Poruchy polykání ve stáří

Súhrn

Dysfagie neboli porucha polykání je častým problémem u stárnoucí populace, přičemž její výskyt narůstá s věkem. Fyziologická ztráta motorických a senzitivních funkcí vede k presbyfagii, což je nepravá dysfagie u zdravých jedinců. Skutečná dysfagie vzniká při komplikacích způsobených akutním onemocněním.

Incidence dysfagie je vysoká, v USA se udává, že 6–7 % osob trpí touto poruchou. U seniorů nad 65 let je aspirační bronchopneumonie, často způsobená dysfagií, čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí. Po cévní mozkové příhodě (CMP) se dysfagie vyskytuje u 37–38 % pacientů a u neurodegenerativních onemocnění, jako je demence, až u 93 % pacientů.

Dysfagie ve stáří ovlivňuje všechny fáze polykání: orální přípravnou, orální transportní, faryngeální a ezofageální. Diagnostika vyžaduje spolupráci specialistů a zahrnuje metody jako FEES a VFSS. Terapie se zaměřuje na udržení bezpečného příjmu potravy a zahrnuje logopedickou intervenci, cvičení a manévry na zlepšení svalové síly a koordinace. Kompenzační techniky a rehabilitační postupy jsou klíčové pro prevenci komplikací.

Presbyfagie je často opomíjená, a proto je důležitá mezioborová spolupráce a edukace rodinných příslušníků pro zajištění adekvátní péče.

 

Klíčová slova:

dysfagie, presbyfagie, penetrace, aspirace, malnutrice, FEES, VFSS

Úvod

Dysfagie neboli porucha polykání vzniká z různých příčin a mnohdy má multifaktoriální etiologii, incidence celosvětově narůstá. Může být způsobena organickými, ale i funkčními změnami v průběhu polykacího aktu. Z hlediska lokalizace může být dysfagie orofaryngeální nebo ezofageální.⁽¹⁾ Dysfagie má výrazný vliv na zdravotní stav a kvalitu života pacienta, především pokud trvá delší dobu. Specifickou problematikou je dysfagie ve stáří, kde příčinou je fyziologická ztráta jednotlivých motorických a senzitivních funkcí. Může tak být závažnou komplikací některých onemocnění ve vyšším věku.

Typická je porucha kognitivních funkcí, ztráta čichu a chutě, ztráta elasticity tkání, svalové síly, změny skeletu, snížení svalové síly, flexibility měkkého patra a ztráta dentice.⁽²⁾

Presbyfagie je porucha polykání způsobená fyziologickým stárnutím organismu u jinak zdravých jedinců. Jde o nepravou dysfagii (fyziologické polykání ve stáří).⁽³⁾

O pravou dysfagii se jedná v případě vlivu akutně vzniklého onemocnění na existující presbyfagii. Hranice mezi presbyfagií a dysfagií je velmi nejasná a proměnná, a to především v důsledku polymorbidity u starých lidí.⁽³⁾

Orofaryngeální dysfagie je porucha polykání, při které dochází k narušení transportu požité pevné stravy či tekutiny z ústní dutiny do žaludku. Velmi často se objevuje akutně následkem neurogenního postižení (nejčastěji po mozkovém iktu). Také v pokročilé fázi demence se u geriatrických pacientů objevují poruchy polykání s často možným vyústěním do aspirační bronchopneumonie, která je pro tyto pacienty mnohdy fatální. Méně zpočátku manifestní, ale závažné, je postupné chřadnutí seniora vlivem snížení příjmu potravy a postupné rozvíjení malnutrice, což může vést k dalším komplikacím (dehydratace, zpomalené nebo špatné hojení ran či snížení funkce imunitního systému).

Presbyezofagus („stařecký“ jícen) představuje degenerativní změny jícnu dané jeho stárnutím. Může být projevem vaskulárního nebo neurologického postižení a je častou příčinou dysfagie.⁽¹⁾

Incidence

Dysfagické obtíže s věkem narůstají. Podle statistik trpí dysfagií 6–7 % obyvatel USA. Klinickou významnost poruchy potvrzuje skutečnost, že aspirační bronchopneumonie je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí u lidí nad 65 let. V domově pro seniory jde o nejčastější příčinu úmrtí. Dysfagie je rizikovým faktorem mnoha závažných komplikací, jakými jsou akutní a chronické infekty horních cest dýchacích, aspirační bronchopneumonie, dále riziko zaskočení sousta, neprospívání na váze, váhové úbytky, malnutrice. Dehydratace organismu může vést k uroinfektům a chronické obstipaci. Dalším negativním následkem zhoršené výživy bývá zhoršené hojení rán, dekompenzace diabetu, zhoršení imunitního systému. Presbyfagie postihuje více než 50 % lidí nad 60 let. Po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP) se vyskytuje u 37–38 %. Z toho život ohrožující tichá aspirace je až v 50–60 %. Ve 33 % případů poruchy polykání po CMP přetrvávají.

V případě neurodegenerativních onemocnění se poruchy polykání vyskytují až u 93 % pacientů s demencí. U klientů domova seniorů je výskyt dysfagie až u 30–40 % pacientů.⁽¹⁾

Ovlivnění jednotlivých fází polykacího aktu ve stáří

Orální přípravná fáze:

• snížení kognitivních funkcí (až 40 % geriatrických pacientů),
• ztráta dentice,
• snížení síly žvýkacích svalů,
• atrofie svalů – především m. orbicularis oris, m. masseter, m. temporalis a m. buccinator,
• ztráta čichu a chutě (> 34,5 % geriatrických pacientů),
• tenká sliznice dutiny ústní,
• snížená sekrece slin, redukce chemoreceptorů,
• preference sladkých a slaných chutí – diabetes mellitus, obezita, kardiovaskulární onemocnění,
• zvýšený výskyt xerostomie (až 30 % pacientů nad 65 let),
• zvýšené množství orofaryngeálních reziduí, špatná hygiena dutiny ústní.

 

Orální transportní fáze:

• snížená flexibilita a rozsah pohybu měkkého patra,
• predeglutivní aspirace.

 

Faryngeální fáze:

• snížená síla a rozsah pohybu jazyka – zvýšené množství faryngeálních reziduí – postdeglutivní penetrace a aspirace stravy do dýchacích cest,
• snížená elevace komplexu hrtanu a jazylky,
• snížení faryngeální konstrikce a senzitivity,
• opožděný laryngeální uzávěr a snížení laryngeálního addukčního reflexu,
• porucha otevírání horního jícnového svěrače (snížené množství svalových vláken HJS a snížená elasticita krikofaryngeálního svalu),
• porucha senzitivity hrtanu,
• snížená koordinace dýchání a polykání.

 

Ezofageální fáze:

• snížená motilita jícnu,
• zánik hladkých svalových vláken jícnu, hypertrofie zůstávajících vláken,
• narušená relaxace horního jícnového svěrače,
• abnormálně zvýšený intrabolusový tlak – Zenkerův divertikl (obr. 1 a 2),
• strukturální změny krikofaryngeálního svalu se snížením elasticity,
• zpomalení peristaltiky jícnu, terciální kontrakce a obraz pseudodivertikulózy (včetně úplně asymptomatických jedinců),
• zvýšený výskyt refluxní ezofagitidy.

 

Základní onemocnění časté ve stáří vynuceně omezí určité druhy potravy (restrikce tekutin při oběhovém selhání, omezení některých mléčných výrobků při hypercholesterolemii). Často jde o součásti potravy, které jsou běžně indikovány u pacientů s dysfagií.⁽³⁾

Patofyziologie

Typická pro presbyfagii je změna motorických, senzorických a vegetativních funkcí polykacího aktu.

 

Senzitivní část

• snižování senzitivity orofaryngeální oblasti a hrtanu
• oslabení kašle/větší počet epizod aspirace,
• zhoršené vnímání viskozity a chuti dané stravy či tekutin,
• ztráta orální kontroly nad bolem
• predeglutivní penetrace či aspirace,
• slábnutí produkce slin – vliv na orální zpracování sousta.

 

Motorická část

• zhoršená koordinace jednotlivých orgánů,
• snížení síly a pohyblivosti jazyka a rtu,
• prodloužený čas orálního zpracování sousta (kvalita/absence dentice/zubní náhrady),
• delší celkový čas polknutí,
• tvorba reziduí/stagnace bolusu v oblasti faryngu (valekuly)
• postdeglutivní penetrace a aspirace,
• snížení síly kontrakce faryngeálních svalů – prodloužení faryngeální fáze, otevření horního jícnového svěrače,
• opožděná elevace hrtanu,
• vyšší výskyt opakovaného polknutí/dopolknutí sousta.

Dysfagie při neurologickém onemocnění

Ischemické onemocnění

Až 50 % pacientů postižených cévní mozkovou příhodou má v akutním stadiu dysfagické obtíže. Asi 20 % z těchto pacientů umírá v prvním roce na aspirační bronchopneumonii. Čtyři až pět let po prodělané CMP se vyskytuje dysfagie až u 10 % pacientů. Vážné postižení mozkového kmene po cerebrálním inzultu může vést k rozsáhlým neurologickým výpadkům s poruchami polykání.⁽¹⁾

Periferní neuropatie

Věková skupina pacientů nad 60 let má statisticky signifikantně sníženou citlivost předních dvou třetin jazyka, stejně tak zhoršenou motorickou funkci jazyka ve srovnání se skupinou pacientů do 60 let. Porucha motorické a senzitivní funkce jazyka tak přispívá k zvýšenému riziku aspirační bronchopneumonie ve stáří.⁽²⁾

Jiná neurologická onemocnění

Primární a sekundární poruchy jícnu

Mezi sekundární poruchy patří neurodegenerativní onemocnění jako Parkinsonova nemoc, pseudobulbární paralýza, sclerosis multiplex nebo amyotrofická laterální skleróza. Dále to jsou mozkové tumory, diabetická nebo alkoholová neuropatie.^(4,5)

Jiné příčiny dysfagie ve stáří (tab. 1)

Xerostomie – negativně ovlivňuje žvýkání, zpracování sousta v dutině ústní (orální přípravnou fázi), snižuje chuťové vnímání a ztěžuje polykání. Může ji způsobit dehydratace, obstrukce vývodů slinných žláz, stavy po ozáření (obr. 3) nebo užívání léků, Sjögrenova choroba.^(1,6)

Léky mohou přímo iritovat sliznici jícnu, případně mohou centrálně působit, některé tlumí svalovou funkci nebo snižují senzitivitu sliznice jícnu.

Onkologická onemocnění dutiny ústní, hltanu, hrtanu a pooperační komplikace jsou nejčastější příčinou organicky podmíněné orofaryngeální dysfagie.⁽¹⁾

Snížená chuť k jídlu a úbytek hmotnosti mohou vést k dysfagii. Dále kariézní a protetický chrup , který je příčinou nedostatečného zpracování potravy, ve stáří může být příčinou akutní dysfagie i uváznutí části protéz v polykacích cestách.⁽⁷⁾

Dalšími příčinami jsou zánětlivá a systémová onemocnění, dlouhodobá intubace, Zenkerův divertikl, nodózní struma, sklerodermie, případně vzácnější příčiny jako komprese distální části jícnu aortou, případně velké osteofyty krční páteře⁽¹⁾ (obr. 4).

Možnosti diagnostiky

Screening a diagnostika poruch polykání u seniorů jsou zásadní v lůžkové i ambulantní péči.

V diagnostice dysfagie je nezbytný multioborový přístup – spolupráce otorinolaryngologa, klinického logopeda, gastroenterologa, neurologa, pneumologa, psychologa i dalších odborností.^(8,9)

Klinický logoped provádí kvalitativní vyšetření polykání a stanovuje míru oslabení nebo již narušení polykání u daného pacienta, stanovuje riziko výskytu tzv. aspirací během konzumace stravy či tekutin.⁽³⁾

Mezi současné instrumentální možnosti vyšetření polykání patří FEES (flexibilní endoskopické vyšetření polykání) nebo VFSS (videofluoroskopie). Obě metody poskytují komplementární informace a ani jednu není možné považovat za zlatý standard. FEES je vyšetření s nízkou invazivitou, dobře tolerované pacienty. Výhodou je eliminace rentgenového záření a snadná opakovatelnost bez zdravotních rizik pro pacienta. Dalším přínosem je možnost vyšetření přímo u lůžka pacienta.

V rámci ambulantního režimu lze využít u pacienta krátký dotazníkový screening EAT-10 (Eating Assessment Tool) – desetipoložkový strukturovaný dotazník, který mapuje subjektivní potíže vyšetřované osoby při polykání.⁽¹⁰⁾

Flexibilní endoskopické vyšetření polykání (flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES) (obr. 5 a 6)

FEES je endoskopické vyšetření polykacího aktu, kterého se účastní otorinolaryngolog a klinický logoped. Realizuje se použitím různých konzistencí zabarvené potravy. Hodnotí se anatomické poměry v hltanu a průběh polykacího aktu. Má diagnostickou a terapeutickou část.⁽¹⁾ Při zjištění patologie pacient polyká pomocí kompenzačních manévrů. Cílem je najít bezpečný způsob polykání bez rizika aspirace. Značnou výhodou je možnost provedení vyšetření i přímo u lůžka pacienta (tzv. bed-side vyšetření). Nevýhodou FEES je, že nevyšetří orální a jícnovou fázi polykacího aktu, navíc je nutná spolupráce pacienta.⁽¹⁾

Videofluoroskopie (videofluoroscopic swallow study, VFSS) (obr. 2 a 4)

Je radiologické vyšetření průběhu polykání a je modifikací tradičního ezofagografického vyšetření (rychlost snímání minimálně 25 snímků za sekundu). Realizuje jej radiolog ve spolupráci s klinickým logopedem a otorinolaryngologem, na některých pracovištích otorinolaryngolog přítomen přímo u vyšetření není. Pacientovi se aplikuje strava různé konzistence značená rentgen kontrastní látkou. Má rovněž diagnostickou a terapeutickou část. Výhodou je posouzení všech tří fází polykacího aktu a možnost provedení vyšetření i u nespolupracujícího pacienta. Nevýhodou je expozice rentgenovému záření a nutnost transportu pacienta na radiodiagnostické pracoviště.⁽¹⁾

Terapie

U poruch polykání ve stáří je nutné nastavení takové formy výživy a režimových opatření, aby nedocházelo ke zhoršení stavu pacienta vlivem malnutrice nebo ke komplikacím (aspirace a následně aspirační bronchopneumonie) spojeným se zanedbáním nebo podceněním polykacích obtíží.⁽⁹⁾

Cílem logopedické intervence je rehabilitace polykání a obnova či udržení bezpečného per os příjmu. Musí být včasná a častá.^(3,11) Zahrnuje: a) přímé a nepřímé techniky; b) aktivní a pasivní techniky.

Nepřímá léčba zahrnuje cvičení a manévry bez bolusu potravy, zaměřené na zlepšení síly a koordinace svalů zapojených při polykání. Přímá léčba zahrnuje cvičení a manévry s použitím bolusu potravy.⁽¹⁾

Kompenzační techniky zahrnují:

• posturální techniky (eliminace aspirace až o 70 %),
• vhodnou polohu pacienta při jídle a pití,
• přísně vzpřímenou polohu pacienta při jídle a pití,
• soustředění se na jídlo (např. nejíst u televize),
• modifikaci množství a rychlosti přijímané stravy,
• změnu konzistence stravy, dysfagickou dietu,
• homogenní konzistenci jídla,
• vyhýbání se smíšeným konzistencím a většímu objemu jídla najednou.

Rehabilitační techniky

A.        Pasivní:

• orofaciální stimulace (termálně-taktilní stimulace, techniky využívající tah, tlak či vibraci).

B.        Aktivní:

• oromotorická cvičení (posilování jazyka, hlasivkového uzávěru, retného uzávěru, velofaryngeální insuficience, svaly orofaciální oblasti, dechová a fonační cvičení).

C.        Režimová opatření:

• důsledná hygiena dutiny ústní,
• správné postury pacienta u jídla a pití,
• kontrola dutiny ústní po jídle (obr. 7),
• kompenzační pomůcky (dávkovací, dysfagické hrnky a mělké lžičky).

 

Klinický logoped společně s lékařem nastaví konkrétní režimová opatření a vhodnou dietu. V případě prokázaných těžkých aspirací či jiných závažných komplikací při polykání indikuje náhradní výživu prostřednictvím nazogastrické sondy (NGS) či perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Pokud je pacient schopen sledovat pokyny klinického logopeda a reagovat na ně, je rovněž indikována rehabilitace polykání. V celém procesu diagnostiky i terapie poruch polykání u těchto pacientů je důležitá edukace rodinných příslušníků.^(9,12)

Závěr

Presbyfagie je často opomíjenou problematikou v rámci dysfagie obecně. Neexistuje standardizovaný screening a klinické hodnocení poruch polykání ve stáří. Týká se zpravidla skupiny polymorbidních, geriatricky křehkých osob či osob s kognitivním deficitem. Nejčastější příčiny zhoršení presbyfagie jsou neurogenní (především stavy po CMP) a neurodegenerativní onemocnění včetně demencí. Jak v diagnostice, tak v terapii je důležitá mezioborová spolupráce zahrnující i ošetřovatelský personál a rodinné příslušníky. ¡