Bílá kniha definující optimální paliativní péči u lidí s demencí: studie Delphi a doporučení Evropské asociace paliativní péče

Súhrn

Pozadí problematiky: Demence je život limitující onemocnění bez dostupnosti kurativní léčby. Pacienti a rodiny mohou potřebovat paliativní péči specifickou pro demenci.

Cíl: Definovat optimální paliativní péči při demenci.

Metody: Studie s využitím metody Delphi (delfské metody) o pěti kolech. Na základě literatury sestavila hlavní skupina čítající 12 odborníků ze 6 zemí soubor základních domén s hlavními doporučeními pro každou doménu. K jejich vyhodnocení formou on-line dotazníku o dvou kolech se zpětnou vazbou jsme vyzvali 89 odborníků z 27 zemí. Konsenzus byl stanoven podle předem definovaných kritérií. Náplní čtvrtého kola byla rozhodnutí hlavního týmu a páté kolo obnášelo vstup ze strany Evropské asociace paliativní péče.

Výsledky: Celkem 64 (72 %) odborníků z 23 zemí vyhodnotilo soubor 11 domén a 57 doporučení. Bylo dosaženo bezprostředního a úplného konsenzu ohledně následujících osmi domén zahrnujících doporučení: péče zaměřená na pacienta, komunikace a sdílené rozhodování; optimální léčba příznaků a zajišťování komfortu (tyto dvě byly identifikovány jako ústřední pro péči a výzkum); stanovení cílů plánování péče; kontinuita péče; psychosociální a spirituální podpora; péče o rodinu a její zapojení; vzdělání zdravotnického týmu; společenské a etické otázky. Po revizi bylo dále dosaženo úplného konsenzu pro určování prognózy a včasné rozpoznání umírání. V oblasti doporučení pro výživu a hydrataci (vyvarování se nadměrně agresivní, zatěžující nebo neužitečné léčby) a pro stadia demence v souvislosti s cíli péče (použitelnost paliativní péče) bylo dosaženo středního konsenzu.

Závěr: Podáváme první definici paliativní péče při demenci na základě důkazů a konsenzu, která nabízí rámec k formulování doporučení pro klinickou praxi, politiky a pro výzkum.

Klíčová slova:

péče k zajištění komfortu, konsenzus, demence, konec života, pokyny, paliativní péče

Podpora studie: Tuto studii financovalo nizozemské Ministerstvo zdraví, sociálních věcí a sportu (VWS; číslo grantu 316686) a „career awards“ pro JTS nizozemské Organizace pro vědecký výzkum (NWO; schéma pobídek pro inovativní výzkum: Veni – číslo grantu 916.66.073 a Vidi a Aspasia – číslo grantu 917.11.339).

Zdroj: Van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliative medicine 2014; 28(3):197–209.

Volně přeloženo a publikováno se souhlasem hlavních autorů a vydavatele.

Překlad dokumentu do českého jazyka vznikl s podporou projektu Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch podpořeného
z Fondů EHP/Norska 2014–2021.

 

Metody

Jménem EAPC byl realizován proces k dosažení konsenzu odborníků. Za účelem budování systematického konsenzu jsme provedli studii Delphi. Tento proces se vyznačoval anonymitou ve smyslu ochrany výsledků Delphi před vlivem konformity ve skupině, interaktivním přístupem (umožňujícím změnu názorů), kontrolovanou zpětnou vazbou (tj. byly sdělovány výsledky předchozích kol), statistickou odpovědí skupiny a schopností kombinovat odpovědi s empirickými důkazy nebo literaturou.^(27,28) Protokol schválila lokální vědecká komise v Amsterdamu (WC2011-065) a důvěrnost jednotlivých odpovědí byla zajištěna zpracováním kódovaných dat.

Kolo 1 metody Delphi: návrh domén a doporučení hlavní skupinou

V prvním kvalitativním a nestrukturovaném kole^(29,30) navrhla hlavní skupina 12 odborníků (autorů) ze šesti zemí soubor hlavních domén. Pro každou doménu byla dále navržena doporučení, která byla vnímána jako nejdůležitější z hlediska formování paliativní péče při demenci. Tato doporučení byla podložena vysvětlujícím textem s uvedením relevantních empirických studií a (přednostně) přehledových studií (rámeček 1).^(31–36) V případech, kdy byl objem důkazů nízký, jsme se rovněž odvolávali na stanoviska, právní dokumenty a klinické zkušenosti.

Z hlediska odbornosti pokrývala hlavní skupina oblasti medicíny, ošetřovatelství, sociální práce a poradenství, etiky, zapojení pacientů, epidemiologie a metodologie výzkumu. Všichni členové byli fundovaní v oblasti paliativní péče nebo péče při demenci (převážně v obou oblastech) na základě výzkumu, vzdělání nebo klinických zkušeností. Návrh souboru byl vypracován v roce 2011, a pokud byly v následujících kolech identifikovány nějaké významné mezery nebo se objevily nové důkazy, byly doplňovány odkazy na literaturu (rámeček 1).

Kolo 2 a 3 metody Delphi: hodnocení panelem odborníků pomocí on-line dotazníku

Na jaře roku 2012 vyzvala hlavní skupina jménem EAPC panel 89 odborníků z 27 zemí k vyhodnocení domén a doporučení prostřednictvím dvoukolového on-line dotazníku, který byl vypracován za použití nástroje Survey Monkey (software a nástroj pro tvorbů dotazníků pro on-line dotazníky: http://www.surveymonkey.com). Samotný vysvětlující text ke každému z doporučení nebyl součástí hodnocení, byl ale k dispozici na vyžádání.

K účasti byli záměrně vyzváni zdravotníci nebo výzkumní pracovníci se specializací v paliativní péči nebo v péči o pacienty se syndromem demence (nebo v obou oblastech), kteří byli vybráni hlavní skupinou. Rovněž jsme usilovali o získání vstupu z oblastí mimo Evropu. Byly pokryty všechny relevantní domény paliativní péče včetně psychosociální a spirituální péče. Do třetího kola jsme zařadili pouze položky, u nichž nebylo ve druhém kole dosaženo úplného konsenzu. Součástí zpětné vazby byly sumarizované poznámky a celkové a osobní hodnoty skóre. Revize byly diskutovány v rámci hlavní skupiny.

Vyzvaní odborníci hodnotili důležitost celkového souboru a domén pro paliativní péči při demenci na desetibodové škále, kde 0 = není důležité a 10 = je velmi důležité. Akceptovali jsme doménu, u níž bylo průměrné skóre ≥ 8, což ukazovalo na přijatelnou úroveň konsenzu ohledně její důležitosti. V případě průměrů v rozmezí 6 až 8 jsme do zpětné vazby zahrnuli revidované domény, domény s hodnotou skóre ≤ 6 jsme vyřadili.⁽³⁷⁾

Doporučení byla hodnocena na pětibodové škále (čísla ovšem nebyla panelistům sdělena), a sice takto: „silně nesouhlasím“ (1), „částečně nesouhlasím“ (2), „nevyjadřuji souhlas ani nesouhlas“ (3), „částečně souhlasím“ (4) a „silně souhlasím“ (5). Akceptovali jsme doporučení, která byla všechna formulována pozitivně, jako úplný konsenzus, pokud míry centrální tendence a rozptyl ukazovaly na vysoký nebo velmi vysoký souhlas. Velmi vysoký souhlas byl definován jako medián 5, mezikvartilové rozpětí (IQR) 0 a skóre 4 nebo 5 v míře ≥ 80 %.⁽³⁸⁾
Pro vysoký souhlas dále platil medián 5, IQR ≤ 1 a skóre 4 nebo 5 v míře ≥ 80 %. Zpětná vazba se týkala pouze doporučení se středním a nízkým souhlasem. Střední souhlas nebo konsenzus byl definován jako medián 4–5, IQR ≤ 2 a skóre 4 nebo 5 v míře ≥ 60 %. Nízký souhlas (žádný konsenzus) byl definován jako medián 4–5 a (IQR ≤ 2 nebo skóre 4 nebo 5 v míře ≥ 60 %). Doporučení s mediánem 2 až 4 jsme zamítli, jelikož zde nebyl dosažen žádný souhlas. Souběžně jsme definovali například velmi vysoký nesouhlas s mediánem 1 a IQR = 0 a skóre 1 nebo 2 ≥ 80 % (úplný konsenzus ve smyslu velmi silného nesouhlasu). Dále jsme formulovali prohlášení, některá v opačném smyslu, než jaký jsme očekávali, ohledně užitečnosti souboru a použitelnosti paliativní péče napříč stadii demence. V kole 3 jsme vyzvané odborníky rovněž požádali o uspořádání domén pro výzkum podle priority od 1 (nejvíce potřebný výzkum) do 11 (u této domény je výzkum potřebný nejméně) a těmto hodnotám jsme přiřadili kódy 10–0, aby odpovídaly škále důležitosti.

Kolo 2 bylo otevřené pro zpětnou vazbu po dobu 40 dnů (19. dubna – 28. května) a nereagujícím účastníkům jsme odeslali tři celkové a dvě osobní připomínky. Kolo 3 bylo otevřeno po dobu 69 dnů během letních měsíců (15. června – 22. srpna) a zasílaly se dvě celkové a čtyři osobní připomínky.

Kolo 4 metody Delphi: rozhodnutí hlavní skupiny ohledně doporučení, u nichž byl získán úplný konsenzus

Doporučení se středním souhlasem po kole 3 byla revidována pěti členy hlavní skupiny na základě zpětné vazby v kolech 2–3. Ostatních sedm členů nezávisle uvedlo, zda dávají přednost původní, nebo revidované verzi. Nakonec bylo revidované doporučení přijato jako úplný konsenzus tehdy, pokud mu dalo přednost nejméně pět z ostatních členů (tj. celkem 10/12 členů upřednostňovalo revidovanou verzi).

Kolo 5 metody Delphi: úprava vysvětlujícího textu podle návrhu EAPC

V listopadu roku 2012 byl celý soubor včetně vysvětlujícího textu zaslán správní radě EAPC a 51 kolektivním členským asociacím EAPC s výzvou k oponentuře.

Výsledky

Kolo 1

Návrh souboru zahrnoval 11 domén a 57 doporučení (finální verze jsou uvedené v rámečku 2), spolu s vysvětlujícím textem (finální verze jsou k dispozici v doplňkové příloze on-line). Pokud se doporučení překrývala, odkazovali jsme na příslušné druhé doporučení.

Kolo 2

Z 89 oslovených odborníků vyplnilo on-line dotazník 64 (72 %) z 23 zemí (tabulka 1). O vysvětlující text požádalo šest odborníků.

Celkové hodnocení významnosti souboru pro paliativní péči při demenci dosahovalo 8,9 a pohybovalo se v rozmezí 6 až 10. Průměrné hodnocení domén bylo ve všech případech 8 a vyšší kromě „určování prognózy a včasného rozpoznání umírání“, kde bylo dosaženo průměrného hodnocení 7,3 v kole 2. Velmi vysokého nebo vysokého souhlasu bylo dosaženo u 51 z 57 doporučení, středního souhlasu bylo dosaženo u zbývajících šesti, což zahrnovalo dvě doporučení z domény týkající se určování prognózy, dvě ze čtyř doporučení týkajících se „použitelnosti paliativní péče“ a dvou ze šesti týkajících se „vyvarování se nadměrně agresivní, zatěžující nebo neužitečné léčby“. Hlavní poznámky se týkaly toho, že nástroje pro určení prognózy jsou málo užitečné, obav ohledně předefinování veškeré péče při demenci na paliativní péči (1.2 a 1.4 v rámečku 2) a dogmatismu ohledně umělé výživy a hydratace, kde byl doporučen individuální přístup zohledňující kulturní otázky (6.4 a 6.5 v rámečku 2).

Dále byl velmi vysoký souhlas s tím, že paliativní péče při demenci je důležitá. Byl vysoký souhlas s tím, že dodržování souboru doporučení by vedlo ke zlepšení péče (medián = 5, IQR = 1 a souhlas 93 %). Nedospělo se ale ke konsenzu ohledně důležitosti závažnosti demence. Ohledně obrázku 1, který představuje vhodné cíle péče napříč stadii demence, bylo dosaženo středního souhlasu (medián = 4, IRQ = 2 a souhlas 70 %; vysvětlení bylo doplněno později při reagování na zpětnou vazbu).

Kolo 3

Panelu odborníků jsme v rámci zpětné vazby předali příslušných šest doporučení se středním souhlasem (všechna byla revidována kromě jednoho, které se týká hydratace – 6.4 v rámečku 2) a revidovaný obrázek 1, dále doplněná prohlášení ohledně použitelnosti v celém spektru závažnosti demence (tabulka 3). Celkem odpovědělo 59 ze 64 odborníků (92 %) z 22 zemí. U dvou doporučení (1.4 a 1.5 v rámečku 2) bylo dosaženo vysokého souhlasu a tato doporučení byla přijata. Odborníci rovněž znovu vyhodnotili důležitost domény určování prognózy se dvěma revidovanými doporučeními. Tentokrát byla přijata (průměr = 8,0).

Kolo 4

Revidované verze dvou ze čtyř zbývajících doporučení (1.2 a 5.2 v rámečku 2) byly hlavní skupinou přijaty, bylo u nich tedy nakonec dosaženo úplného konsenzu. Ohledně revidovaných doporučení týkajících se umělé výživy a hydratace (6.4 a 6.5 v rámečku 2) byl tým rozdělen, ponechali jsme tedy verze tak, jak byly vyhodnoceny v kole 3, s uvedením, že bylo dosaženo pouze středního konsenzu (rámeček 2). To platilo také pro revidovaný text v obrázku 1, u něhož jsme ale zahrnuli zpětnou vazbu od hlavní skupiny a znovu jej upravili.

Kolo 5

Čtyři členské asociace ze čtyř zemí se vyjádřily k užitečnosti konkrétně v jejich zemích, například k vydání doporučení v kapesním formátu a integrace s lokální prací. Komentáře od čtyř členů rady vedly k pár úpravám vysvětlujícího textu, který poté správní rada schválila.

Priority výzkumu

Dvě domény, které byly hodnoceny jako nejdůležitější, byly rovněž identifikovány jako priority pro výzkum: „Péče zaměřená na pacienta, komunikace a sdílené rozhodování“ a „Optimální léčba příznaků a zajišťování komfortu“. Je nutno poznamenat, že mezi jednotlivými hodnoceními důležitosti pro paliativní péči vs. pro výzkum nebyly žádné významné korelace kromě „Určování prognózy a včasného rozpoznání umírání“ a „Vyvarování se nadměrně agresivní, zatěžující nebo neužitečné léčby“, kde titíž odborníci, kteří měli tendenci udělit vyšší hodnocení důležitosti, měli také tendenci uvádět tyto domény jako prioritu pro výzkum. Nejnižší hodnocení priority pro výzkum bylo zjištěno u „Společenských a etických otázek“ a „Psychosociální a spirituální podpory“.

Diskuse

Asociace EAPC zadala vypracování tohoto stanoviska podloženého výzkumem, jelikož si uvědomuje potřebnost paliativní péče při demenci. K dosažení konsenzu při definování optimální paliativní péče u starších lidí s demencí na teoretické a více praktické úrovni, s uvedením doporučení k poskytování paliativní péče v Evropě a jinde, byla využita zevrubná studie Delphi. Výchozí struktura domén, která byla vytvořena na základě literatury o paliativní péči při demenci během návrhu doporučení, byla postačující, jelikož žádný z 64 odborníků našeho mezinárodního panelu ji nezpochybnil. První doména „Použitelnost paliativní péče“ je převážně koncepční, dalších osm domén je orientováno více klinicky. Poslední dvě domény řeší otázky vzdělání a etické/společenské otázky, které mohou být obzvláště relevantní pro tvorbu plánů na různých úrovních včetně úrovně vzdělávání. Koncepční i klinicky orientované domény jsme si přáli vyhodnotit konkrétně v rámci panelu s využitím metody Delphi, protože nás zajímala jejich relevantnost, nejen pro klinickou praxi, ale i pro určování politiky a pro výzkum.

U šesti z výchozích 57 doporučení nebylo dosaženo úplného konsenzu hned a pět bylo revidováno, poté byly všechny domény přijaty jako důležité pro paliativní péči o nemocné s demencí (hodnocení 8 nebo vyšší na škále 0–10). Dále dosáhlo minimální hodnocení důležitosti celkově hodnoty 6. Zjistili jsme tedy silný konsenzus přes skromnou bázi důkazů. První fáze studie Delphi byla připravena multidisciplinární a mezinárodní hlavní skupinou, která byla snad reprezentativní z hlediska celkového názoru odborníků, a proto bylo pravděpodobnější, že v pozdějších fázích studie bude dosaženo mezi účastníky konsenzu. Dále může platit, že dané pokyny se vyznačovaly dostatečnou zobecnitelností na to, aby nebyly kontroverzní. Panovala vysoká shoda ohledně toho, že dodržování pokynů by vedlo ke zlepšení péče lokálně, to znamená, že daná doporučení odrážejí spíše aspirace, než že by popisovala běžnou praxi.

Většina doporučení vycházela z úplného konsenzu; v případě doporučení bez úplného konsenzu byly pokyny upraveny. Museli jsme ale zaujmout stanovisko u dvou doporučení, u nichž bylo i po čtyřech kolech metody Delphi dosaženo pouze středního konsenzu. Tato doporučení se týkala výživy a hydratace, jež byla rovněž v multinárodní komparativní studii na téma pokynů pro rodiny pečující o pacienty s demencí identifikována jako obzvláště kulturně citlivá.⁽³⁹⁾ Pokyny podle těchto doporučení byly zachovány, na základě komentářů od odborníků jsme ovšem diferencovali a zlepšili vysvětlující text.

Metodika Delphi umožnila efektivní práci s odborníky nacházejícími se v různých geografických oblastech.⁽³⁸⁾ Pro shodu ve studiích s metodou Delphi neplatí žádná pevná pravidla,^(30,59) nicméně naše hraniční hodnoty pro úplný konsenzus (souhlas projevený udělením skóre 4 nebo 5 v míře 80 % nebo vyšší, spolu s mediánem 5 a IQR nejvýše 1) se jeví konzervativní ve srovnání s uváděnými hraničními hodnotami v rozmezí 51 až 100 %.^(30,59,60) Zpracování systematických přehledů literatury u všech témat, kde taková literatura chybí, nebylo schůdné, a vysvětlující text bude potřeba aktualizovat, až bude k dispozici více důkazů. Důkazy i názory odborníků pocházejí převážně ze zemí Západu. Zatímco průměrný poměrný nárůst výskytu demence v Evropě do roku 2050 se odhaduje ve výši 87 % na téměř 19 milionů, v Africe se předpokládá nárůst ve výši 370 %, tedy téměř na 9 milionů, a v Asii je to 282 %, tedy na 61 milionů.⁽¹⁾

Implementace v jiných regionech si tudíž může vyžadovat úpravu podle místní kultury a praxe… Obecně by se na šíření mezi osobami v praxi měli podílet ti, kteří se specializují na paliativní péči, kteří mohou potřebovat konkrétní informace například o průběhu demence, a specialisté v oblasti demence, kteří mají zájem o poznatky ohledně toho, jak aplikovat zásady paliativní péče u svých pacientů. Relevantnost pro konkrétní specializace neuvádíme, protože řada doporučení je relevantní pro všechny. Paliativní péče je ze své podstaty multidisciplinární. Různé úkoly se mohou překrývat a mohou se lišit podle zemí. Pro účely implementace může být ale taková orientace na specializace užitečná. Strukturu domén a doporučení lze použít jako rámec, který pomůže s identifikací mezer ve studijních programech nebo v informacích poskytovaných rodinám, s vývojem a implementací organizačních opatření, s vývojem ukazatelů kvality nebo s porovnáváním s rozvojem paliativní péče u jiných progredujících chronických onemocnění, jako je orgánové selhání. Podporujeme překládání, šíření a implementaci k použití v praxi a vytváření politik. ¡

Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění pro roky 2020–2030 (dále jen NAPAN) byl schválen vládou České republiky v roce 2021, s cílem aktivně podporovat osvětu a prevenci, zvyšovat dostupnost včasné diagnostiky a následné zdravotní i sociální podpory pro lidi žijící s demencí a jejich pečující. Česká republika se tak připojuje k výzvě Světové zdravotnické organizace, která v roce 2012 vyhlásila demenci prioritou veřejného zdraví.⁽¹⁾

V rámci implementace NAPAN probíhá od roku 2022 projekt s názvem Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch podpořený z Fondů EHP/Norska 2014–2021. Projekt přímo navazuje na strategický dokument NAPAN (Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění 2020–2030). Klade si za cíl vytvořit mezioborový konsenzus v oblasti diagnostiky a léčby Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch a přispět k efektivitě systému péče i návaznosti jednotlivých služeb pro tuto cílovou skupinu. Projekt je realizován Českou lékařskou společností
J. E. Purkyně, konkrétně týmem zástupců čtyř zainteresovaných odborných společností (v abecedním pořadí Česká geriatrická a gerontologická společnost ČLS JEP, Česká neurologická společnost ČLS JEP, Česká psychiatrická společnost ČLS JEP a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP), a odborníky z dalších oborů, včetně České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, klinické farmacie a neuropsychologie. Garanty projektu jsou prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., a MUDr. Hana Vaňková, Ph.D. Snahou je vytvořit jednotná klinická doporučení pro pacienty s Alzheimerovou nemocí a obdobnými nemocemi tak, aby pacient vždy dostal dobrou komplexní péči, nezávisle na tom, ke kterému odbornému lékaři v úvodu přijde a v jakém regionu. Součástí tohoto plánu je mimo jiné i definovat systém péče, vymezit roli a nastavit spolupráci jednotlivých specializací a vytvořit sítě péče zajišťující dostupnost všech výše uvedených odborností.

Projekt je přínosný právě spoluprací mnoha odborností. Mezioborový konsenzus je příslibem zkvalitnění péče o pacienty s Alzheimerovou nemocí.