Psoriasis vulgaris

Psoriasis vulgaris neboli lupenka patří k nejčastějším zánětlivým kožním onemocněním. Nápadné projevy lupenky na viditelných částech těla nemocného výrazně sociálně omezují, u těžkého postižení lupenka může postihovat velké plochy kůže.

Epidemiologie

Lupenka postihuje asi 2–3 % bílé populace, incidence se mírně zvyšuje.

Etiologie

Lupenka je nyní řazena mezi autoimunitní choroby. Onemocnění má genetický podklad, geny ovlivňují nejenom vlohu k onemocnění, ale také tíži postižení a věk, ve kterém se manifestuje. Vznik a průběh onemocnění ovlivňují výrazně také faktory prostředí jako je stres, streptokokové infekce, komorbidity jako obezita, hepatopatie, cukrovka a hypertenze (Qureshi et al. 2009). Psoriasiformní exantémy mohou vyvolávat i léky (především beta-blokátory).

Klinický obraz

Psoriasis vulgaris acuta: první výsev psoriázy se často manifestuje jako generalizovaný papulózní výsev, tzv. psoriasis guttata, typicky po proběhlé streptokokové infekci.

Psoriasis vulgaris chronica: projevuje se jako ostře ohraničená infiltrovaná červená ložiska, krytá stříbřitými šupinami, v typických lokalizacích – místa mechanicky namáhaná jako lokty a kolena, dále kštice, sakrální oblast, extenzorové partie bérců a předloktí (obr. č. 1, 2, 3).

Nehty bývají lupenkou postiženy až u poloviny pacientů – objevuje se dolíčkování nehtové ploténky, které upomíná náprstek, pod nehty mohou být hnědavě prosvítající ložiska (tzv. příznak olejové skvrny). Nehty zvláště na dolních končetinách pak bývají zhrubělé, dystrofické, drobivé, často s nasedající onychomykózou (obr. č. 4).

Psoriasis inversa: postihuje intertriginózní lokalizace jako genitál, třísla, axily, oblast pod prsy. Ložiska jsou ostře ohraničená, živě červená, bez výraznějších šupin, rezistentní na terapii.

Psoriasis pustulosa: komplikace, která nastává např. po příliš razantní léčbě, s výsevem mnohočetných pustul v ložiscích, až do generalizace.

Pustulosis palmoplantaris: onemocnění, které postihuje dlaně a plosky, s recidivujícími výsevy pustul (obr. č. 5). Vyvolávajícím faktorem mohou být infekční fokusy, léky, tyreopatie, apod. Řadí se k psoriáze, ačkoliv ji někteří autoři považují za samostatnou jednotku; uvažuje se o vlivu kouření (Misiak-Gałązka et Wolska 2010).

Psoriasis artropatica: lupenka je onemocnění, které postihuje i klouby, psoriatická artropatie se projeví u 10–30 % pacientů (Gladman et al. 2005)! Postiženy mohou být drobné klouby rukou i nohou, velké klouby i páteř. Léčba patří do rukou revmatologa, který spolupracuje s dermatologem na výběru nejvhodnější terapie.

Vyšetření

Vyloučení infekčních fokusů (chronické záněty orofaryngu, dutin, zubní fokusy, urologické a gynekologické záněty), bakteriologické a mykologické vyšetření pustul a šupin, zánětlivé markery, ASLO, v případě pochybností o diagnóze histologické vyšetření.

Histologické vyšetření: Hyperkeratóza s parakeratózou a vymizelým stratum granulosum. Epidermis s akantózou s protáhlými čepy, dilatace kapilár v papilách. Neutrofily pronikají subkorneálně s tvorbou typických mikroabscísků.

Diferenciální diagnostika

Numulární ekzém, dermatomykózy, sekundární syfilis, pityriasis rosea.

Terapie

Možnosti terapie jsou široké. V lokální léčbě psoriázy se používají emolientia, keratolytika, kortikosteroidy, deriváty vitamínu D a vitamínu A a jejich kombinace. Ze starších extern zůstávají v terapii účinné přípravky na bázi dehtů a antralinu. Volně prodejná je i řada produktů s výtažky z bylin a solemi z Mrtvého moře. Fototerapie je metodou druhé linie u středně těžké a těžké psoriázy, používá se jak lokální (palmoplantární boxy u postižení dlaní a plosek, hřebeny na postižení kštice), tak celotělová. Nejúčinnější je metoda záření úzkým pruhem UVB 311 a fotochemoterapie PUVA. Ložiskovou psoriázu je též možné ošetřit excimerovým laserem.

U těžké psoriázy je u nás dostupná celková terapie deriváty vitamínu A – retinoidy, imunosupresivy – metotrexát, cyklosporin, nově pak biologická terapie. V biologické terapii se používají v přísných indikacích blokátory tumor necrosis faktoru alfa etanercept, adalimumab a infliximab; a ustekinumab, látka blokující interleukiny IL12/23.

Prognóza

Lupenka je chronické onemocnění, s exacerbacemi a remisemi. Řada pacientů má pouze minimální projevy, u části pacientů ale rozsah kožního a kloubního onemocnění vede k invalidizaci pacienta, snížené kvalitě života a sociální izolaci.

doc. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.

I. dermatovenerologická klinikaLF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: hana.jedlickova@fnusa.cz