Deň po: fibrilácia predsiení a COVID-19

Súhrn

Dúbrava M, Jánošiová J, Koščálová A, Šuba J. Deň po: fibrilácia predsiení a COVID-19

Pandémia COVID-19 mala najdevastujúcejší dopad na seniorov. To bolo dané aj komorbiditami a imunosenscenciou, ktoré sú typické pre vyšší vek. Jedným z charakteristických ochorení seniorov je fibrilácia predsiení (AF), ktorá má vysoký potenciál zhoršovať kvalitu a dĺžku života. Zároveň je však dobre liečiteľná. Výskyt AF u seniorov s COVID-19 je vysoký, vrátane novovzniknutých AF. Patofyziológia vzniku AF počas infekcie SARS-CoV-2 je komplexná. AF zhoršuje prognózu pri COVID-19. Sme si istí, že sa nemôžeme tváriť, že COVID-19 katastrofa odznela, že sme „deň po“ a môžeme sa sústrediť len na likvidáciu už vzniknutých škôd. Žiaľ, opak je pravdou, SARS-CoV-2 tu s nami ostal a intenzívne mutuje. V tomto článku ponúkame jeden z možných pohľadov na aktuálne poznatky o vzťahu AF a COVID-19, s dôrazom na to, prečo v tzv. postcovidovom období podstatne stúpa význam skríningu AF u seniorov. Je ho možné realizovať viacerými spôsobmi, niektoré sa dajú uskutočniť rýchlo a s minimálnymi nákladmi. 
 

Klíčová slova:

COVID-19 – fibrilácia predsiení – geriatria

Východiská

Pandémia COVID-19 ochromila od konca roka 2019 celú zemeguľu a všetky zvyčajné aktivity ľudstva. Na rôznych miestach, v rôznych časoch a činnostiach to bolo, samozrejme, rôzne intenzívne.⁽¹⁾ Je zrejmé, že najmasívnejší negatívny dopad mala pandémia na seniorov.⁽²⁾ Máme za to, že to bolo dané nielen vlastnosťami samého patogéna SARS-CoV-2, ale v nemalej miere aj komorbiditami, ktoré spolu s imunosenscenciou⁽³⁾ pri COVID-19 redukujú alostázu⁽⁴⁾ seniorov. Fibrilácia predsiení (AF) je typickým ochorením seniorov (graf 1), pričom jeho frekvencia rokmi stúpa (graf 2). Manifestácia AF môže siahať od asymptomatickej po devastujúcu. Výhodou manažmentu AF je, že je pre ňu nazhromaždený a utriedený dostatok informácií založených na dôkazoch, výsledkom čoho sú priebežne aktualizované odporúčania na diagnostiku a liečbu AF (GL).⁽⁵⁾ Prvé informácie o AF po vypuknutí pandémie COVID-19 sa objavili rýchlo.⁽⁶⁾ Odvtedy ich kvalita i početnosť výrazne narástli. V tomto článku ponúkame jeden z možných pohľadov na aktuálne poznatky o AF po troch rokoch COVID-19. Iste, závažnosť súbehu COVID-19 a AF je neporovnateľná s dôsledkami nukleárnej katastrofy, ako ich ukazuje starý známy film, ktorého titul sme parafrázovali v nadpise článku. Urobili sme tak však preto, že zdanlivo postcovidové časy vnímame aj so zreteľom na AF za skutočne alarmujúce.

Fibrilácia predsiení u pacienta s COVID-19

Patofyziológia vzniku arytmií pri COVID-19 je košatá. Vo všeobecnosti sa pri tejto infekcii na arytmogenéze môže podieľať vírusom indukovaná myokarditída, resp. poškodenie myokardu, systémová zápalová reakcia s prípadnou cytokínovou búrkou, hypoxémia, nerovnováha autonómneho nervového systému (nadmerná aktivita sympatika/vírusom spôsobené poškodenie n. vagus), elektrolytové dysbalancie, nežiaduce účinky liekov používaných pri COVID-19 a ich interakcií, vzostup koncentrácie angiotenzínu II (kvôli „spotrebovaniu“ angiotenzín konvertujúceho enzýmu 2 [ACE2] na bunkovej membráne, keď sa naň SARS-CoV-2 naviaže ako na svoj receptor pred vstupom vírusu do bunky), resp. zvýšenie koncentrácie solubilného ACE2 v cirkulácii (zrejme pre jeho celulárnu nadprodukciu indukovanú z bunkovej membrány, na ktorej je menej ACE2), endotelová dysfunkcia a pravdepodobne aj ďalšie mechanizmy.^(7,8) Akou intenzitou sa jednotlivé faktory podieľajú na vzniku AF u pacientov s COVID-19, nateraz nie je exaktne doložené. Na základe dostupných informácií považujeme v klinickej praxi za najdôležitejšiu hypoxémiu a iónové poruchy.

Výskyt AF u pacientov s COVID-19 rozhodne nie je zanedbateľný, vo väčšine prác sa uvádza ako najfrekventovanejšia arytmia u COVID-19 pacientov. V USA sa medzi hospitalizovanými pacientmi s COVID-19 v prvej covidovej vlne pohyboval od 6,4 % (u 2732 pacientov)⁽⁹⁾ do 17,6 % (u 1687 pacientov).⁽¹⁰⁾ Pacienti s AF boli zreteľne starší – priemerne mali 76,5, resp. 74,6 rokov, kým pacienti so sínusovým rytmom (SR) mali 61,4, resp. 62,6 rokov.^(9,10) V taliansko-nórskom COVID-19 registri 60-ročných a starších osôb priemerného veku 79 rokov sa AF vyskytla v 21,8 %, pričom títo pacienti mali vysoké tromboembolické riziko (CHA₂DS₂-VASc skóre 4,1), vyššiu frekvenciu všetkých sledovaných komorbidít a zreteľne vyššiu nemocničnú mortalitu (36,9 % vs 27,5 %, p = 0,015) ako pacienti bez AF.⁽¹¹⁾

Ani primodiagnostikovaná AF nie je počas COVID-19 zriedkavá: napr. z dát American Heart Association pochádzajúcich od 20 999 hospitalizovaných s COVID-19 vyplynulo, že sa zistila v 5,4 % u pacientov s COVID-19, ktorí ju dovtedy nemali diagnostikovanú, u pacientov prijatých na JIS to bolo až 11,9 %.⁽¹²⁾ Prvý raz diagnostikovaná AF niekedy tvorila až dve tretiny (65,7 %) fibrilácií predsiení u pacientov s COVID-19.⁽¹⁰⁾ Aj špecificky u seniorov bola incidencia AF vysoká: v rozsiahlej americkej populačne založenej štúdii, v ktorej 65-roční a starší tvorili 84,4 % a priemerný vek bol 72,5 roka, vznikla AF počas 8-mesačného sledovania v 2,5 % u pacientov s COVID-19, ale len v 0,6 %, ak osoby nemali COVID-19,⁽¹³⁾ u španielskych 75-ročných a starších seniorov perhospitalizačne vznikla AF v 6,5 % – za situácie, keď AF v anamnéze už malo 27,9 % pacientov.⁽¹⁴⁾

Je pravdepodobné, že vakcinácia významne znižuje výskyt AF u pacientov s COVID-19: v predvakcinačnom vs vakcinačnom období sa AF alebo predsieňový flutter vyskytli v 13,0 % vs 2,5 % hospitalizovaných, p < 0,001 (avšak v čase po zavedení vakcinácie boli pacienti mladší).⁽¹⁵⁾

Zatiaľ nie je jasné, aká časť z AF, ktoré vzniknú pri COVID-19, časom vymizne a aká časť sa stane perzistujúcou AF. Nepriaznivý vplyv COVID-19 na vznik AF sa však týka nielen akútnej fázy COVID-19, ale aj podstatne dlhšieho postcovidového obdobia: u (nevakcinovaných) pacientov s COVID-19 v porovnaní s pacientmi bez COVID-19 bol vysoký pomer rizika (2,407), že od 30. do 365. dňa po infekcii bude prítomná AF/flutter predsiení, pričom toto riziko bolo vyššie u 65-ročných a starších než u mladších.⁽¹⁶⁾ K dispozícii máme už aj algoritmy, ktoré s dobrou spoľahlivosťou dokážu na základe polymorbidity seniora predpovedať, či uňho pri COVID-19 vznikne aj AF.⁽¹³⁾

Polymorbidita je typickým fenoménom chorých seniorov.⁽¹⁷⁾ Preto by sme sa v geriatrii, či už v klinickej praxi alebo pri vedeckej činnosti, prakticky vždy mali zaujímať aj o komorbidity. Aj v prípade pacientov s COVID-19 platí, že komorbidity AF sú časté a častejšie ako u pacientov bez AF. U COVID-19 pacientov sa napr. v štúdii Wanga a spol.⁽⁹⁾ preukázala štatisticky významne vyššia frekvencia 6 sledovaných komorbidít, ak mali AF, v porovnaní s tými, ktorí boli v SR, v už zmienenom registri American Heart Association bola štatisticky vysoko významne vyššia frekvencia 12 sledovaných komorbidít (od kardiovaskulárnych po malignity) u pacientov, ktorí mali novodiagnostikovanú AF, v porovnaní s tými, ktorí boli v SR.⁽¹²⁾ To iste súvisí aj s vyšším vekom COVID-19 pacientov s AF v porovnaní s tými v SR.

AF pri COVID-19 zreteľne zhoršuje prognózu. U pacientov s/bez AF boli veľké nepriaznivé kardiovaskulárne (KV) udalosti (MACE) s frekvenciou 46 % vs 26 % (pomer rizík [RR] = 1,75; p < 0,001), infarkt myokardu (IM) sa vyskytol v 44 % vs 23 % (p < 0,001), srdcové zlyhanie (SZ) v 9 % vs 3 % (p < 0,001), mortalita (vrátane prekladu do hospicu) mala RR = 2,25 (p < 0,001).⁽⁹⁾ Vyššia (nemocničná) mortalita u pacientov s AF v porovnaní s pacientmi so SR bola zdokumentovaná opakovane (napr. 54 % vs 37; p < 0,0001),⁽¹⁰⁾ a to aj špecificky u seniorov.⁽¹⁸⁾ V inej štúdii⁽¹⁵⁾ AF dokonca spomedzi 10 faktorov skúmaných v multivariačnej analýze zvyšovala mortalitu hospitalizovaných pacientov s COVID-19 najintenzívnejšie (pomer pravdepodobností [OR] 2,69, p = 0,02), dokonca viac ako kalendárny vek (OR 1,09). Zhoršenie prognózy sa vzťahuje aj na primodiagnostikovanú AF: u pacientov s/bez novej AF bola nemocničná mortalita 45 vs 12 % (HR 1,1; CI 0,99–1,23) a MACE (v tomto prípade KV smrť, IM, cievna mozgová príhoda [CMP], kardiogénny šok alebo SZ) 24 vs 7 % (HR 1,3; 1,14–1,50).⁽¹²⁾ Mortalita pacientov s novou AF bola zreteľne vyššia ako u pacientov so známou AF (55 vs 47 %; p = 0,009) a v porovnaní s pacientmi v SR bol pomer rizík 1,56 (CI 1,42–1,71; p < 0,0001),⁽¹⁰⁾ v inom súbore dosahovalo OR pre primodiagnostikovanú AF v porovnaní s AF známou už pred COVID-19 až hodnotu 19,3 (CI 5,39–69,30, p < 0,001).⁽⁹⁾

Pri liečbe pacientov s AF a súčasným COVID-19 musíme myslieť na nasledovné okolnosti. Najmä pri primodiagnostikovanej AF je nevyhnutné intenzívne diagnostikovať modifikovateľné faktory, ktoré mohli participovať na vzniku AF – typicky môže ísť o covidom viacerými mechanizmami navodenú hypoxémiu a/alebo poruchu iónovej rovnováhy (vo vzťahu k AF ide najmä o dyskaliémiu a dysmagneziémiu).

V akútnej fáze COVID-19 sa pri AF preferuje kontrola frekvencie (aj s ohľadom na epidemiologicky rizikovú expozíciu zdravotníckeho personálu). Na jej dosiahnutie u seniorov vzhľadom na preexistujúce poškodenie myokardu často volíme amiodaron. Môže byť užitočné pripomenúť, že amiodaron a pri COVID-19 široko diskutované antibiotiká (makrolidy, z fluorochinolónov ciprofloxacín a „respiračný“ moxifloxacín) patria do najrizikovejšej skupiny farmák z hľadiska predlžovania QT intervalu. Táto skupina má jasne dokázanú asociáciu so vznikom komorovej tachykardie typu torsades de pointes (TdP) napriek lege artis podávaniu.⁽¹⁹⁾ Seniori frekventovane užívajú aj mnoho ďalších liečiv (flukonazol, citalopram, haloperidol, donepezil, domperidon) a pri COVID-19 zaintubovaní bývajú medikovaní propofolom – všetky tieto farmaká tiež patria do uvedenej najrizikovejšej skupiny z hľadiska predlžovania QT intervalu. Pri súčasnom užívaní takýchto liečiv reálne hrozí sumácia/potenciácia ich proarytmogénneho účinku. Z antivirotík patrí lopinavir/ritonavir, ktorý bol pri COVID-19 často indikovaný, do druhej rizikovej skupiny (v nej sú lieky predlžujúce QT interval, avšak bez preukázaného priamejšieho vzťahu k indukcii TdP), favipiravir má pravdepodobne menší potenciál predlžovať QT interval. Dá sa očakávať, že medzi QT interval predlžujúce lieky bude zaradený aj remdesivir.⁽²⁰⁾ Ak AF nie je príčinou hemodynamickej instability, realizácia pokusu o kontrolu rytmu sa odkladá na obdobie po prekonaní akútnej SARS-CoV-2 infekcie, resp. jej bakteriálnej superinfekcie.

Riziko tromboembólié pri COVID-19 aj pri AF je dobre známe, o to viac sa pri ich súbehu treba sústrediť na dôslednú antikoagulačnú liečbu (AKL). Od začiatku covidovej pandémie bolo zrejmé, že to bude platiť aj pre seniorov.⁽²¹⁾ Už len z dôvodu zjednodušenia medikácie a kontrol AKL v epidemiologicky náročnej situácii s obmedzenými zdrojmi zdravotného personálu je racionálne, aby sa u warfarinizovaných pacientov s AF, ktorí dostanú COVID-19, prešlo na non-vitamín K orálne antikoagulanciá,⁽²²⁾ čo je pre polymorbiditu a dostupnosť vyšetrení osobitne významné u seniorov. U pacientov s ťažším priebehom COVID-19 sa preferujú nízkomolekulové heparíny (LMWH). Na základe našich pomerne rozsiahlych praktických skúseností si dovoľujeme uviesť, že pacienti s COVID-19 sú zároveň ohrození aj krvácavými komplikáciami, preto pri podávaní LMWH považujeme za užitočné časté kontroly anti-Xa. Švédska štúdia so 44 tisíc pacientmi ukázala, že užívanie liečiv redukujúcich zrážanie krvi (zahrnuté boli všetky takéto liečivá – od kyseliny acetylsalicylovej po tzv. nové antikoagulanciá), ktoré predchádzalo ochoreniu COVID-19, malo protektívny efekt. Jeho intenzita bola nemalá: pomer šancí (OR) pre hospitalizáciu bol 0,86, pre hospitalizáciu na JIS 0,76 a pre úmrtie dokonca 0,51.⁽²³⁾ Podobný benefit u seniorov (65-roční a starší) s COVID-19 zistili v talianskej populačnej štúdii: mortalita chronicky antikoagulovaných bola nižšia ako u neantikoagulovaných – 26,5 % vs 32,2 % (p = 0,036), tento rozdiel generovala viac mortalita nemocničná než neskoršia.⁽²⁴⁾ Iné štúdie však takéto jednoznačné výsledky nepreukázali.

Fibrilácia predsiení u pacienta bez prekonania COVID-19 v postcovidovom čase

Pod označením „postcovidový čas“ máme na mysli obdobie od objavenia sa ochorenia COVID-19 v Európe (kde bol prvý pacient – v Taliansku – zrejme diagnostikovaný 20. 2. 2020,⁽²⁵⁾ na Slovensku bol prvý pacient s COVID-19 hospitalizovaný 5. 3. 2020) a v užšom zmysle slova obdobie od vymiznutia prvých štyroch vĺn pandémie, ktoré možno v strednej Európe datovať cca do jesene roka 2022.

Už po druhej vlne COVID-19 začala nielen v laickej, ale aj v časti odbornej verejnosti opadať obava z úmrtnosti pri COVID-19, čo rýchlo vyústilo do oslabenia preventívnych opatrení proti šíreniu COVID-19 (zhromažďovanie osôb, hygiena rúk, vakcinácia, rúška/respirátory, izolácia/karanténa, ale aj používanie ochranných pomôcok zdravotníkmi atď.). Akoby sme sa tvárili, že katastrofa odznela, že sme „deň po“ a môžeme sa sústrediť len na likvidáciu už vzniknutých škôd. Žiaľ, opak je pravdou, SARS-CoV-2 tu s nami ostal a intenzívne mutuje. Spolu s ním ostal aj COVID-19 ako významné ochorenie, pretože jeho neblahé dôsledky nemožno vidieť len v „akútnej“ mortalite (v ostatnom čase klesala), ale aj v iných medicínskych a sociálnych dôsledkoch. Medzi tie medicínske patrí nielen „dlhý COVID“ (myslíme si, že do neuveriteľne narastajúcej množiny k nemu asociovaných situácií sa aktuálne až v režime „módnej vlny“ nekriticky zaraďuje mnoho symptómov/ochorení), ale aj manažment ostatných ochorení, ktorý môže byť zhoršený covidom navodenou zníženou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti.

Počas pandémie nebol do klinického života uvedený žiadny nový liek použiteľný na liečbu AF. Preto iste neprekvapí, že postcovidovo sa AF manažuje rovnako ako predtým. Ako nóvum treba však vnímať vyhľadávanie doteraz nediagnostikovanej AF. Prečo?

V USA u 19,5 milióna poistených dosiahol pokles novodiagnostikovanej AF po vypuknutí pandémie 35 % a trval 5 mesiacov, pričom v ambulantnom sektore to bolo 37 % a perhospitalizačne 29 %.⁽²⁶⁾ Rovnako alarmujúce dáta máme aj z Európy – z tradične vysoko spoľahlivého dánskeho národného registra:⁽²⁷⁾ počas troch týždňov prvého celoštátneho lockdownu v marci 2020 klesol počet primodiagnostikovaných AF v porovnaní s rovnakým predcovidovým obdobím o 47 %. Význam tohto zistenia je pre geriatriu násobný, pretože pacienti, ktorí mali počas lockdownu novodiagnostikovnú AF, boli mladší a mali nižšie CHA₂DS₂-VASc skóre, zatiaľ čo nádory a srdcové zlyhania boli u nich zriedkavejšie – zo záchytu AF teda zjavne vypadávali najmä seniori. Analogicky pôsobia aj naše vlastné dáta (Graf 2): v roku 2020 bol už síce COVID-19 rozšírený, ale na Slovensku ešte nie tak významne ako neskôr, pričom naša klinika nebola reprofilizovaná na hospitalizáciu COVID-19 pacientov (prvých hospitalizovala až od začiatku decembra 2020), k jej reprofilizácii došlo v roku 2021. A práve v roku 2021 sa nielen zastavil predtým fakticky 30 rokov trvajúci kontinuálny rast prevalencie AF medzi našimi hospitalizovanými seniormi, ale dokonca nastal zreteľný, aj keď nesignifikantný pokles prevalencie AF (medziročne o 9,7 % z hodnoty roka 2020, p = 0,13). O rok neskôr – v roku 2022 – sa prevalencia AF dostala temer na predcovidovú úroveň, hoci prvé 4 mesiace bola klinika reprofilizovaná a aj neskôr sme hospitalizovali aj pacientov s COVID-19. Zároveň by sme mali mať na pamäti, že COVID-19 vo väčšine prípadov prebieha asymptomaticky alebo s minimálnou klinickou manifestáciou. Fibriláciou predsiení, ak nie je aktívne vyhľadávaná a liečená, budú však ohrození aj pacienti s takýmto miernym priebehom COVID-19, ktoré ostalo nediagnostikované.

Vyhľadávaniu AF venujú rozsiahlu pozornosť (3 zo 78 strán vlastného textu) aj ostatné európske odporúčania na manažment AF.⁽⁵⁾ V zásade naň možno v prvom kroku okrem štandardného 12-zvodového elektrokardiogramu použiť desať metód: 1. palpácia pulzu, 2. auskultácia srdca, 3. automatické tlakomery, 4. „múdre telefóny/hodinky“ (v zásade AF detekujú iregularitou akcie srdca), 5. EKG v „múdrych hodinkách/rukami držanom snímači“, 6. dlhodobé monitorovanie EKG podľa Holtera, 7. telemetria, 8. EKG náplasť, 9. implantabilný slučkový rekordér, 10. implantovaný elektroimpulzogenerátor. Je zrejmé, že alternatívy 1 až 3 sú jednoduché, neinvazívne, dostupné, lacné a plošne aplikovateľné. Ostatné sa nateraz v našich podmienkach dajú využívať skôr vo vybraných subpopuláciách. Ak bola AF primárne detekovaná inak ako 12-zvodovým alebo jednokanálovým EKG trvajúcim ≥ 30 sekúnd, musí byť v druhom kroku potvrdená jednou z týchto dvoch metód. Zásadný prelom v skríningu asymptomatickej AF by nastal, ak sa potvrdia správy, že by bolo možné predošlú AF diagnostikovať aj z EKG, na ktorom má pacient sínusový rytmus.⁽²⁸⁾

Pre geriatriu je mimoriadne dôležité, že GL s vysokou naliehavosťou odporúčajú skríning AF práve a len u seniorov: príležitostne palpáciou pulzu alebo zaznamenaním EKG u 65-ročných a starších (trieda I, úroveň B) a systematicky EKG skríningom u 75-ročných a starších alebo u osôb s vysokým rizikom CMP (trieda I, úroveň B). Výťažnosť je vysoká: metaanalýza 30 štúdií s viac ako 122 tisíc pacientmi ukázala, že už len palpácia pulzu alebo krátky EKG záznam u seniorov ≥ 65 rokov prvotne diagnostikuje AF v 1,4 %, z ktorých 67 % má vysoké riziko CMP.⁽²⁹⁾ Na primozáchyt jedného seniora s AF je teda treba vyšetriť len 70 ľudí, čo je zriedka vídaná efektivita. Od roku 2021 vďaka švédskej populačnej štúdii vieme, že skríning AF u seniorov je nielen teoreticky, ale aj prakticky efektívny – signifikantne znížil počet CMP, systémových embólií, hospitalizácií pre krvácanie a úmrtí pri mediánnom sledovaní 6,9 roka.⁽³⁰⁾ Aktuálne je v pokročilom štádiu minimálne jedna ďalšia rozsiahla skríningová štúdia vyhľadávajúca AF u seniorov (dlhodobo prilepenými EKG náplasťami).⁽³¹⁾

Ak by sme vyššie uvedené dáta aplikovali na Slovenskú republiku (SR), preskrínovanie 65-ročných a starších (k 31. 12. 2020 ich bolo podľa Štatistického úradu SR 932 024) by odhalilo 13 048 nositeľov nepoznanej AF. Ak by sme uvažovali realistickejšie, tak skríningovým vyšetrením polovice 65-ročných a starších obyvateľov SR by sa poskytla šanca na prevenciu CMP/liečbu AF 6524 seniorom. Z našej štúdie SAFIS (4252 hospitalizovaných 65-ročných a starších pacientov)⁽³²⁾ vieme, že priemerné CHA₂DS₂-VASc rizikové skóre CMP našich seniorov je 5. V CHA₂DS₂-VASc rizikovom pásme⁽³³⁾ 4 až 6 by sme ročne mali CMP očakávať v 4,0–9,8 %. V takom prípade by sme v SR preskrínovaním polovice 65-ročných a starších mohli ponúknuť účinnú ochranu pred CMP 261–639 seniorom, ktorí by inak riziku CMP bezprostredne čelili. Efekt z diagnostikovania AF by bol, samozrejme, podstatne väčší, pretože negatíva AF zďaleka nie sú viazané len na CMP. Vo svetle vyššie uvedeného vnímame skríning AF ako takmer etický imperatív.

Záver

Možno nebude prehnané, ak povieme, že ľudstvo v 21. storočí zatiaľ hádam nič neprekvapilo tak ako pandémia COVID-19. Iniciálne to vyzeralo na úplnú bezradnosť sveta, ktorá ústila buď temer do paralýzy, alebo do opačného extrému – agresivity. Nechajme teraz bokom úvahy o tom, k akému dielu zodpovednosti za nevynútené škody – amplifikácie nevyhnutných dôsledkov vzplanutia SARS-CoV-2 infekcie – viedli neprofesionálne alebo rovno neodborné rozhodnutia lídrov, od WHO na začiatku pandémie až po rozhodnutia vlád počas nasledujúcich troch rokov. Sústreďme sa na jedinečnú pozitívnu skúsenosť – je skvelou vizitkou vzdelancov, že v neskutočne krátkom čase dokázali proti SARS-CoV-2 vyvinúť očkovacie látky celkom novej architektúry a presvedčiť nemalú časť populácie, že aktívna imunizácia je jedným z rozhodujúcich kľúčov na odomknutie dverí, ktorými sa podarilo uniknúť z apokalyptickej tmy. Mnoho ľudí však aj u nás doplatilo na pandémiu životom. Je na nás, ktorí sme mali šťastie prežiť, aby sme urobili všetko pre minimalizovanie následkov COVID-19. Ako jedna zo síce nie mediálne či inak oslnivých, ale nezanedbateľných možností sa ponúka skríning AF. Ten môže demaskovať covidom intenzifikované a zamaskované AF. Mnohí ľudia by tak mohli predísť napríklad vzniku cerebrálnej ischémie a následnému dramatickému zhoršeniu kvality života.

doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.
Absolvent Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave (LF UK, resp. UK), internista, kardiológ a geriater, docent LF UK z odboru vnútorné lekárstvo. Od promócie pracuje na Klinike geriatrie LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava, v posledných 13 rokoch ako jej prednosta (1990–1991 bol poverený vedením kliniky), je aj publikačne aktívny. Okrem tohto pôsobil aj ako ambulantný kardiológ, prodekan LF UK, prorektor UK, predsedal Akademickému senátu LF UK. Roky bol členom vedeckých rád LF UK a UK, členom výboru, vedeckým sekretárom a viceprezidentom Slovenskej geriatrickej a gerontologickej spoločnosti, bol členom výboru Slovenskej kardiologickej spoločnosti, je jej čestným členom. Je, resp. bol predsedom a členom komisie LF UK pre štátnu záverečnú skúšku – časť vnútorné choroby, členom skúšobných komisií pre špecializačné skúšky. Po roku 1989 obnovoval Slovenskú lekársku komoru, kde pôsobil aj ako jej viceprezident a predseda Čestnej rady.  
Korešpondenčná adresa: 
doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.
I. klinika geriatrie LF UK a UN 
Limbová 5, 833 05 Bratislava
e-mail: martin.dubrava@fmed.uniba.sk