůbec nevím, že jste něco říkala. Hrozně rychle zapomínám… Nevím, musím s tím začít něco dělat…“

PAMATUJTE NA POBAV

Záznamový formulář a pokyny k používání testu Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV) jsou volně stažitelné ze stránek www.abadeco.cz. Autentické vyplnění tohoto formuláře po vyšetření a vyhodnocení pacientky s kognitivní poruchou je na obrázku 2B. Test POBAV je metodika certifikovaná Ministerstvem zdravotnictví ČR od r. 2017 (obr. 4).(16) Podle prvního obrázku se rozlišují tři verze: dveřní (obr. 2B), ježková a opičí.(17,18) Test je jednoduše proveditelný a krátký na 4–5 minut. Po zaučení může být proveden kýmkoli – v klinické praxi kromě lékaře také zdravotní sestrou. Po vysvětlení ho může provést doma příbuzná osoba a naskenovaný záznamový formulář poslat e- -mailem lékaři k vyhodnocení; např. jsme využili u nově zahájené léčby kognitivy. Při poctivém provedení si ho může udělat člověk sám. Výhodou je, že většinu dělá pacient sám jako v testu kreslení hodin, takže lékař má čas mezitím napsat kus lékařské zprávy nebo připravit recept. Pro velký počet 20 položek k zapamatování je test náročný pro vyšetřovanou osobu a také nedochází k stropovému efektu vysokých nebo maximálních skórů. Rekord je 16 vybavených názvů obrázků. Test POBAV prověřuje více kognitivních funkcí: psychomotorické tempo, při pojmenování se posoudí řeč a dlouhodobá sémantická paměť, při vybavení se zhodnotí krátkodobá paměť.(16–19,22–27) Výsledek zapisujeme jako dvě čísla oddělená dvojitým lomítkem, např. při delším sledování by to vypadalo v dokumentaci takto: test POBAV: 1//4… po 1 roce 4//1... 3//4... 4//3... 7//1… 7//0... 8//2... 14//2. První číslo před // znamená počet chyb v pojmenování obrázků, druhé číslo za // znamená počet správně vybavených názvů obrázků. Pro jejich rozdíl byl vytvořen skór Vypoj, aby se dal výsledek testu charakterizovat také jedním číslem: rozdíl počtu správně VYbavených názvů obrázků – chyby v POJmenování. V posledním příkladu by byl Vypoj 2 − 14 = −12. Při dlouhodobém sledování pozorujeme u některých pacientů tzv. houpačkový fenomén v testu POBAV, což dobře vystihuje kognitivní protizměny jako překývnutí na kyvadlové houpačce. Jak je uvedeno v autentických příkladech dlouhodobého sledování výše, postupně narůstá první číslo (= zvětšuje se počet chyb v pojmenování, a tedy progreduje porucha sémantické paměti) a klesá druhé číslo (= zmenšuje se počet správně vybavených názvů obrázků, a tedy progreduje porucha krátkodobé paměti). Přitom klesá Vypoj k nule až do záporných čísel. (18)

České normy ježkové verze testu POBAV jsou v tabulce 2B. Hraniční počet v pojmenování je jedna chyba (ježková, opičí verze) nebo dvě chyby (dveřní verze). Hraniční počet ve vybavení je šest až sedm správně vybavených názvů obrázků. Hranice rozdílu Vypoj je přibližně +5 bodů, norma je více bodů, naopak kognitivní deficit je spojen s menším počtem bodů až do záporných čísel.

V testu POBAV je vhodné si všímat kvalitativních stránek. Zajímavé jsou komentáře v průběhu obou částí testu, i když dostávají instrukci, že se jedná o tiché testování bez mluvení. Někdy komentují své selhávání, diví se, jak jim to nejde, používají vulgarismy apod. Je vhodné pozorovat postup při popisování názvů obrázků v části jejich pojmenování. Velká většina zdravých osob je popisuje zleva doprava po řádcích. U pacientů se někdy setkáváme s chaotickým postupem, přeskakují, vrací se k nepopsaným obrázkům a dopisují je dodatečně. Ukazuje to na dezorganizované nebo pomalé vybavování názvů obrázků a dlouhé váhání nad názvy některých obrázků (lidově „dlouhé vedení“). Je třeba pozorně sledovat, zda nevypadlo nebo se nezaměnilo písmeno v názvu obrázku. Někdy je písmo obtížně čitelné, vázne plánování, takže přetáhne linky mřížky. I když jsou důrazně žádáni a někdy i dvakrát, aby popisovali obrázek jen jedním slovem, přesto rozvíjí téma obrázku kreativně: např. dveře zavřené v zárubni, koláč s náplní se čtyřmi mandlemi, dvoupatrový dort s rozsvícenou jednou svíčkou, otevřený papír (padák). Při větších časových možnostech je možné se doptávat na názvy problematických obrázků, přičemž si osoba může dodatečně vzpomenout nebo uvědomit správný název obrázku nebo ho opisuje nebo stále neví, jak ho nazvat. Příklad zápisu takových odpovědí od administrátora při doptávání po skončení testování je v horním řádku v obrázku 2B.

Autentické výroky od pacientů s kognitivními poruchami při vyšetřování testem Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV ) aneb Zaslechli jsme v ordinaci

Fáze pojmenování obrázků: „Jak se to jmenuje? Na to si nevzpomenu, musím to asi vzdát… To si také nevzpomenu, tohleto je nějaký koník, tohleto mi nejde, tohleto také znám, ale nějak mi to z té palice neleze… To je nějaký brouk, ale proč tady má nějakou studnu (ponorka)… No, tohle, jak to nazvat, maňásek asi (robot)… Kurxx, co to je? To jsem čůrxx, to jsem ale debil, to si nezapamatuji, do prdxxx!“

Fáze vybavení názvů obrázků: „Nemůžu se ještě podívat?... Tak to bude problém, budu přemýšlet, byl tam koník… (a více si nevzpomněl)… Ono jich bylo tolik, že je skoro všechny vím, ale nevzpomenu si. To je průšvih… Já jsem z toho normálně zblblá. Co bych dostala na vysvědčení? To jsem nevěděla, že budeme dělat takovéhle přijímačky… Nevím, já si nic nepamatuji, ale nevím, jak je to možné, že si nic nepamatuji… To jsem tedy toho napsala, to snad není možné, příšerné… Já nevím, já to mám nějaké opožděné, jako když mi někdo stojí na vedení, no, už vás nebudu otravovat…“

PRAKTICKÉ POUŽITÍ TESTŮ ALBA a POBAV

Oběma testy ALBA a POBAV jsou sledováni pacienti s kognitivními poruchami několik let v ambulanci autora pro poruchy paměti na Neurologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Univerzitě Karlově, 3. lékařské fakultě v Praze. Bylo tomu tak i v zajímavé kazuistice.(28) Pomáhají v diagnostice, průběhu onemocnění, zhodnocení odpovědi na léčbu, výzkumu a zažíváme s nimi nová a nečekaná poznání u různých demencí. Pomocí těchto testů se zjistily i jemné kognitivní deficity u dospělého potomka pacienta s demencí.(29) Oběma testy lékárníci zjišťují paměťové schopnosti starším zájemcům o vyšetření v lékárnách po celé ČR.(30,31) Testy si oblíbila organizace sociálních pracovníků působících ve Středočeském kraji Dementia. V posledních letech probíhá konverze obou testů pro telemedicínské použití. Původní podoba testu ALBA a mírně modifikovaná varianta testu POBAV jsou použitelné i pro vzdálené elektronické vyšetření online mezi dvěma monitory a dávají podobné výsledky.( 32) Započaly i práce na samostatném elektronickém vyšetření a sebevyhodnocení aplikace ALBAV bez účasti administrátora.( 33)

DOPORUČENÍ PRO PRAXI STOJÍ ZA ZAPAMATOVÁNÍ

Dva inovativní a původní české kognitivní testy ALBA a POBAV jsou určeny pro běžnou klinickou praxi k detekci počínajících kognitivních deficitů u zapomětlivých pacientů a v jiných klinických situacích. Jejich provedení je snadné pro uživatele bez velkých nároků na testovací zkušenosti, pozornost a čas. Jsou naopak náročné pro vyšetřovanou osobu. Hlavní předností je jejich krátké trvání pár minut. Mohou je využívat různí lékaři a další specialisté, např. lékárníci, sociální pracovníci, logopedové. ALBA POBAVí nejen vyšetřované osoby, ale jsou zábavné i pro administrátory. Záznamové formuláře a pokyny k používání obou testů ALBA a POBAV jsou volně stažitelné ze stránek www.abadeco.cz.

 

prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

Vedoucí lékař, vědec, vysokoškolský učitel a profesor neurologie. Specializuje se na diagnostiku, léčbu a výzkum neurodegenerativních a příbuzných chorob mozku. Založil a vede ambulanci pro poruchy paměti ve FNKV Praha. Od r. 2000 zde vyšetřil více než 1200 pacientů (celkem přes 12 tisíc kognitivních vyšetření). Ve výzkumu se zaměřuje na Alzheimerovu nemoc, kognitivní poruchy a demence. Se spolupracovníky vyvinul několik inovativních a původních českých testů paměti (např. Amnesia Light and Brief Assessment – ALBA, Pojmenování obrázků a jejich vybavení – POBAV) a hodnocení atrofie mozku na magnetické rezonanci u neurodegenerativních onemocnění mozku (Hippocampo-Horn Percentage – Hip-hop a Parietal Atrophy Score – PAS). Aktivně přednáší a publikuje, mimo jiné na www.abadeco.cz. Je autorem a spoluautorem více než stovky publikací. Vzdělává a školí odborníky různých profesí, studenty 3. LF UK a další. 

Korespondenční adresa:
prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.
Neurologická klinika, 3. LF UK a FNKV Praha

e-mail: ales.bartos@fnkv.cz