Hepatální osteodystrofie u fragilní geriatrické pacientky s cirhózou jaterní

Súhrn

Geriatrická populace obecně patří mezi rizikovou skupinu stran přítomnosti metabolických kostních nemocí. Faktory přispívající k progresi kostního nálezu jsou polymorbidita, malnutrice, sarkopenie a hypomobilita, které jsou typické pro starší pacienty. Chronická hepatopatie jakékoliv etiologie u nemocných nad 65 let patří mezi poměrně běžná onemocnění. Sledujeme-li takovéto pacienty, je vždy důležité myslet na možnost vzniku hepatální osteodystrofie, zahrnující hlavně osteoporózu a méně často i osteomalacii. Osteoporóza je nejčastější metabolickou kostní nemocí. Klinicky je dlouhodobě asymptomatická a projevuje se až v pokročilejších stadiích vznikem patologických fraktur, což může pacientovi velmi snižovat kvalitu života, a zvláště u geriatrického pacienta to negativně ovlivňuje morbiditu i mortalitu. Proto je velmi důležité na možnost této komplikace myslet, předcházet jejímu vzniku a předem stratifikovat riziko rozvoje tohoto onemocnění.

V tomto sdělení chceme poukázat na kazuistiku starší pacientky s cirhózou jaterní, doprovázenou hepatální osteodystrofií s následným vznikem mnohočetných patologických fraktur páteře.

Klíčová slova:

sekundární osteoporóza – patologická fraktura – cirhóza jaterní – PBC – hepatální osteodystrofie

DEFINICE

Osteoporóza je jedním z nejčastějších metabolických onemocnění, vyznačuje se progresivním vývojem a postihuje celý kosterní systém. Dochází při ní k úbytku normálně mineralizované kostní tkáně a poruše její mikroarchitektury. Osteoporózu diagnostikujeme pomocí vyšetření denzity kostního minerálu (BMD). Onemocnění je potvrzeno při snížení hodnoty BMD v oblasti bederní páteře a femuru pod 2,5 T-skóre. Osteoporóza postihuje častěji ženskou než mužskou populaci a převážně starší pacienty. Prevalence osteoporózy v ČR je asi 6–10 %.(1) Nejčastější komplikací osteoporózy je jednoznačně výskyt patologických fraktur s typickou lokalizací, kam patří pánev, žebra, obratle, proximální úsek femuru a humeru, distální části předloktí a tibie.

Mezi chronická jaterní onemocnění, která ovlivňují metabolismus kostí, patří cholestatická onemocnění jako primární biliární cholangitida a primární sklerotizující cholangitida, dále cirhóza jaterní jakékoli etiologie. Osteoporóza se může vyskytnout i u nealkoholického ztučnění jater, hemochromatózy a při nadměrném abúzu alkoholu.(2)

PATOGENEZE

Rozvoj osteoporózy u chronických jaterních nemocí je komplexní proces a stále nejsou zcela objasněny všechny mechanismy vedoucí k jejímu vzniku. Souvisí se zvýšenou kostní resorpcí a se sníženou kostní přestavbou.(1) Na obsahu kostní hmoty se podílí jak osteoblasty, které produkcí proteinů ovlivňují kostní matrix a mineralizaci kostní hmoty a tím i její tvorbu, tak osteoklasty, které naopak kost „rozpouští“. Je velmi důležité zachovat mezi nimi rovnováhu. Předpokládá se, že jednotlivé kostní buňky se vzájemně ovlivňují. Faktory uvolňované osteoklasty představují aktivační signály pro osteoblasty, zatímco osteoblasty uvolňují látky, které jsou zodpovědné za stimulaci osteoklastů. Osteoblasty stimulují např. bone morphogenic factor (BMF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), platelet-derived growth factor (PDGF) či fibroblast growth factor (FGF). Naopak osteoklasty stimulují M-colony stimulating factor (M-CSF), interferony (INF-γ) a některé interleukiny (IL-1, IL-6 atd.).(3)

Dalšími faktory vedoucími ke vzniku osteoporózy jsou poruchy metabolismu vitaminu D a vápníku, nedostatek vitaminu K a hormonální dysregulace. Vitamin D3 je hydroxylován v játrech na 25-hydroxyvitamin D (25-OH-vitamin D) a poté v ledvinách na 1,25-hydroxyvitamin D. Při onemocnění jater dochází k jeho snížené produkci, což způsobuje zhoršení kostní resorpce zprostředkované osteoklasty, mineralizaci zprostředkovanou osteoblasty a snížení resorpce vápníku v gastrointestinálním traktu. Narušení sekrece žluči vede ke snížení vstřebávání tuků a tím k abnormálnímu vychytávání vitaminu D.(4)

Důležitým faktorem je i homocystein, k jehož zvýšení dochází při onemocnění jater. Hladina homocysteinu je spojena se zvýšeným oxidačním stresem v kostním mikroprostředí. Zvýšené množství reaktivních forem kyslíku (ROS) indukuje apoptózu osteoblastů a tím snižuje osteoblastogenezi. Některé studie uvádějí vztah mezi zvýšenými hladinami homocysteinu a zvýšeným rizikem zlomenin.(5)

OSTEOPORÓZA U CHRONICKÝCH CHOLESTATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ JATER

Mezi chronická cholestatická onemocnění patří primární biliární cholangitida (PBC) a primární sklerotizující cholangitida (PSC). Primární biliární cholangitida zvyšuje výskyt osteoporózy až čtyřikrát a dochází při ní k nárůstu počtu osteoporotických fraktur až dvojnásobně. Prevalence osteoporózy u pacientů s PBC dosahuje 20–44 %. Progredují-li tato onemocnění do cirhózy, riziko patologických zlomenin se zdvojnásobuje. Celkový výskyt osteoporózy u pacientů s cirhózou kolísá od 12 do 55 %, s výskytem zlomenin mezi 5 a 20 %.(6)

U těchto onemocnění se dříve předpokládal hlavní vliv cholestázy. V nedávných studiích však bylo prokázáno, že i když kyselina ursodeoxycholová zlepšuje cholestázu, nevede ke zvýšení BMD. To naznačuje, že pokročilá cirhóza může být zodpovědná za změny v kostním metabolismu více než cholestáza. Nepochybně větší vliv byl prokázán i u tzv. environmentálních faktorů. Mezi tyto faktory patří například kouření, nízká tělesná hmotnost, věk a pohlaví.(7) Další skupinou pacientů, u kterých bychom na osteoporózu měli myslet, jsou pacienti s progresivní malnutricí a s anamnézou užívání kortikoidů,(6) což by mělo být indikací pro kostní denzitometrii. PBC je častější u žen po menopauze, kdy jsou také vystaveny zvýšenému riziku metabolického onemocnění kostí.

DIAGNOSTIKA

Důležitou součástí diagnostiky je důsledný odběr anamnézy a podrobné fyzikální vyšetření zaměřující se na výskyt předchozích zlomenin nebo bolestí páteře. Dále se ptáme na dodržování životosprávy a abstinence. Zásadní je také informace o eventuálním nikotinismu. Při fyzikálním vyšetřením se zaměřujeme na kontroly výšky pacienta. Při jejím poklesu o 3 cm bychom měli indikovat rtg snímek hrudní a bederní páteře k vyloučení zlomenin nebo jiných známek osteoporózy. Z laboratorních parametrů sledujeme koncentrace sérového kalcia, fosfátu, urey, kreatininu, ALP, GGT, TSH, krevní obraz a sedimentaci. Následně doplňujeme elektroforézu bílkovin, hladinu vitaminu 25(OH) D a parathormonu. Úroveň kostní remodelace můžeme stanovit pomocí biochemických kostních markerů, jako jsou kostní izoenzym alkalické fosfatázy, osteokalcin a peptidy kolagenu I. Za základní marker kostní novotvorby se považuje biochemický parametr N-terminální propeptid prokolagenu typu I, který vypovídá o syntéze kolagenu I.(1)

Standardní vyšetřovací metodou k určení denzity kostního minerálu je kostní denzitometrická metoda DXA (dual-energy X-ray absorptiometry). Výsledky jsou vyjádřeny v gramech kostního minerálu na jednotku plochy(g/m3) jako T-skóre, jež je vztaženo k průměru mladých osob. Standardně hodnotíme oblast proximálního femuru a bederní páteře.(1) Při vyšetření je ale nutné myslet na to, že DXA je interferována ascitickou tekutinou a naměřené hodnoty mohou být zkreslené.( 8) Proto je možné použít ultrazvukovou denzitometrii, která využívá průchodu ultrazvukových vln vyšetřovanou oblastí a přináší nezkreslené informace nejen o množství kostní hmoty, ale také o kvalitě a struktuře kosti.(9)

K vyloučení kostních fraktur často používáme rtg vyšetření páteře a hrudní kosti. Jeho citlivost stran diagnostiky osteoporózy je však nízká, okolo 20–30 %, proto upřednostňujeme zobrazovací metody jako CT a MRI, které napomáhají i v posuzování indikace k neurochirurgické operaci při frakturách páteře.

Zlatým standardem pro diagnostiku osteomalacie je kostní biopsie. Tato metoda se ale pro svou invazivitu nedoporučuje u pacientů s onemocněním jater a koagulopatií.(7)

TERAPIE

Kauzální léčba jaterních onemocnění je základním prvkem prevence a terapie osteoporózy u těchto pacientů.

Pacienti s chronickým onemocněním jater jsou klasifikováni jako středně až vysoce rizikoví ohledně rozvoje osteoporózy, což by mělo být důvodem ke sledování kostního metabolismu. Podle pokynů pro klinickou praxi České endokrinologické společnosti jsou požadavky na 25-OH-vitamin D u chronicky nemocných pacientů vyšší než u zdravých jedinců a mělo by být dosaženo hladiny 25-OH-vitaminu D v krvi nad 30 ng/ml.(10) U pacientů s cirhózou, u nichž byla dříve diagnostikována osteoporóza, je během léčby glukokortikoidními steroidy suplementace vápníkem a vitaminem D oprávněná bez provedení laboratorních testů.(2)

U pacientů s chronickým onemocněním jater je potřeba včasně indikovat denzitometrické vyšetření k odhadu absolutního rizika zlomeniny a následně pomocí kalkulačky FRAX(11) určit, kdy zahájit vhodnou farmakologickou terapii. U pacientů s PBC a PSC doporučuje Evropská asociace pro studium jater zvážit suplementaci vápníkem (1000–1200 mg/ den) a vitaminem D (400–800 IU/den). Alendronát nebo jiné bisfosfonáty se doporučuje podávat při hodnotách T-skóre nižších než –2,5 nebo nižších než –1,5 nebo v případech, kdy došlo k osteoporotické zlomenině.(7) Zvláštní pozornost je třeba věnovat potenciálním nežádoucím účinkům bisfosfonátů včetně vzniku vředové choroby gastroduodena. U pacientů s jícnovými varixy, u kterých je léčba bisfosfonáty nezbytná, se doporučuje zvážit intravenózní dávkování. Pacienti s autoimunitní hepatitidou s preexistující osteoporózou by měli být preferenčně léčeni kombinovaným režimem prednisolonu a azathioprinu než monoterapií prednisolonem.(12)

Hormonální substituční terapie (HRT), ačkoliv je zpočátku považována za terapii druhé volby, je kontraindikována u závažného onemocnění jater. Protichůdné studie o účinnosti HRT činí terapii nevhodnou pro léčbu osteoporózy u onemocnění jater.(13)

KAZUISTIKA

Devětasedmdesátiletá polymorbidní pacientka s cirhózou jaterní na podkladě primární biliární cholangitidy byla na naší klinice sledována od roku 1995. Pravděpodobný přechod PBC do cirhózy nastal v roce 2001. Stav byl dále komplikován vznikem portální hypertenze. V roce 2002 po dvou atakách krvácení z jícnových varixů byla portální hypertenze řešena chirurgicky pomocí tzv. Warrenovy spojky (portosystémová spojka). Další progrese jaterního onemocnění již měsíc po operaci vede k rebleedingu, s nutností endoskopické sklerotizace s významným efektem. Jaterní parametry se následně stabilizují. V letech 2003–2013 byl z hepatologického hlediska stav pacientky příznivý a podle mortalitního skórovacího systému klasifikujeme úroveň jaterní cirhózy na Child-Pugh A. I když od počátku vzniku jaterní nemoci pacientka užívala v rámci prevence rozvoje jaterní osteoporózy vitamin D, v březnu 2015 se objevují první bolesti lumbální páteře. Na rtg zjištěna kompresivní fraktura Th11–12 nejasného stáří a osteochondróza L4– S1. Podle CT jsou snížena obratlová těla Th11 na 9 mm a Th12 na 12 mm s patrnými širokými lomnými liniemi a okrsky zahuštěných trámců a sklerotizace (obr. 1). Neurochirurg indikoval konzervativní postup s ohledem na celkový stav a předchozí progresi cirhózy na Child-Pugh B. Dále byla doplněna denzitometrie, kde nález odpovídal osteoporóze v oblasti L páteře, proximálního femuru a v oblasti předloktí osteopenie. Pacientka byla odeslána do poradny revmatologa, který konstatoval, že na vzniku osteoporózy se podílelo chronické onemocnění jater a postmenopauzální pokles hladin estrogenů. Byla zahájena cílená substituce kalcia a vitaminu D. Následně v roce 2016 zlepšení jaterního nálezu zpět do Child- -Pugh A. Koncem roku však při opětovné progresi jaterní nemoci dochází i přes intenzivní substituci kalcia a vitaminu D ke zhoršení denzitometrického nálezu. Přestože byla indikována antiresorpční terapie bisfosfonáty, osteolog léčbu nezahájil z důvodu vysokého rizika krvácení z jícnových varixů. Byla zahájena biologická terapie denosumabem, při níž došlo ke stabilizaci kostního nálezu. V roce 2018 se znovu objevují bolesti hrudní páteře. Podle rtg byla prokázána progrese chronických kompresivních změn obratlů Th7–12 a v oblasti L páteře popisováno difuzní postižení. Chirurgické řešení je vzhledem k pokročilému jaternímu onemocnění kontraindikováno. Pacientka je pro náhlé bolesti levé kyčle v roce 2018 akutně ošetřena na OUP a je diagnostikována fraktura horního raménka stydké kosti vlevo. Klinický stav nemocné postupně progreduje a v roce 2019 byla přijata na naši kliniku pro dekompenzaci jaterního onemocnění. Dochází k vyčerpání funkce jater, rozvoji hepatální encefalopatie a koagulopatie. Následně pacientka umírá na end-stage liver disease a jeho komplikace v létě roku 2019.

SOUHRN

Fragilní, geriatrický pacient je stran vzniku osteoporózy vysoce rizikový. Progresivní chronické jaterní onemocnění, polymorbidita a ženské pohlaví jsou další faktory ovlivňující vznik osteodystrofie a patologických fraktur. Námi prezentovanou kazuistikou chceme poukázat na souvislost mezi dekompenzací jaterního onemocnění a následnou progresí kostní nemoci. I proto je role ošetřujícího lékaře nelehká a musí tuto možnou komplikaci zohledňovat. Důležitá je prevence a časná diagnostika. Zásadní je multioborová spolupráce s hepatology a osteology s cílem nastavení adekvátní terapie po zohlednění všech kontraindikací a možných komplikací léčby.

MUDr. Gabriela Koudelková

Vystudovala Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci. Od roku 2014 pracuje na 2. interní klinice – gastroenterologické a geriatrické Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc.

Korespondenční adresa:
MUDr. Gabriela Koudelková
2. interní klinika – gastroenterologická
a geriatrická
Fakultní nemocnice Olomouc
Zdravotníků 248/7, 779 00 Olomouc
e-mail: Gabriela.Koudelkova@fnol.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 97–100