Presbyfagie versus dysfagie – role logopeda v řešení poruch polykání

Súhrn

Postupné stárnutí populace směruje pozornost lékařských i přidružených nelékařských oborů ke studiu a zkoumání fyziologických a patofyziogických změn pacientů v seniorském věku. Důsledek stárnutí se může projevit i v něčem tak elementárním, jako je přijímání potravy, a to konkrétně při polykání. V tomto přehledu uvádíme základní poznatky a klinické zkušenosti z našeho pracoviště o presbyfagii a rizicích jejího překlenutí do pravé poruchy polykání neboli dysfagie, s cílem těmto stavům co nejvíce předcházet včasnou diagnostikou a následnou edukací či terapií.

Klíčová slova:

malnutrice – geriatrický pacient – dysfagie – logopedická terapie – presbyfagie

ÚVOD

Stárnutí postihuje postupně celý organismus člověka a může nepříznivě zasahovat i do procesu přijímání potravy, konkrétně do komplexního procesu transportu potravy z úst do žaludku neboli polykání. Přirozené změny v polykacím mechanismu vlivem stárnutí můžeme popsat termínem presbyfagie, která se projevuje určitou křehkostí v polykání u pacienta seniorského věku. Presbyfagie může být varovným signálem i prognostickým vodítkem pro další vývoj stavu pacienta. Při zhoršení pacientova stavu či vlivem krátkodobé, ale silné zdravotní komplikace se může takto oslabené polykání snadno překlopit do obrazu „pravé“ dysfagie neboli poruchy polykání. Hranice mezi presbyfagií a dysfagií může být u polymorbidního pacienta velmi nejasná a proměnná. Povědomost o presbyfagii a rizicích s ní spojených jsou součástí prevence a komplexní péče o pacienta v seniorském věku zejména v lůžkové péči.

PRESBYFAGIE A JEJÍ PŘÍZNAKY

Jak bylo výše popsáno, jedná se o fyziologické změny v polykání u stárnoucího pacienta. Z neurologického hlediska je ovlivněna jak senzitivní, tak i motorická část polykacího mechanismu. V senzitivní části polykání se objevuje postupné snižování senzitivity orofaryngeální oblasti s narůstajícím věkem,(1,2) a tím dochází k postupnému opožďování spouštění polykacího reflexu. Celkově dochází ke zhoršenému vnímání viskozity a chuti dané stravy či tekutin.(3) U starších pacientů můžeme častěji pozorovat ztrátu orální kontroly nad bolem a následné jednorázové lehké predeglutivní penetrace či aspirace, které pacient zvládne pohotově vykašlat. Vlivem stárnutí může docházet i ke slábnutí produkce slin, které negativně ovlivňuje orální zpracování potravy a formování bolu v ústech.(2)

Z pohledu motorické části polykání u presbyfagie dochází ke snížení síly a pohyblivosti jazyka a rtů.(4) Nadále pozorujeme prodlužování orálního zpracování potravy (nutno doplnit, že je zde značný vliv kvality či absence dentice nebo zubních náhrad) a následně nedochází k tak usilovnému odpolykávání. Odborné studie poukazují na častý výskyt faryngeálních reziduí potravy či tekutin ve valekulách, které pacient vědomě necítí (vlivem oslabené senzitivity) a neodkašle.( 5) V takovém případě následně hrozí riziko penetrace a aspirace jako u pravé dysfagie. S přibývajícím věkem klesá i síla kontrakce faryngeálních svalů a celá faryngeální fáze transportu bolu do jícnu se prodlužuje.(6) Prodlužuje se rovněž doba otevření horního jícnového svěrače, který můžeme chápat jako jakýsi kompenzační mechanismus stárnoucího polykacího ústrojí, snažící se vyrovnat opožďování transportu v orální a faryngeální části polykání. Celkově u geriatrických pacientů je větší objem bolu či doušku tekutiny hojněji spojen s více polknutími za sebou než u mladých pacientů.(7)

Výčet těchto fyziologických změn vlivem stárnutí organismu nemusí vždy nutně znamenat okamžité ohrožení pacienta. Jedná se spíše o rizikové faktory či prostor, v němž při celkovém oslabení vlivem jiného závažného onemocnění nebo zdravotní komplikace může snadněji a pravděpodobněji dojít k rozvinutí „pravé“ dysfagie a dále popsaných následků.

OROFARYNGEÁLNÍ DYSFAGIE

V případě orofaryngeální dysfagie se jedná již o pravou poruchu polykání, při níž dochází k narušení transportu požité pevné stravy či tekutiny z úst do žaludku, a to v kterékoli jeho fázi. Většinou se objevuje akutně následkem neurogenního postižení (nejčastěji po mozkovém iktu). Z naší klinické zkušenosti však vyplývá, že dysfagie se může postupně objevovat a rozvíjet z výše popsané presbyfagie u křehkých a polymorbidních seniorů. Taktéž v pokročilé fázi demence se u geriatrických pacientů objevují poruchy polykání s mnohdy možným vyústěním v aspirační bronchopneumonii, která je pro tyto pacienty až fatální.

Dysfagie se nejčastěji projevuje opakovanými penetracemi či aspiracemi části potravy. Dále může docházet k vypadávání/ vytékání sousta z úst (tzv. drooling), ztrátě kontroly nad soustem a jeho úniku do hltanu (tzv. leaking) nebo se začíná objevovat bolest při polknutí (většinou vlivem organické změny v orofaryngeální oblasti).(8)

SPOLEČNÁ RIZIKA A NÁSLEDKY

Oslabené polykání či přímo jeho porucha ovlivňuje nejenom celkovou kvalitu života pacienta, ale mnohdy může vést k závažným komplikacím.

U pacientů se mohou četněji objevovat infekty dolních cest dýchacích, které mohou konsekutivně chronifikovat. Nejvážnější je tzv. aspirační pneumonie, jež vzniká následkem aspirací části polykaných tekutin nebo reziduí potravy.

Zvláště u geriatrických pacientů polykací obtíže často způsobují postupné neprospívání a celkové metabolické chřadnutí, jehož důsledkem může být až závažná malnutrice.(9) Tento stav pak velmi negativně ovlivňuje léčbu dalších nemocí, hojení ran, způsobuje dekompenzaci diabetu a celkově snižuje funkci imunitního systému. Nutno uvést, že malnutrice nemusí být jen důsledkem polykacích obtíží, ale naopak může být i příčinou celkového oslabení polykacího mechanismu a přispívá k rozvinutí dysfagie.(1)

Při poruchách polykání je vysoké riziko dehydratace organismu, která může u pacientů zvyšovat pravděpodobnost rozvoje uroinfektu a chronické obstipace.

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY POLYKÁNÍ

V uvedené oblasti zejména klinický logoped provádí kvalitativní vyšetření polykání a stanovuje míru oslabení či již narušení polykání u daného pacienta, a zvláště míru nebezpečí a výskytu tzv. aspirací během konzumace tekutin či potravy.(10) Aktuální stav polykání pacienta lze vyšetřit i objektivními metodami v nemocnici, nejčastěji ve spolupráci s ORL lékařem, a to metodou FEES (flexible endoscopic evaluation of swallowing) či VFS (videofluroscopic swallowing study). Metoda FEES využívá flexibilního endoskopu, který je zaveden do oblasti hypofaryngu pacienta a v reálném čase lékař a logoped sledují na obrazovce pacientovo polykání tekutin a různých konzistencí potravy. Metoda VFS pracuje na principu videofluoroskopického vyšetření polykacího aktu. U této metody lze zobrazit a následně hodnotit všechny fáze polykání, od orální až po ezofageální.

V rámci ambulantního režimu lze využít u pacienta i krátký dotazníkový screening EAT -10 (Eating Assessment Tool) – desetipoložkový strukturovaný dotazník mapující subjektivně pociťované potíže vyšetřované osoby při polykání.(11) Na pětistupňové škále (0 = tento problém vůbec nemám; 4 = toto je pro mě velký problém) vyšetřovaná osoba určuje, do jaké míry jsou pro ni popsané situace problematické (např. obtížnost polykání tekutin, tuhé stravy, přítomnost kašle či bolesti u polykání atd.). Tři a více bodů již poukazuje na patologii v polykání a vyšetřovaná osoba by měla být dále náležitě vyšetřena.(12)

PREVENCE A TERAPIE PRESBYFAGIE A DYSFAGIE

V případě zjištění projevů presbyfagie či dysfagie u pacienta v seniorském věku je nutná edukace jeho a jeho blízkého okolí o režimovém opatření (poloha při stravování, typy a konzistence potravy, velikost soust/doušků, zpomalené tempo stravování a případné zahušťování tekutin). V rámci logopedické terapie prostřednictvím cílených cvičení a polykacích manévrů můžeme posílit u dysfagického pacienta orofaryngeální soustavu. Cílem péče je nastavení ideální a bezpečné formy nutrice a režimu polykání s prevencí proti případným aspiracím a dalším komplikacím.

ZÁVĚR

Znalost projevů přirozeného stárnutí organismu v oblasti polykání nám může v každodenní ambulantní i lůžkové péči o geriatrické pacienty přinášet výhodu včas detekovat oslabené či narušené polykání, a předejít tak rozvinutí negativních důsledků, které mohou výrazně ovlivnit celkovou léčbu/prognózu nebo „jen“ kvalitu života našich pacientů ve stáří.

Mgr. Bc. Michal Kraft

Vystudoval magisterský obor Logopedie na Pedagogické fakultě Univerzity Palackého v Olomouci a jednooborovou bakalářskou Psychologii se zaměřením na neuropsychologii na Filozofické fakultě. Nyní pokračuje v doktorandském studiu v oboru Fyziologie a patofyziologie člověka na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Od roku 2020 pracuje jako logoped ve zdravotnictví v Centru následné péče Fakultní nemocnice v Motole, kde se zaměřuje na neurogenní poruchy komunikace a dysfagie v dospělém a seniorském věku. Je zařazen do specializačního vzdělávání klinické logopedie.

Korespondenční adresa:
Mgr. Bc. Michal Kraft
Centrum následné péče
a Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
e-mail: michal.kraft@fnmotol.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 94–96