Transthyretinová amyloidóza srdce – diagnóza, na kterou musíme myslet i ve stáří

Súhrn

Vráblová S, Kuchynka P, Šaková R, Richter T, Topinková E. Transthyretinová amyloidóza srdce – diagnóza, na kterou musíme myslet i ve stáří 

Transthyretinová amyloidóza srdce (ATTR – transthyretin amyloidosis) je progresivní onemocnění způsobené ukládáním nerozpustného transthyretinu v myokardu, které v konečných fázích může vést k srdečnímu selhání. Vyskytuje se převážně u mužů ve věku nad 70 let. Toto onemocnění bychom měli zvažovat v rámci diferenciální diagnózy u starších pacientů se srdečním selháním či srdečními arytmiemi (zejména s poruchami atrioventrikulárního převodu) a nálezem zesílení stěn levé komory nejasné etiologie. V případě podezření na ATTR je třeba včas odeslat nemocného ke specializovanému kardiologickému vyšetření, které zahrnuje kromě echokardiografie, scintigrafie myokardu, magnetické rezonance i případnou biopsii myokardu. Při včasné diagnóze v současnosti existuje kromě symptomatické léčby i specifická terapie. V kazuistice je prezentován 76letý polymorbidní pacient, opakovaně hospitalizovaný pro srdeční selhání, u něhož byla diagnostikována transthyretinová amyloidóza srdce a jsou diskutovány současné možnosti léčby tohoto onemocnění. 

Klíčová slova:

geriatrický pacient – kazuistika – transthyretinová amyloidóza srdce – nové možnosti léčby

Úvod

Transthyretinová amyloidóza srdce (ATTR) je progresivní onemocnění způsobené ukládáním fibril nerozpustného transthyretinu v extracelulárním prostoru myokardu, které může vést ke vzniku kardiomyopatie a srdečního selhání. Toto multisystémové onemocnění je zatíženo variabilní manifestací a poměrně nepříznivou prognózou. Transthyretin (TTR) je transportní protein pro hormony štítné žlázy a vitamin A. Transthyretinový gen je umístěn na chromosomu 18 a je kódován čtyřmi exony, které mohou podléhat mutacím. Při změně konformace tak dochází ke genezi amyloidních fibril, akumulujících se v tkáních včetně nervů, srdce a gastrointestinálního traktu. S depozicí TTR jsou asociovány dva typy amyloidózy. Hereditární mATTR amyloidóza je autosomálně dominantní geneticky podmíněné onemocnění způsobené mutacemi v genu TTR. Klinicky se manifestuje jako senzomotorická polyneuropatie, amyloidová kardiomyopatie či kombinace obojího. Výskyt amyloidózy je zaznamenán zejména v přímořských státech Evropy, v USA a Japonsku. V zemích střední Evropy včetně České republiky se mATTR amyloidóza vyskytuje ojediněle. Druhý typ ATTR amyloidózy představuje získaná forma onemocnění označovaná v minulosti jako senilní, v současnosti jako amyloidóza divokého typu (wtATTR). Vzniká depozicí tzv. divoké (wild-type, wt), nemutované formy TTR s dominujícím srdečním postižením.^(1,2,3)

Výskyt

Hereditární amyloidóza postihuje celosvětově odhadem 50 000 osob a divoká forma onemocnění se vyskytuje daleko častěji.⁽⁴⁾ Amyloidóza divokého typu je považována za poddiagnostikovanou příčinu kardiálního selhání. Postihuje převážně mužskou populaci, avšak recentní studie prokazují, že mezi pacienty s tímto onemocněním je i signifikantní počet žen.⁽⁵⁾ Medián přežití u nemocných s wtATTR kardiomyopatií je od stanovení diagnózy 3,6 roku a u pacientů s mATTR jen 2,5 roku.⁽²⁾ 

Klinické projevy

Projevy TTR-amyloidózy jsou variabilní. Srdeční amyloidózu bychom měli diferenciálnědiagnosticky zvažovat u pacientů s hypertrofií levé komory nejasné etiologie, zejména u nemocných se srdečním selháním a diastolickou dysfunkcí levé komory. Kromě obecných symptomů srdečního selhávání se u některých pacientů objevuje syndrom karpálního tunelu (bývá často přítomen oboustranně a vyskytuje se u minimálně 50 % nemocných), stenóza míšního kanálu v bederní oblasti či ruptura šlachy m. biceps brachii. V anamnéze pacienta můžeme zachytit synkopy či presynkopy, které vznikají v důsledku převodních poruch nebo komorové tachykardie.⁽⁵⁾ 

Diagnostika

Onemocnění lze u řady pacientů stanovit neinvazivně. Klíčové je vyloučení AL amyloidózy provedením imunoelektroforézy séra a moči a stanovením poměru volných řetězců imunoglobulinů kappa/lambda v séru. V případě normálního nálezu těchto laboratorních vyšetření, přítomnosti typického obrazu na zobrazovacích metodách (na echokardiografii či magnetické rezonanci) a pozitivity DPD scintigrafie myokardu (Perugini stupeň 2 nebo 3) považujeme diagnózu transthyretinové amyloidózy srdce za definitivní. Za situace, kdy náběry cílené na vyloučení AL amyloidózy nejsou zcela negativní, musíme provést k stanovení definitivní diagnózy endomyokardiální biopsii. Za typický nález na echokardiografii považujeme zesílení stěn levé komory ≥ 12 mm v kombinaci s alespoň středně těžkou diastolickou dysfunkcí či snížením s´, e´, a´ < 5 cm/s nebo snížením globálního longitudinálního strainu pod 15 %. Na magnetické rezonanci považujeme za typický nález globální subendokardiální či globální transmurální typ pozdního postkontrastního sycení myokardu. Na EKG můžeme často nacházet snížení voltáže nebo voltáž normální, což však oboje kontrastuje se zesílením stěn levé komory. Často rovněž nacházíme pseudoinfarktový obraz v hrudních svodech, blokády ramének (zejména levý přední hemiblok) a AV blokádu I. stupně.

U všech nemocných s transthyretinovou amyloidózou bychom měli doplnit genetické vyšetření (sekvenace genu pro transthyretin) k vyloučení hereditární formy onemocnění.^(2,3,5)

Léčba

Terapie transthyretinové amyloidózy srdce představuje kombinaci symptomatické a specifické terapie. Specifická léčiva pro léčbu ATTR působí na různých úrovních, a to snížením tvorby transthyretinu, jeho stabilizací nebo jeho zvýšeným odbouráváním v tkáních.

Lék tafamidis, registrovaný v ČR, je indikován k redukci symptomů, snížení počtu hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a mortality u nemocných s TTR kardiomyopatií, kteří jsou ve funkční třídě NYHA I a II. Tafamidis stabilizuje transthyretin, a tím blokuje jeho disociaci a následnou produkci amyloidu. Na základě příznivých výsledků randomizované, dvojitě zaslepené studie TTR-FAP (transthyretinová familiární amyloidózní polyneuropatie) je terapie tafamidisem již užívána ke zpomalení progrese periferní neuropatie u pacientů s familiární ATTR polyneuropatií.^(2,6) RCT studie ATTR-ACT ověřovala účinnost a bezpečnost terapie tafamidisem u nemocných s mATTR i wtATTR amyloidovou kardiomyopatií (včetně účasti tří českých center) a potvrdila účinnost léčby v porovnání s placebem (viz podrobněji v diskusi).⁽²⁾ V klinickém testování je i patisiran, další potenciálně specifický lék pro onemocnění ATTR. Jde o malou molekulu RNA, která způsobuje inhibici exprese genu TTR, a jeho účinnost je aktuálně ověřována v probíhající klinické studii APOLLO-B.⁽⁷⁾

V následující kazuistice je prezentován pacient s onemocněním ATTR manifestní kardiomyopatií. 

Kazuistika

Šestasedmdesátiletý polymorbidní pacient s chronickým srdečním selháním, se zachovalou ejekční frakcí levé komory na podkladě diagnostikované transthyretinové amyloidózy, byl přijat k hospitalizaci na II. interní kliniku VFN k symptomatické léčbě akutní dekompenzace chronického srdečního selhání. Pacient byl promptně zaléčen parenterální diuretickou léčbou, stav byl však komplikován urosepsí s nutností katecholaminové podpory. Z kultivačních výsledků moči a hemokultur byla zjištěna E. coli a Klebsiella. Pacient byl cíleně zaléčen kombinovanou antibiotickou terapií (metronidazol, ertapenem) a po zlepšení klinického stavu byl k rehabilitaci a doléčení přeložen na Geriatrickou kliniku VFN.

Pacient se v minulosti léčil pro adenokarcinom distálního jícnu, diagnostikovaný v roce 2009, je po opakovaných cyklech chemoterapie, po chirurgické resekci jícnu a parciální resekci jater pro metastázu. Od roku 2011 trvá remise onkologického onemocnění. Pacient má asymptomatickou pooperační brániční hernii s dislokací kliček do levého hemithoraxu a inguinální hernie. Z dalších komorbidit je přítomná cholecystolitiáza, bronchiální astma, benigní hyperplazie prostaty, chronická žilní insuficience a bércové vředy. Opakovaně absolvoval operaci recidivující umbilikální hernie a je po fraktuře bérce před řadou let. 

Kardiologická problematika pacienta je datována k roku 2019, kdy byla pacientovi diagnostikována permanentní fibrilace síní a začaly projevy srdečního selhávání s otoky dolních končetin a bércovými vředy v terénu trofických změn. V dubnu 2020 byl hospitalizován na II. interní klinice VFN pro kardiální dekompenzaci NYHA III a masivní otoky dolních končetin. Na základě komplexního kardiologického vyšetření byla vyslovena suspekce na amyloidózu srdce, která byla následně verifikována endomyokardiální biopsií.

Laboratorně byla přítomná elevace NT-proBNP 2500 ng/l a diskrétní elevace hs-TnI. V rámci diferenciální diagnózy k odlišení ATTR vs. AL amyloidózy byla doplněna laboratorní vyšetření (IELFO, FLC, genetika). Na EKG křivce byla zaznamenána nižší voltáž a obraz pseudoinfarktu v hrudních svodech. Echokardiograficky byla zjištěna značně koncentricky hypertrofovaná levá komora se zachovalou ejekční frakcí, výrazná dilatace síní, středně těžká plicní hypertenze s PASP 50 mmHg, minimální perikardiální výpotek, středně významná aortální a trikuspidální regurgitace 2+. Vyšetřením magnetické rezonance srdce byl metodou pozdního sycení kontrastní látkou (LGE) zjištěn difuzní subendokardiální typ, těžká dilatace levé síně a mírná dilatace pravostranných oddílů. Cestou DPD skenu byla diagnóza ATTR potvrzena i scintigraficky (obr. 1, 2) a následně endomyokardiální biopsií. Pacientovi byla závěrem diagnostikována transthyretinová amyloidóza s kardiomyopatií. Od roku 2020 byl pacient zařazen do studie APOLLO-B k zhodnocení účinnosti léku patisiranu. 

Po stabilizaci stavu a kompenzaci srdečního selhávání byl pacient přeložen z interního lůžka na Geriatrickou kliniku VFN s cílem zlepšit soběstačnost a fyzickou kondici. Vstupně byl orientován, spolupracující, v rámci lůžka soběstačný, schopen vertikalizace do stoje, ale chůze byla zatím nestabilní. Před hospitalizací byl pacient soběstačný s pomocí rodiny a přítelkyně, se kterou jezdil na nákupy, byl mobilní s použitím jedné francouzské berle. Z interního hlediska byl pacient kardiopulmonálně kompenzován, hodnoty krevního tlaku 110/67 mmHg, na pravé dolní končetině byl ošetřen bércový vřed velikosti 2 × 2 cm s klidnou granulující spodinou bez povlaku. Z farmakologické anamnézy pacient užíval Eliquis 5 mg, Furorese 160 mg, Verospiron 25 mg, Kalnormin 1 g a Vigantol 4 kapky denně. Podle vstupní laboratoře však byly zhoršeny renální parametry při akcentované diuretické léčbě a snížené hydrataci, proto jsme dávku kličkových diuretik redukovali na 120 mg/den se stabilizací laboratorních hodnot. Doplnili jsme komplexní funkční geriatrické vyšetření. Při zhodnocení kognitivních funkcí s použitím testu MMSE získal pacient 27 bodů (hraničně normální kognitivní funkce). Podle výsledků testu ADL obdržel pacient při přijetí 55 bodů (závislý v sebeobslužných činnostech) a při dimisi 95 bodů (zlepšen téměř k plné soběstačnosti v těchto aktivitách). V rámci nutričního screeningu podle testu MNA získal 14 bodů, což odpovídá hraničně normálnímu stavu výživy. Při hodnocení kritérií křehkosti u seniorů podle Friedové byl zjištěn neúmyslný pokles tělesné hmotnosti 4,5 kg za poslední rok, rychlost chůze byla významně snížena (4 m/8 s, rychlost chůze 0,5 m/s, norma více než 1,0 m/s), fyzicky byl pacient aktivní méně než 2,5 h za týden a svalová síla měřená dynamometrem byla významně snížená na 10 kg (norma pro muže 27 kg a více). Závěrem komplexního geriatrického vyšetření bylo možné z pohledu geriatra konstatovat, že vyšetřovaný pacient nejevil známky kognitivní dysfunkce, v průběhu hospitalizace docházelo ke zlepšení celkové kondice a soběstačnosti při vykonávání denních činností. Z nutričního hlediska byl pacient normostenického habitu s přiměřenou výživou, kde po konzultaci s nutričním terapeutem byla doplňována pouze bílkovinová složka potravy formou sippingu (ONS). Vzhledem k pozitivní sociální situaci a rodinnému zázemí byl pacient motivován k léčbě a pohybu. V závěru pobytu na geriatrickém lůžku zvládal chůzi s dopomocí francouzské berle po rovině a vyšel šest schodů s dohledem fyzioterapeuta. Pacient byl dimitován do domácího prostředí se službami home care do péče rodiny, praktického lékaře a ambulantních specialistů s plánem pokračovat v experimentální studii APOLLO-B ambulantní cestou II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Diskuse

Transthyretinová amyloidóza srdce je v současné době stále poddiagnostikovanou nemocí, která probíhá pod obrazem chronického srdečního selhání a postihuje převážně mužskou populaci nad 70 let. Proto bychom měli na toto onemocnění pomýšlet i v rámci geriatrické praxe. Prvním impulzem, který nás může upozornit na ATTR, je echokardiografický nález hypertrofie myokardu, dilatovaných síní, diastolické dysfunkce levé komory při relativně dlouho zachovalé systolické funkci levé komory. Na EKG můžeme detekovat nízkou voltáž (40 % pacientů u wtATTR) a obraz pseudoinfarktu zvláště v hrudních svodech, převodní poruchy či srdeční arytmie typu fibrilace síní. Magnetická rezonance nerozlišuje jednotlivé typy amyloidu, avšak poskytuje specifický obraz difuzního pozdního postkontrastního sycení myokardu. Klíčovou metodu v neinvazivní diagnostice transthyretinové amyloidózy představuje DPD scintigrafie. V případě, že u nemocného nelze laboratorními náběry vyloučit AL amyloidózu, přistupujeme k provedení endomyokardiální biopsie.⁽³⁾ 

V rámci léčebné strategie byli donedávna pacienti s ATTR kardiomyopatií a městnavým srdečním selháním léčeni pouze symptomaticky, především kličkovými diuretiky a inhibitory mineralokortikoidních receptorů. Průlom v léčbě nastal v roce 2018, kdy byly publikovány výsledky klinické studie ATTR-ACT s tafamidisem (aktuálně registrován pod komerčním názvem Vyndaquel), které potvrdily přínos této léčby. Ve studii byla sledována celková mortalita, četnost hospitalizací z kardiovaskulární příčiny, funkční stav testem 6minutové chůze a kvalita života s využitím Kansaského kardiomyopatického dotazníku. Do studie ATTR-ACT bylo zařazeno celkem 441 nemocných, převážně mužského pohlaví, s věkovým průměrem 75 let. Třicetiměsíční terapie tafamidisem ve srovnání s placebem potvrdila účinnost tafamidisu na všechny sledované ukazatele v porovnání s placebem (obr. 3). Na témže obrázku jsou také patrné Kaplanovy-Meierovy křivky přežívání, ukazující významnou redukci v celkové mortalitě o 30 % při léčbě tafamidisem, kdy k rozdělení křivek aktivní léčby a placebové větve dochází asi po 18 měsících léčby. Četnost kardiovaskulárních hospitalizací byla snížena o 32 % (obr. 3). Výsledky studie prokázaly, že u pacientů s kardiálním selháním na podkladě wtATTR či mATTR vedla terapie tafamidisem ve srovnání s placebem k signifikantní redukci celkové mortality i hospitalizací z kardiovaskulárních příčin. Byl evidován i pozitivní dopad na funkční zdatnost a kvalitu života nemocného.⁽²⁾

Dalším z řady potenciálních specifických léků v terapii ATTR je lék patisiran (iRNA terapeutikum), který je aktuálně v pokročilé fázi klinického výzkumu. Patisiran vznikl na principu RNA interference – přidáním dvojvláknové RNA (dsRNA), která blokuje expresi daného proteinu. Jev byl nazván RNA interference, za který získali vědci Fire a Mello Nobelovu cenu v roce 2006.⁽⁹⁾ Lék je registrován pod komerčním názvem Onpattro a je schválen americkým úřadem FDA pro léčbu polyneuropatie u pacientů s hereditární formou ATTR. Aplikuje se intravenózně a jeho cílem je „umlčet“ messengerovou RNA transthyretinu a tak snížit produkci TTR. Redukce tvorby patogenního proteinu snižuje množství amyloidních depozit v tkáni. S patisiranem probíhá multicentrická studie APOLLO-B, do které je zařazen i v kazuistice popisovaný pacient. APOLLO-B je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná multicentrická celosvětová studie fáze III, která hodnotí účinky patisiranu na funkční kapacitu a kvalitu života pacientů s ATTR amyloidózou a kardiomyopatií. V rámci České republiky se na ní podílejí čtyři centra. Jedním z nich je II. interní klinika VFN, kde byla stanovena diagnóza ATTR kardiomyopatie popisovaného pacienta. Do studie bylo celkově zařazeno 360 dospělých pacientů s ATTR (hereditární i divoký typ) kardiomyopatií. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k intravenóznímu podávání 0,3 mg/kg patisiranu nebo placeba, každé 3 týdny po dobu 12 měsíců (dvojitě zaslepené období – DB). Po 12 měsících mohli všichni pacienti v rámci studie vstoupit do období OLE (open-label extension) a dostávat patisiran. Průběžné výsledky studie, které byly prezentovány na výročním kongresu Asociace srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti v květnu 2023, naznačují, že příznivé účinky na funkční kapacitu, zdravotní stav a kvalitu života pacienta, měřené pomocí 6minutového testu chůze (6-MWT) a dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-OS), pozorované během dvojitě zaslepeného období, si pacienti udrželi i v průběhu pokračující léčby patisiranem v období OLE. Zdá se, že u pacientů léčených 18 měsíců patisiranem se rovněž udržela stabilita hladin NT-pro BNP a troponinu I, ukazatelů poškození myokardu. U pacientů, který přešli z placeba podávaného v DB období na patisiran podávaný v OLE období, se zdá, že po 18 měsících došlo ke zpomalení progrese onemocnění nebo relativní stabilizaci s ohledem na stejné koncové ukazatele. Závěrem lze konstatovat, že patisiran se na základě průběžných výsledků studie jeví jako účinný specifický lék k terapii ATTR amyloidózy s kardiomyopatií.⁽⁴⁾

Závěr

Transthyretinova amyloidóza srdce je onemocnění, s nímž se geriatr může setkat především u starších nemocných se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Takzvaný red flag, který nás může navést na přítomnost onemocnění, je anamnéza chronického srdečního selhání, opakované hospitalizace z kardiálních příčin, poruchy rytmu a převodu, echokardiografický nález ztluštění stěn levé komory s relativně zachovalou ejekční frakcí. Klíčovým extrakardiálním projevem je syndrom karpálního tunelu, který obvykle srdečnímu onemocnění o minimálně pět let předchází. Vzhledem k tomu, že výskyt onemocnění pozitivně koreluje s věkem, měli bychom v rámci diferenciální diagnostiky u pacienta se srdečním selháním myslet i na toto onemocnění, zejména proto, že byla potvrzena účinnost specifické antiamyloidové léčby, která snižuje mortalitu, zlepšuje kvalitu života a eliminuje množství nežádoucích účinků plynoucích pouze ze symptomatické léčby.

Poděkování: V článku jsou taktéž použity údaje ze zpráv II. interní kliniky, Geriatrické kliniky a obrázky ze zobrazovacích vyšetření Ústavu nukleární medicíny 1. LF UK a VFN Praha.

MUDr. Simona Vráblová
Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Bratislavě, obor všeobecné lékařství. Pracovala jako sekundární lékař na lůžkách následné péče ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze, na interním oddělení IV. interní kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. Získala atestaci z oboru geriatrie a aktuálně pracuje na akutních geriatrických lůžkách Geriatrické kliniky VFN v Praze, kde působí i jako lektorka výuky studentů medicíny 1. LF UK. 
Korespondenční adresa: 
MUDr. Simona Vráblová
VFN Geriatrická klinika
Londýnská 15
120 00 Praha 2
e-mail: simona.vrablova@vfn.cz