Frailty – prevalence výskytu u akutně hospitalizovaných seniorů v letech 1995–2022

Súhrn

Cíl: Frailty (F) je medicínský syndrom spojený se vzestupem sarkopenie s dopadem na kvalitu života, zdravotní péči i zdravotnictví jako celek.

Metodika: Předkládáme retrospektivní kohortní studii pacientů z let 1995–2022, kteří byli akutně přijati na naši kliniku. Šlo celkem o 29 646 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 867 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 r., zatímco mužů bylo jen 10 787 průměrného věku 79,0 ± 7,6 r. Ženy byly o téměř 3 roky starší oproti mužům (p < 0,01).

Výsledky: U podsouboru mladších seniorů (65–74 r.) se pohyboval výskyt F u mužů mezi 12 až 20 % a u žen mezi 13 až 19 %. S rostoucím věkem je zjevný vzestup výskytu F – v podsouboru věku 75–84 roků u mužů na 16–33 % a u žen na 18–24 %. U nejstarší věkové podskupiny ≥ 85 roků dochází k významnému vzestupu F, a to u mužů na 25–40 % a u žen na 26–38 %. Pre-frailty u mužů kolísalo mezi 36–50 % a u žen mezi 27–55 %. Mortalita byla významně vyšší u jedinců akutně hospitalizovaných s F u mužů ve všech věkových skupinách 31–32 % a u žen 22–26 %; zatímco u skupiny akutně přijatých nemocných bez F stoupala u mužů s věkem od 3,0 do 6 % a u žen od 2,1 do 4 %.

Závěr: Naše data poukazují na význam sledování frailty a riziko zvýšené mortality s ním spojené u akutně hospitalizovaných seniorů a podtrhují možnosti prevence a léčby.

Klíčová slova:

mortalita – geriatrizace medicíny – seniorizace populace – akutní hospitalizace seniorů – syndrom frailty

ÚVOD

Geriatrická medicína jako interdisciplinární obor klade důraz na holistický přístup a potřebu vnímat starší jedince z pohledu biopsychosociální integrity, akcent přitom klade na zachování nebo zlepšení soběstačnosti a nezávislosti co možná nejdéle.(1,2,3) Úspěšné stárnutí v nejširším slova smyslu, v dobrém fyzickém a psychickém stavu s přijatelným stupněm nezávislosti a možné aktivní angažovanosti je faktickým cílem moderní klinické gerontologie.(4,5,6) V současnosti jsme zároveň svědky jak geriatrizace medicíny, tak i seniorizace populace, a to nejen v průmyslově vyspělých zemích, ale doslova celosvětově.(7,8) Dlouhodobé snižování mortality a prodlužování střední délky života (SDŽ) výrazně ovlivňuje složení obyvatelstva a v příštích desetiletích se bude uplatňovat ještě výrazněji.(8,9)

Populace lidí ≥ 65 roků představuje celosvětově extrémně heterogenní populaci jak z hlediska medicínského, tak i v oblasti psychické a sociální. Přestože koncept frailty (F) je obecně přijímán všemi odborníky, neexistuje jednotná definice a jednotný nástroj pro její diagnostiku v běžné klinické praxi, na němž by byla jednomyslná shoda mezi autory.(10,11) Etiologie F a její biologické prekurzory i přes desetiletí výzkumu zůstávají stále ne plně objasněné. De facto nebyla dosud identifikována žádná konkrétní příčina F.(12)

U F jde o postupný rozvoj dysregulace více vzájemně propojených fyziologických a biologických systémů překračující práh kritické dysfunkce spojený s ohrožením homeostázy.(13,14,15) Frailty by mohla být emergentním projevem konečné ztráty a vyčerpání homeostatických rezerv a projevem doprovodného poklesu organismu úspěšně reagovat na stresory.(16) Obecně bývají v geriatrické medicíně používány zaměnitelně tři termíny k identifikaci vulnerabilních seniorů: frailty, multimorbidita a disabilita.(17) V aktuální geriatrické medicíně roste shoda, že se jedná o odlišné klinické entity, které jsou si blízké a kauzálně příbuzné.(18)

Na některé aspekty a kolísající trend výskytu frailty s tendencí k vzestupu v průběhu uplynulých 28 let fungování akutního geriatrického oddělení (GO) se snažíme poukázat právě analýzou dat vycházejících z naší dlouhodobé práce a zkušeností. Cílem naší práce bylo poukázat na rizikovost a vzestup přítomnosti frailty (včetně mortality) u akutně hospitalizovaných osob vyššího věku.

PACIENTI A METODY

Předkládáme retrospektivní studii našich pacientů z let 1995–2022, kteří byli akutně přijati a hospitalizováni na Klinice interní a geriatrie Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Brno. Šlo celkem o 29 646 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 867 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 r., zatímco mužů bylo v tomto období hospitalizováno jen 10 787 průměrného věku 79,0 ± 7,6 r. I zde vidíme, že věk obou souborů byl statisticky významný (p < 0,01). Hospitalizované ženy byly v průměru o téměř 3 roky starší oproti mužům.

Tuto retrospektivní studii zachycující data z minulých 28 roků jsme rozdělili podle pohlaví do pětiletých období, v nichž jsme prováděli srovnání a trendy vývoje (stárnutí, frailty) u hospitalizovaných nemocných (dále viz Výsledky).

Všichni námi hospitalizovaní pacienti byli přijati neselektivně ze spádové oblasti města Brna, kde žije asi 120 000 obyvatel. Přijímáni byli převážně na základě doporučení praktických lékařů, internistů, jiných ambulantních specialistů, cestou pohotovosti či rychlé zdravotnické pomoci, případně akutně přeložení pro interní nemoci z jiných akutních oddělení fakultní nemocnice nebo z jiných nemocnic města Brna podle interní spádovosti na naše pracoviště. Pro tento účel jsme měli k dispozici 63 akutních geriatrických lůžek. Všichni pacienti přijatí na geriatrické oddělení podstoupili základní klinické interní vyšetření, měli provedeny: EKG, rtg hrudníku, základní biochemické a hematologické rozbory a další různá vyšetření (CT, NMR, sono, SPECT, oční, neurologie atp.) podle svých konkrétních diagnóz a charakteru potřeby dalších diagnostických vyšetření podle jednotlivých indikací. U všech byl vyhodnocen stav mobility, kontinence, mentálních funkcí, výživy za pomoci standardních geriatrických testů (MMSE; ADL; MNA; Norton atp.). Na základě tohoto komplexního hodnocení byli senioři rozděleni podle svého klinického fenotypu na frail, pre-frail a non-frail.

U souboru těchto hospitalizovaných nemocných při jejich retrospektivní analýze jsme se zaměřili na vyhodnocení výše zmíněných epidemiologických aspektů.

Všech 29 646 hospitalizovaných seniorů jsme na základě pohlaví rozdělili do pětiletých celků a postupně jsme analyzovali jednotlivá data. Dále jsme analyzovali věkovou skladbu akutně hospitalizovaných v pětiletých cyklech s rozdělením na kategorie: mladí senioři (65–74 r.), staří senioři (75–84 r.) a velmi staří (≥ 85 r.) s ohledem na přítomnost fenotypu frailty. Všechna data byla v tomto duchu dále zpracovávána (viz Výsledky).

Identifikace fenotypu frailty byla v naší retrospektivní studii přizpůsobena našemu datovému souboru a době vzniku.

Všechna uvedená data byla čerpána z registru GO a byla vyhodnocena standardními statistickými metodami – Studentův t-test, Fischerův test (analýza byla provedena v SPSS 18.0.3 – IBM Corporation, 2010).

VÝSLEDKY

Graf 1 ukazuje trendy vývoje průměrného věku hospitalizovaných mužů a žen v období 28 let. U hospitalizovaných mužů dochází k vzestupu průměrného věku, zatímco u žen dochází během uvedeného časového období k mírnému poklesu průměrného věku.

Grafy 2 a 3 ukazují v paprskové formě na věková pásma rozdělení seniorů postupně po pětiletích v období 28 let odděleně u mužů a žen. U obou pohlaví je zjevné, že u mladších seniorů (65–74 r.) dochází k poklesu počtu hospitalizací (trendy mají výrazně klesající tendenci), zatímco u nejstarších seniorů (85 a více roků) je naopak trend vzestupný u obou pohlaví.

Grafy 4–6 zachycují výskyt frailty, pre- -frailty i non-frailty v procentech u hospitalizovaných mužů v uplynulých 28 letech podle věkového pásma – 65 až 74 roků (graf 4), 75–84 roků (graf 5) a muži ≥ 85 roků (graf 6). Uvedená data poukazují na fakt přítomnosti frailty a pre-frailty s tendencí k vzestupu prevalence frailty s rostoucím věkem.

V grafu 4 u mladých seniorů (65–74 roků) se pohybuje prevalence frailty v pětiletých periodách v pásmu 13 až 16 %. Pouze v období 1995–2004 stoupá na 17–21 %, v období 2000–2004 dosahuje 18 % a v 2020–2022 pak 19 %. Odráží to jen různorodost přijatých nemocných ve sledovaných časových obdobích.

V grafu 5 je zachycena věková skupina mužů 75–84 r., kde dominuje procentuální zastoupení u frailty 16–18 %, nicméně v posledním období 2020–2022 dosahuje 33 %.

V grafu 6, tj. u věkově nejstarší skupiny (≥ 85 r.), vidíme oproti předchozím věkově mladším mužům vzestup výskytu frailty převážně do pásma 25–30 %. Nejvyšší prevalence byla v letech 2010–2014 – 38 % a v období 2020–2022 až 40 %.

Grafy 7–9 zachycují podle věkových kategorií přítomnost frailty, pre-frailty i non-frailty v procentech u hospitalizovaných žen v uplynulých 28 letech podle věkového pásma 65 až 74 roků (graf 7), 75–84 roků (graf 8) a ≥ 85 roků (graf 9). Uvedená data poukazují na fakt přítomnosti frailty a pre-frailty s tendencí k vzestupu prevalence frailty s rostoucím věkem také u žen.

V nejmladší skupině žen (65–74 r.) dominuje u frailty pásmo 9–14 %, což je lepší ve srovnání s muži. Nejvyšší výskyt F 18 % je v letech 2000–2004 (graf 7).

Graf 8 zachycuje kategorii žen ve věku 75–84 roků, kde výskyt frailty se pohybuje převážně v pásmu 18–24 %, což je o něco vyšší ve srovnání s muži.

V grafu 9 je zachycen procentní výskyt frailty u nejstarších žen (≥ 85 r.), kde F kolísá mezi 25–30 % s tím, že v posledním období 2020–2022 tvořily frailty ženy 40 % akutně přijatých pacientek k hospitalizaci.

V grafech 4–9 jsou zachyceni jedinci s pre- i non-frailty podle pohlaví, nicméně v textu je položen akcent na frailty.

Tabulka 1 zachycuje srovnání úmrtí u skupin mužů a žen s frailty a ostatních akutně hospitalizovaných (pre-frail a non-frail) podle věkových pásem. Zatímco u skupiny ostatních mužů stoupá s věkem pásma od 3,0 do 6 % a u žen 2,1–4 %, u akutně přijatých nemocných se syndromem frailty byla u mužů podobná ve všech věkových skupinách 31–32 % a u žen 22–26 %.

DISKUSE

V popředí F syndromu se stále uvádí dysregulace fyziologických systémů v širokém slova smyslu bez identifikace bezprostřední konkrétní příčiny vzniku.( 18,19) Obvykle bývá klinicky charakterizována jako typický geriatrický syndrom reprezentovaný neúmyslným úbytkem hmotnosti, nízkou fyzickou aktivitou, poklesem motorické výkonnosti, poklesem energetického výdeje a nízkou silou.

Seniorská populace je přitom nesmírně heterogenní jak z hlediska somatického, tak i mentálního a sociálního.(20) Medicínský pokrok, rozvoj nových technologií a jejich užití v každodenní klinické praxi umožnily zkrácení hospitalizací i u seniorů (zejména mladších, tj. 65–74 roků) a u řady z nich vedly i k přesunu části výkonů do ambulantní sféry,(21) nicméně u nemocných se syndromem frailty je zjevný nárůst procentního podílu mužů i žen nad 85 roků a naopak pokles seniorů ve věku 65–74 roky (grafy 4–6 u mužů a 7–9 u žen).

Frailty je medicínský syndrom spojený se vzestupem sarkopenie s dopadem na kvalitu života, zdravotní péči i zdravotnictví jako celek.(22) Nejde přitom jen o multimorbiditu a disabilitu, i když s ní obě těsně souvisejí a bývají v rozvinutém klinickém obrazu F obsaženy. Zásadní význam při prognózování F má včasná identifikace ohrožených jedinců a plánování preventivních a léčebných programů.( 23,24,25)

Pro stáří je charakteristický úbytek muskulatury prezentovaný sarkopenií a následně křehkostí.(26) Oba geriatrické syndromy se přitom částečně překrývají svými fenotypy. Původní zdatnost přechází přes sarkopenii k syndromu frailty. Frailty více zahrnuje podle fenotypu slabost, únavu, vyčerpání, pomalost a neprospívání související s věkem.

Primární frailty je definována jako stav, který není spojen s konkrétním onemocněním, nebo neexistuje žádné podstatné orgánové postižení vysvětlující daný stav. Je typická pro vysokověké jedince. Sekundární frailty je syndrom spojený se známou komorbiditou, jako je pokročilá demence, kardiovaskulární nemoci v terminálním stavu selhání, pokročilé malignity atp.

Sarkopenie oproti F je striktně zaměřena na svaly, i když také souvisí s nemocemi, podvýživou a svalovou pasivitou. Je terapeuticky ovlivnitelná suplementací bílkovin, optimalizací výživy, cvičením v odporu a vitaminem D, léčením příčin úbytku hmotnosti a úpravou případné polypragmazie.(20,23–25)

Pritchard(27) uvádí ve své studii prevalence frailty u souboru ambulantně vyšetřených seniorů 35 % a 55 % pro pre-frailty, což je ve shodě s našimi daty. Collard(28) v metaanalýze 31 studií frailty u osob starších 65 let upozorňuje u nehospitalizovaných na prevalenci 4 až 17 % s významně vyšší prevalencí, pokud byla zahrnuta i psychosociální křehkost. Její výskyt se výrazně zvyšuje u lidí nad 80 roků. Naše výsledky ukazují víceméně předpokladatelný zásadní rozdíl výskytu syndromu F mezi věkově odlišnými soubory, jak na to upozorňují i jiní autoři.(28,29)

U podsouboru mladších seniorů (65– 74 r.) se pohyboval výskyt F u mužů mezi 12 až 20 % (graf 4–6). U žen ve věku 65–74 roků kolísal výskyt F mezi 13 až 19 % (graf 7–9). S rostoucím věkem je zjevný vzestup výskytu F – v podsouboru věku 75–84 roků u mužů na 16–33 % a u žen stejné věkové kategorie na 18–24 %. U nejstarší věkové podskupiny ≥ 85 roků dochází k významnému vzestupu syndromu F mezi akutně hospitalizovanými – a to u mužů na 25–40 % a u žen na 26–38 % (viz grafy 4–9). Naše výsledky tedy ve shodě s literaturou hovoří pro vzestup F u akutně hospitalizovaných geriatrických pacientů, a to zejména vyšších věkových kategorií, s podobným výskytem u obou pohlaví. Pre-frailty u mužů oscilovalo mezi 36–50 % a u žen mezi 27–55 %.

Na predikci a vzestup rizika úmrtí u jedinců s F za hospitalizace při změnách prostředí, a to včetně hospitalizace na geriatrických odděleních, upozorňují četní autoři.(30–32) Romero(33) podobně jako my v naší retrospektivní studii (tab. 1) upozorňuje na vysoké riziko úmrtí osob s F při akutním onemocnění či dekompenzaci stavu. Mortalita (tab. 1) byla významně vyšší u jedinců akutně hospitalizovaných s F u mužů ve všech věkových skupinách 31–32 % a u žen 22–26 %, zatímco u skupiny akutně přijatých nemocných bez F stoupala u mužů s věkem od 3,0 do 6 % a u žen od 2,1 do 4 %.

Syndrom frailty a na něj často bezprostředně navazující multimorbidita s disabilitou (ovlivněnou podstatně přítomnou sarkopenií) představuje fakticky těžiště myšlení geriatra a je zlatým grálem geriatrické medicíny.(34) Svým komplexním přístupem seniora vnímá geriatrická medicína jako biopsychosociální jednotku a případnou polymorbiditu pojímá holisticky.(1,3,4)

Nástroje pro hodnocení frailty jsou průběžně formulovány a aktualizovány v zahraniční(13,15,20) i naší literatuře.(8,11, 35,36)

Permanentní seniorizací populace obecně a geriatrizací medicíny konkrétně stoupá i potřeba nemocničních lůžek a zdravotních služeb pro seniory. Dochází k zvyšování podílu seniorů na potřebě hospitalizační i mimonemocniční (a to včetně geriatrické) péče.(37)

Výskyt syndromu frailty a pre-frailty, jejich velmi pravděpodobný vzestup a potřeba jeho naléhavého řešení mezi akutně hospitalizovanými bude v příštích desetiletích jednou ze zásadních priorit nejen geriatrie, ale celé medicíny a zdravotnictví v nejširším slova smyslu vůbec.

ZÁVĚR

Frailty představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů mortality obecně, později může i progredovat do syndromu terminální geriatrické deteriorace a dalších komplikací ve formě komorbidit, progrese může významně přispívat k obtížnější kurabilitě a zvyšovat mortalitu (a to zejména ve vysokém věku při primární frailty).

Frailty představuje globální zdravotní zátěž s významnými důsledky pro každodenní klinickou praxi a veřejné zdravotnictví obecně.(23) Lze logicky předpokládat, že prevalence v příštích decenniích poroste ruku v ruce s rostoucí střední délkou života a v duchu demografické prognózy masivní seniorizace společnosti. Průběh křehkosti je přitom podmíněn poklesem funkčnosti napříč více fyziologickými systémy doprovázeným zvýšenou vulnerabilitou vůči stresorům. Rozvoj F syndromu zjevně u postižených zvyšuje riziko nepříznivého vývoje a komplikací, jako jsou pády, hospitalizace a mortalita. Frailty je také spojena logicky se zvýšeným užíváním zdravotní péče, a tudíž i vyššími náklady. Úrovně rizika F jsou podstatně vyšší u jedinců s přítomnými komorbiditami, nízkým socioekonomickým postavením, špatnou stravou a sedavým způsobem života. Životní styl a potenciálně rizikové klinické faktory jsou modifikovatelné specifickými intervencemi a preventivními rehabilitačně intervenčními programy. Navzdory faktu, že frailty a pre-frailty do jisté míry tvoří jakési kontinuum, všichni starší dospělí jsou vystaveni riziku rozvoje F přes pre- -frailty. Nicméně ani dosud není úplná shoda na identifikaci časných příznaků frailty v klinické praxi, potenciálních cílech prevence F a otazníky stále panují nad nástroji standardní identifikace frailty.

Nicméně konference o frailty(38) dospěla k 80% shodě, že frailty je:

• klinický syndrom,
• nikoli samotná disabilita,
• zvýšená vulnerabilita, při níž i minimální zátěž může vést k funkčnímu poškození,
• ovlivnitelná intervencemi jak reverzibilně, tak i ve smyslu zmenšení postižení,
• zásadní pro zdravotnické pracovníky odhalit ji co nejdříve,
• užitečný koncept v primární i komunitní péči.

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Od svých profesních začátků v roce 1976 po absolutoriu LF MU se zaměřil na specifika medicíny vyššího věku v interně v nejširším slova smyslu. V rámci interní erudice sledoval aspekty stárnutí některých orgánových systémů a metabolické změny, zejména diabetes. Této problematice se potom věnoval ve své disertační i habilitační práci. Odborně je erudován interna, geriatrie a diabetologie. Je členem ČLS JEP a dále 8 zahraničních odborných společností. Je autorem nebo spoluautorem 200 publikací, 22 monografií či učebních textů a přednesl přes 400 přednášek na odborných sympoziích doma nebo v zahraničí. Je členem redakčních rad a recenzentem našich i zahraničních lékařských periodik. Stážoval na předních pracovištích v zahraničí (Rakousko, Německo, Francie, Velká Británie, USA, Itálie). Jako první geriatr z bývalého Československa postgraduálně studoval ve Švýcarsku Evropskou akademii medicíny stárnutí (EAMA), kde absolvoval v roce 2000. Od roku 1999 je členem výboru v různých funkcích České gerontologické a geriatrické společnosti. Od roku 1995 dosud pracuje na interně-geriatrickém pracovišti FN a LF MU Brno, které založil, a je vysokoškolským učitelem na LF MU v Brně.

Korespondenční adresa:
prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno – Bohunice
Jihlavská 20, 625 00 Brno
e-mail: weber.pavel@fnbrno.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 65–71