Dálkové monitorování implantabilních kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů

Súhrn

Od počátku vývoje trvalé kardiostimulace vznikala nutnost dálkové monitorace implantabilních přístrojů, nejprve to bylo z důvodu nespolehlivosti systému. První transtelefonní přenos kmitočtu byl do praxe zaveden koncem 60. let a široce používán v průběhu 70. let 20. století. Dalším motivačním faktorem pro rozvoj telemedicíny se stává hardwarový a softwarový boom kardiostimulační techniky a vyvinutí implantabilních kardioverterů-defibrilátorů. Novodobá generace kardiostimulátorů a defibrilátorů je schopna s vysokou citlivostí snímat intrakardiální signály (IEGM), je schopna signály analyzovat, hodnotit, ukládat záznam v reálném čase a provádět automatickou dokumentaci. Ke zlepšení komfortu pacienta byly vyvinuty systémy telemetrického snímání dat, které nejsou závislé na spolupráci (compliance) pacienta. Od konce 90. let se rozvíjí nová generace dálkového monitorování využívající přenosu dat prostřednictvím GSM. V předloženém článku jsou srovnány současné možnosti telemetrického sledování pacientů s kardiostimulátorem a defibrilátorem od 4 výrobců.

Klíčová slova:
transtelefonní přenos – Telkostim – GSM přenos – bezdrátový přenos – Biotronik Home Monitoring – CardioMessenger – CardioReport – Medtronic CareLink – Conexus Wireless Telemetry – Guidant Latitude – St. Jude Medical HouseCall plus

Úvod

Sou­čas­né no­vé ty­py kardiosti­mu­lá­to­rů (pa­ce­ma­ker – PM) a implanta­bilních kardio­verte­rů–de­fibri­lá­to­rů (ICD), spo­lu s no­vý­mi funk­ce­mi ja­ko multiprogra­mo­va­telnost, ko­mu­ni­ka­tiv­nost a schop­nost uklá­dat da­ta, dá­vá lé­ka­ři do ru­kou účin­ný ná­stroj na op­ti­ma­li­za­ci pé­če o pa­ci­en­ta. No­vé imple­mento­va­né funk­ce a algo­ritmy umož­ňu­jí no­vé te­ra­peu­tic­ké pří­stu­py. S roz­vo­jem mikroe­lektro­ni­ky se ote­ví­rá no­vé po­le pro te­le­me­di­cí­nu.

His­to­rie dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní PM a ICD

Od po­čát­ku vý­vo­je kardiosti­mu­lační tech­ni­ky (prv­ní im­plan­ta­ce PM u člo­vě­ka v říj­nu 1958, Senning, Elmquist, Stock­holm, Švéd­sko) by­la sti­mu­lač­ní frek­ven­ce je­di­ným pa­ra­met­rem mo­ni­to­ru­jí­cím správ­nou funk­ci pří­stro­je. Vy­uži­tí transte­le­fonní­ho pře­no­su EKG (kte­rý byl v ex­pe­ri­men­tu znám už od po­čát­ku sto­le­tí [1], k mo­ni­to­ra­ci sti­mu­lač­ní frek­ven­ce se sta­lo jen otáz­kou ča­su. Prv­ní fun­gu­jí­cí ex­pe­ri­men­tál­ní mo­del vy­tvo­řil Furman et al v ro­ce 1967 [2]. Transte­le­fonní pře­nos kmi­to­čtu ja­ko je­di­ný do­stup­ný sys­tém dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní je o 4 ro­ky po­zdě­ji uve­den do pra­xe [3–5] a je v prů­bě­hu 70. a 80. let ši­ro­ce po­uží­ván [6–8]. V 70. le­tech byl ta­ké vy­tvo­řen čes­ký pro­to­typ mo­ni­to­ra­ce kmi­to­čtu zva­ný Telkostim (Pří­stroj teh­dy vznik ve spo­lu­prá­ci I. vnitř­ní kli­ni­ky UJEP Br­no a Ka­ted­ry ra­dioe­lektri­ky VUT Br­no). Pa­cientská jed­not­ka ob­sa­ho­va­la indukční son­du, kte­rá po při­lo­že­ní nad ob­last PM vy­tvá­ře­la na­pě­ťo­vé pulzy, kte­ré by­ly mo­du­lo­vá­ny akustickým sig­ná­lem a pře­ná­še­ny ja­ko zvu­ko­vý sig­nál přes stan­dard­ní te­le­fon­ní lin­ku do implantační­ho cent­ra. Z účast­nic­ké te­le­fon­ní sta­ni­ce lé­ka­ře byl sig­nál sní­mán indukčním sní­ma­čem, po­té pře­ve­den na pulzy a čí­ta­čem pulzů by­ly mě­ře­ny in­ter­va­ly me­zi pulzy od­po­ví­da­jí­cí frek­ven­ci PM. Přes­nost pře­no­su nepře­sa­ho­va­la od­chyl­ku 0,5 ms, pře­nos byl ne­úspěš­ný ve 2 % pří­pa­dů pro ru­še­ní při pře­no­su te­le­fon­ní lin­kou. Na br­něn­ském pra­co­viš­ti byl pří­stroj po­uží­ván od ro­ku 1976. Po­mo­cí něj by­la účin­ně pro­dlou­že­na prak­tic­ká ži­vot­nost pří­stro­jů Tes­la o 20–40 % a by­la oddá­le­na nut­nost pre­ven­tiv­ní reimplanta­ce opro­ti do­po­ru­čo­va­né do­bě udá­va­né vý­rob­cem při za­cho­vá­ní bez­peč­nos­ti pro pa­ci­en­ta [9].

V prů­bě­hu 70. let se ob­je­vu­jí oje­di­ně­lé sy­sté­my se schop­nos­tí pře­nést in­for­ma­ci o sta­vu ba­te­rie do­čas­ným přeprogra­mo­vá­ním do asynchronní­ho mo­du (sys­tém Sti­mu­test a Biofon [10], oba vy­vi­nu­ty fir­mou Biotro­nik, Berlin, Ně­mec­ko).

Dal­ším mo­ti­vačním fak­to­rem pro roz­voj te­le­me­di­cí­ny se stá­vá hardwa­ro­vý a softwa­ro­vý boom kardiosti­mu­lační tech­ni­ky, dá­le pak vy­vi­nu­tí implanta­bilní­ho kardio­verte­ru–de­fibri­lá­to­ru (ICD, prv­ní im­plan­ta­ce u člo­vě­ka v ro­ce 1980, Mi­rowski, Balti­mo­re, USA). Z jed­no­du­ché­ho sti­mu­lá­to­ru 60.–70. let se stá­vá kom­plex­ní za­ří­ze­ní, schop­né arytmii v reál­ném ča­se dia­gnos­ti­ko­vat, lé­čit a své vý­sled­ky archi­vo­vat pro dal­ší zhléd­nu­tí lé­ka­řem.

Sa­mot­ný kmi­to­čet pře­stá­vá být do­sta­teč­nou in­for­ma­cí. Vět­ši­na sys­té­mů 80. a 90. let mi­nu­lé­ho sto­le­tí roz­ví­je­la schop­nos­ti a mož­nos­ti transte­le­fonní­ho pře­no­su stran kvan­ti­ty pře­ná­še­ných pa­ra­met­rů. V ro­ce 1992 je usku­teč­ně­na prv­ní úspěš­ná transte­le­fonní inte­ro­ga­ce ICD [11], při kte­ré jsou pře­ná­še­ny pa­ra­met­ry tr­va­lé­ho pro­gra­mo­vá­ní, de­tekční kri­té­ria, čí­ta­če arytmií, stav ba­te­rie aj (Camm et al v ro­ce 1992 pub­li­ko­val ex­pe­ri­ment s 2 pa­ci­en­ty, pří­jem­ci ICD fir­my Medtro­nic, u kte­rých by­la, za po­uži­tí spe­ci­ál­ní­ho vy­sí­la­če ko­mu­ni­ku­jí­cí­ho s běž­nou te­le­fon­ní lin­kou, vy­ba­ve­né­ho ko­vo­vý­mi ná­ram­ky a mag­ne­tic­kou hla­vic, pro­ve­de­na transte­le­fonní inte­ro­ga­ce (na­čte­ní dat) ICD a pře­nos pa­ra­met­rů do implantační­ho cent­ra. Inte­ro­go­va­né in­for­ma­ce za­hr­no­va­ly da­ta de­tekč­ních kri­té­rii pro ko­mo­ro­vou ta­chy­kardii/fibri­la­ci ko­mor (VT/VF), progra­mo­va­né te­ra­pie pro VT/VF, pa­ra­met­ry zá­lož­ní bra­dy­kardické sti­mu­la­ce, stav ba­te­rie, po­sled­ní mě­ře­ný na­bí­je­cí čas, čí­tač epi­zod, zá­zna­my po­sled­ních te­ra­pií a iden­ti­fi­kač­ní úda­je pří­stro­je. Cel­kem by­lo pro­ve­de­no 147 inte­ro­ga­cí, z nichž se­lha­lo 47. V 60 % by­lo pří­či­nou za­seknu­tí pa­pí­ru v tis­kár­ně pro vy­tiš­tě­ní in­for­ma­cí (outprint), v 30 % ne­správ­né při­lo­že­ní hla­vi­ce pa­ci­en­tem, ve 4 % se­lhá­ní ba­te­rie vy­sí­la­če). Dal­ší ino­va­ce pak spo­leh­li­vost pře­no­su zvy­šo­va­ly [12].

Pe­rio­dic­ké transte­le­fonní kon­tro­ly ale ne­umož­ňo­va­ly čas­nou de­tekci zá­važ­né arytmie či dysfunkci pří­stro­je v me­zi­do­bí me­zi kon­tro­la­mi. Ani mož­nost ak­ti­va­ce pře­no­su pa­ci­en­tem si­tu­a­ci ne­ře­ši­la, ne­boť de­tekce pří­pad­ných arytmií by­la zá­vis­lá na je­jí sympto­ma­to­lo­gii a schop­nos­ti pa­ci­en­ta sa­mé­ho ini­cio­vat pře­nos, což by­lo čas­to li­mi­tu­jí­cím fak­to­rem. Pro de­tekci správ­né, re­spek­ti­ve in­di­vi­duál­ně opti­ma­li­zo­va­né te­ra­pie vy­plý­vá, že kro­mě pře­no­su řa­dy kom­plex­ních in­for­ma­cí je nut­né kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ro­vá­ní.

No­vo­do­bá ge­ne­ra­ce PM a ICD je schop­na s vy­so­kou cit­li­vos­tí sní­mat intra­kardiální sig­ná­ly (IEGM), je schop­na sig­ná­ly ana­ly­zo­vat, hod­no­tit, uklá­dat zá­znam v reál­ném ča­se a pro­vá­dět je­jich au­to­ma­tic­kou do­ku­men­ta­ci. Ke zlep­še­ní kom­for­tu pa­ci­en­ta by­ly vy­vi­nu­ty sy­sté­my te­le­metrické­ho sní­má­ní dat, kte­ré ne­jsou zá­vis­lé na spo­lu­prá­ci (compliance) pa­ci­en­ta. Od kon­ce 90. let se roz­ví­jí no­vá ge­ne­ra­ce dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní vy­uží­va­jí­cí pře­no­su dat přes GSM [13,14].

No­vo­do­bé mo­ni­to­ro­vá­ní na­rá­ží na ně­ko­lik aspek­tů:

• U vět­ši­ny sys­té­mů je stá­le ješ­tě nut­ná dob­rá spo­lu­prá­ce pa­ci­en­ta, kte­rý sám pře­nos ak­ti­vu­je, i když se jed­ná vět­ši­nou o jed­no­du­chou ob­slu­hu. Schop­nost pa­ci­en­ta asis­to­vat při úpl­ném pře­no­su in­for­ma­cí se stá­vá jed­ním z cí­lů stu­dií [15,16,17,18]. Ten­to pro­blém ob­chá­ze­jí sy­sté­my vy­uží­va­jí­cí au­to­ma­tic­ký pře­nos dat [19].
• K červ­nu 2006 exis­tu­je ve svě­tě pou­ze je­di­ný sys­tém umož­ňu­jí­cí prak­tic­ky kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ring pa­ci­en­ta (Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM, viz ní­že), ostat­ní sy­sté­my eli­mi­nu­jí pou­ze vzdá­le­nost lé­kař – pa­ci­ent a pro­vá­dě­jí zjed­no­du­še­nou kon­tro­lu. Si­tua­ce se bu­de jis­tě rych­le mě­nit a vy­ví­jet.
• Ener­ge­tic­ká ná­roč­nost pro­ce­su mo­ni­to­ra­ce, archi­va­ce a pře­no­su dat ne­ní v od­bor­né li­te­ra­tu­ře přes­ně­ji po­psá­na a ná­zo­ry na zkrá­ce­ní do­by ži­vot­nos­ti implantá­tů se li­ší (spo­leč­nost Guidant, Inc. udá­vá, že RF ko­mu­ni­ka­ce me­zi ICD a progra­má­to­rem tr­va­jí­cí 1 ho­di­nu zkrá­tí ži­vot­nost pří­stro­je o 4 dny. (Guidant 2006, fi­rem­ní pre­zen­ta­ce Contak Re­ne­wal 4 RF).
• Roz­voj tech­no­lo­gií na pře­lo­mu sto­le­tí je tak rych­lý, že li­mi­ta­cí pro roz­ší­ře­ní se stá­vá hlav­ně le­gis­la­tiv­ní slož­ka a fi­nanč­ní li­mi­ta­ce, tj. ze­jmé­na úhra­dy buď pří­mo no­si­te­li PM/ICD, či zdra­vot­ní­mi po­jišťovna­mi [20,21]. V rám­ci me­di­cí­ny za­lo­že­né na dů­ka­zech (evi­den­ce ba­sed me­di­ci­ne – EBM) je za­há­je­na řa­da eko­no­mic­kých stu­dií o efek­tiv­nos­ti kont­rol na dál­ku, kte­ré ve­směs pro­ka­zu­jí, že dál­ko­vé mo­ni­to­ro­vá­ní při sou­čas­ném roz­vo­ji au­to­ma­tic­kých funk­cí implanta­bilních pří­stro­jů mů­že vést k usnad­ně­ní a sní­že­ní čet­nos­ti a ča­so­vé ná­roč­nos­ti kont­rol, a tím i sní­že­ní ča­so­vé­ho za­tí­že­ní lé­ka­ře a eko­no­mic­ké­ho za­tí­že­ní zdra­vot­nic­tví [22,23].
• Bezdrá­to­vý pře­nos dat je též li­mi­to­ván mož­nos­tí vy­uží­vat vol­ná, resp. „re­zer­vo­va­ná“ frek­venč­ní pás­ma, mu­sí být eli­mi­no­vá­na interfe­rence s ji­ný­mi mo­bilní­mi elek­tro­nic­ký­mi pří­stro­ji. Je nut­né do­dr­žet nor­my hla­din elektro­magne­tické­ho vl­ně­ní a dal­ší le­gis­la­tiv­ní opa­tře­ní da­né ze­mě.

V sou­čas­né do­bě vy­ví­jí sy­sté­my dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní PM a ICD 4 svě­to­ví vý­rob­ci kardiosti­mu­lační tech­ni­ky: Biotro­nik, Medtro­nic, Guidant, St. Ju­de Me­di­cal.

Všech­ny sy­sté­my jsou funk­ční na úze­mí USA, resp. Ka­na­dy. V evrop­ských ze­mích je do­stup­ná (rok 2006) služ­ba fir­my Biotro­nik. Ostat­ní sy­sté­my jsou na úze­mí Evro­py ve fá­zi testo­va­cích pro­vo­zů či roz­bí­ha­jí pro­voz.

Biotro­nik – sys­tém Ho­me Mo­ni­to­ring^TM

Kon­cep­ce funk­ce Ho­me Mo­ni­to­ring^TM fir­my Biotro­nik GmbH & Co. (Ber­lín, Ně­mec­ko, www.biotro­nik.com) by­la vy­ví­je­na od po­čát­ku 90. let mi­nu­lé­ho sto­le­tí a v ro­ce 1999 by­la inkorpo­ro­vá­na do PM (PM BA03 DDD,R) [24]. Na trh by­ly ty­to pří­stro­je po­pr­vé uve­de­ny v ro­ce 2001 a v říj­nu 2001 zís­ka­ly po­vo­le­ní FDA (US Food and Drug Admi­nistra­tion) [25]. Mo­de­ly vy­ba­ve­ny tou­to funk­cí jsou ozna­če­ny pří­datným pís­me­nem „–T“, např. ICD Be­los VR–T.

Prin­cip pře­no­su dat (Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM, obr.1)

Do PM ne­bo ICD je imple­mento­vá­na vy­sí­la­cí an­té­na. Je umís­tě­na v kon­cov­ce pří­stro­je a ni­jak nezvětšu­je je­ho cel­ko­vý ob­jem. An­té­nou je vy­sí­lán ra­diofrekvenční sig­nál ob­sa­hu­jí­cí pře­ná­še­ná dia­gnos­tic­ká da­ta. Pře­nos pro­bí­há ve frekvenčním pás­mu 402–405 MHz, kte­ré je ozna­čo­vá­no ja­ko Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tion Servi­ce (MICS) [26,27]. Do­sah sig­ná­lu je 2–3 m.

Pře­nos je ini­cio­ván 3 způ­so­by:

• Pra­vi­del­ný pře­nos pro­bí­há 1krát den­ně v na­pro­gra­mo­va­nou ho­di­nu. Pro­gra­mo­vá­ní ho­di­ny je pro­vá­dě­no lé­ka­řem při běž­né am­bu­lant­ní kon­tro­le pro­střed­nic­tvím vý­rob­cem do­da­né­ho progra­mo­va­cí­ho za­ří­ze­ní (po­čí­tač, k to­mu­to úče­lu spe­ciál­ně upra­ve­ný, v sou­čas­né do­bě za­ří­ze­ní ozna­če­né PMS 1000^TM ne­bo ICS 3000^TM). Vhod­né je pro­gra­mo­vat do­bu pře­no­su dat na noč­ní čas, kdy se před­po­klá­dá, že pa­ci­ent spí a má sní­ma­cí jed­not­ku blíz­ko po­ste­le, vět­ši­nou na noč­ním stol­ku (viz do­sah sig­ná­lu). Ne­zbyt­ným před­po­kla­dem je správ­né na­sta­ve­ní ča­su na progra­má­to­ru PM i in­ter­ní­ho ča­su implanta­bilní­ho pří­stro­je.
• Urgent­ní in­for­ma­ce (např. stav deple­ce ba­te­rie, de­tekce ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie či fibri­la­ce ko­mor u ICD aj) jsou ode­sí­lá­ny oka­mži­tě. Pod­mín­kou úspěš­né­ho pře­no­su je pří­tom­nost sní­ma­cí pa­cientské jed­not­ky (viz ní­že) v do­sa­hu ra­diofrekvenční­ho sig­ná­lu a pří­tom­nost mo­bil­ní sí­tě.
• Po­kud je pa­ci­ent vy­ba­ven spe­ci­ál­ním mag­ne­tem, mů­že je­ho při­lo­že­ním nad implanto­va­ný PM či ICD ini­cio­vat pře­nos sám.

Sig­nál je za­chy­cen sní­ma­cí pa­cientskou jed­not­kou. Ten­to pří­stroj (ko­merč­ně ozna­čo­va­ný ja­ko Cardio­Messenger^TM) [28] je vel­ký ja­ko mo­bil­ní te­le­fon 1. ge­ne­ra­ce. Je pře­nos­ný, vy­ba­ven přez­kou pro upev­ně­ní k odě­vu. Do­bí­je­ní pro­bí­há přes „ko­líbku“ při­po­je­nou do zdířky elekt­ric­ké ener­gie. Při­tom se před­po­klá­dá se, že pa­ci­ent na noc uklá­dá pří­stroj do „ko­líb­ky“ k na­bí­je­ní a přes den má je­ho mo­bil­ní část stá­le u se­be (pod­mín­ka kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní). Cardio­Messenger^TM slou­ží k trans­for­ma­ci ana­lo­go­vé­ho sig­ná­lu do di­gi­tál­ní for­my, dá­le pra­cu­je na prin­ci­pu tri­band (tří­pásmo­vé­ho) mo­bilní­ho te­le­fo­nu (kon­struk­ce by­la pro­ve­de­na po­dle tech­no­lo­gie fir­my Mo­to­ro­la) a di­gi­tálně kó­do­va­né in­for­ma­ce vy­sí­lá ces­tou GSM (GSM = Glo­bal System of Mo­bi­le Commu­ni­ca­tion (900/1800 MHz, resp. 800 MHz v USA)) do cen­trá­ly v Ber­lí­ně. Pře­nos pro­bí­há ve for­mě opa­ko­va­ných SMS tak, aby by­la eli­mi­no­vá­na chy­ba pře­no­su. Pod­mín­kou úspěš­né­ho pře­no­su je pří­tom­nost Cardio­Messenge­ru^TM v do­sa­hu mo­bil­ní sí­tě.

Do­ru­če­ná da­ta jsou v servisním stře­dis­ku v Ber­lí­ně au­to­ma­tic­ky setří­dě­na a ana­ly­zo­vá­na. Fir­ma Biotro­nik vy­vi­nu­la vlast­ní sys­tém zva­ný Scho­liast, ur­če­ný pro hod­no­ce­ní holte­rovských zá­zna­mů [29,30]. Na je­ho pod­kla­dě je vy­tvo­ře­na pře­hled­ná zprá­va zva­ná Cardio­Re­port^TM. Setří­dě­ná pře­hled­ná da­ta jsou umís­tě­na na internet na za­bez­pe­če­ný server. Z kte­ré­ho­ko­li po­čí­ta­če při­po­je­né­ho na internet lze pro­vést vstup do sys­té­mu přes we­bovskou strán­ku http://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com. Akti­vo­va­né implantační cent­rum má své při­hla­šo­va­cí jmé­no (User Group), lé­ka­ři z cent­ra ma­jí své při­hla­šo­va­cí jmé­no a hes­lo (User Na­me, Password).

In­ter­aktiv­ní sprá­va pa­cientských zá­zna­mů v sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM

Přes interne­to­vou brá­nu http://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com lé­kař, resp. tech­nik pro­vá­dí sprá­vu mo­ni­to­ro­va­ných pa­ci­en­tů a pa­cientských jed­no­tek. Při ini­cia­ci mo­ni­to­ra­ce no­vé­ho pa­ci­en­ta po­vin­ně za­dá iden­ti­fi­kač­ní úda­je pa­ci­en­ta (tex­to­vý ře­tě­zec do 20 zna­ků) a sé­rio­vé čís­lo implanto­va­né­ho pří­stro­je. Ke kaž­dé­mu pa­cien­to­vi lze za­dat vlast­ní po­znám­ku. Dal­ší ur­če­ní mo­de­lu pro­bí­há au­to­ma­tic­ky. Dá­le pro­ve­de lé­kař či tech­nik spá­ro­vá­ní s Cardio­Messenge­rem^TM. Se­znam vol­ných pa­cientských jed­no­tek re­gis­tro­va­ných v da­ném cent­ru je na­bí­ze­na sys­té­mem au­to­ma­tic­ky (pří­pad­ně no­vý Cardio­Messenger lze při­hlá­sit do evi­den­ce).

V pře­hle­du (Overview) je k dis­po­zi­ci in­ter­aktiv­ní se­znam všech pa­ci­en­tů s pře­hle­dem úda­jů o implanto­va­ném mo­de­lu, da­tu po­sled­ní­ho úspěš­né­ho ode­slá­ní zprá­vy a mo­ni­to­ro­va­cí­ho sta­vu (zda­li je pa­ci­ent ak­tiv­ně mo­ni­to­ro­ván, ne­bo zda­li byl deakti­vo­ván).

Pře­hled­ná zprá­va Cardio­Re­port^TM pro kaž­dé­ho pa­ci­en­ta exis­tu­je ve 3 růz­ných ty­pech:

• Zprá­va o tren­dech (Trend Re­port) je ge­ne­ro­vá­na oka­mži­tě po do­ru­če­ní dat z den­ní­ho mě­ře­ní, je zobra­zi­telná pro li­bo­vol­né da­tum, po­kud by­la da­ta do cent­ra v da­ný den úspěš­ně ode­slá­na. Přes po­lož­ku Download mo­ni­to­ring da­ta lze veš­ke­rá da­ta od po­čát­ku mo­ni­to­ra­ce ex­por­to­vat ve for­mě exce­lovské ta­bul­ky. Ty­to lze li­bo­vol­ně ko­pí­ro­vat a in­di­vi­duál­ně sta­tis­tic­ky zpra­co­vá­vat. Pře­hled pře­ná­še­ných pa­ra­met­rů je uve­den v tab. 1 [31].
• Zprá­va o pro­běhlé udá­los­ti (Event Re­port) je ge­ne­ro­vá­na při zá­chy­tu vý­znam­né udá­los­ti. Ty jsou pro pa­ci­en­ta in­di­vi­duál­ně progra­mo­va­telné pod po­lož­kou Options (obr. 2). Se­znam mož­ných udá­los­tí ini­ciu­jí­cích Event Re­port je uve­den v tab. 2a a 2b [32]. Po­vin­ně jsou hlá­še­ny ně­kte­ré sta­vy, např. stav blí­ží­cí­ho se kon­ce ži­vot­nos­ti ba­te­rio­vé­ho zdro­je (in­di­ka­ce k elektivní vý­mě­ně pří­stro­je, Electi­ve Repla­ce­ment Indi­ca­tion – ERI). Dá­le lze na­pro­gra­mo­vat do­bu, po kte­rou je to­le­ro­vá­no ne­do­ru­če­ní zprá­vy do cent­ra. Po pře­kro­če­ní té­to do­by je lé­kař upo­zor­něn hlá­še­ním „Žád­ná zprá­va ne­by­la obdrže­na od…/No messa­ge re­cei­ved from…“.
• Zprá­va na po­pud pa­ci­en­ta (Pa­tient Re­port) ob­sa­hu­je ak­tu­ál­ní da­ta, je­jichž pře­nos ini­ciu­je sám pa­ci­ent při­lo­že­ním spe­ci­ál­ní­ho mag­ne­tu.

Kte­rý­ko­li typ zprá­vy (Cardio­Re­port^TM) lze zobra­zit ve for­mě zprá­vy stan­dard­ní, in­di­vi­du­ál­ní ne­bo kom­plet­ní.

Stan­dard­ní zprá­va (obr. 3) je zob­ra­ze­na ve for­má­tu pdf (Portable Do­cu­ment Fi­le), má roz­sah jed­né stra­ny A4 a je při­pra­ve­na k even­tu­ál­ní­mu tis­ku. Stej­ně vy­pa­da­jí­cí zprá­va při­chá­zí fa­xem, po­kud to tak­to by­lo na­pro­gra­mo­vá­no. Ve zprá­vě jsou uve­de­na kro­mě identi­fi­kačních úda­jů všech­na po­sled­ní mě­ře­ní, souhrny čí­ta­čů za po­sled­ních 24 ho­din před udá­los­tí, ty­též hod­no­ty tý­ka­jí­cí se ob­do­bí od po­sled­ní kon­tro­ly a 4 gra­fic­ké pře­hle­dy ča­so­vé­ho vý­vo­je úda­jů tý­ka­jí­cích se udá­los­ti, kte­rá ini­cio­va­la ge­ne­ro­vá­ní zprá­vy.

V kom­plet­ní zprá­vě má lé­kař k dis­po­zi­ci v gra­fic­ké for­mě pře­hle­dy den­ních mě­ře­ní všech pa­ra­met­rů za po­sled­ní mě­síc a vý­skyt udá­los­tí za po­sled­ní mě­síc.

U ICD ve Zprá­vě o pro­běhlé udá­los­ti – Event Re­port (obr. 4), ini­cio­va­né pro VT/VF je u ně­kte­rých mo­de­lů mož­nost pro­hléd­nout si zá­znam intra­kardiální­ho elektrogra­mu (IEGM) hlá­še­né arytmie (obr. 5) od po­čát­ku do spl­ně­ní de­tekč­ních kri­té­rií. Schop­nost pře­no­su intra­kardiální­ho elektrogra­mu by­la po­pr­vé imple­mento­vá­na do mo­de­lů řa­dy, resp. „ro­di­ny“ ICD Lu­mos (Lu­mos fa­mi­ly) a na trh uve­de­na v zá­ří 2005 [33].

In­di­vi­du­ál­ní zprá­va zob­ra­zí vy­bra­né pa­ra­met­ry z kom­plet­ní zprá­vy.

Od­hlá­še­ní ze sys­té­mu je do­po­ru­čo­vá­no pro­vést přes od­kaz „Sign out“, při ab­sen­ci aktiv­ní­ho pří­stu­pu na strán­ky je uži­va­tel po 15 mi­nu­tách sys­té­mem au­to­ma­tic­ky od­hlá­šen.

Kli­nic­ké hod­no­ce­ní efek­tiv­nos­ti sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM

Sys­tém kla­de mi­ni­mál­ní ná­ro­ky na pa­ci­en­ta. Ve­ške­rý pře­nos in­for­ma­cí je pro­vá­děn au­to­ma­tic­ky. Od pa­ci­en­ta se vy­ža­du­je pra­vi­del­né do­bí­je­ní pa­cientské jed­not­ky a je­jí no­še­ní při so­bě. Ne­vý­ho­dou je do­sud ne­do­ře­še­né zpět­né in­for­mo­vá­ní PM či ICD o úspě­chu či ne­úspě­chu do­ru­če­ní zprá­vy.

Otáz­ka spo­leh­li­vos­ti sys­té­mu by­la zkou­má­na v ně­ko­li­ka stu­di­ích.

Prv­ní kli­nic­ká stu­die [34] v ro­ce 2002 by­la or­ga­ni­zo­va­ná Tech­no­lo­gic­kým a servisním cent­rem spo­leč­nos­ti Biotro­nik. Stu­die se účast­ni­lo 93 pa­ci­en­tů, z nichž 3 by­li ze stu­die vy­řa­ze­ní pro ne­do­sta­teč­né po­kry­tí mís­ta byd­liš­tě mo­bil­ní sí­tí. Po do­bu sle­do­vá­ní 72 ± 30 dní by­lo ode­slá­no 5 911 hlá­še­ní; z nich 5 311 (tj. 89,8 %) by­lo úspěš­ně do­ru­če­no do cent­ra. Ode­sí­lá­ní hlá­še­ní by­lo 331krát pře­ru­še­no, v 63 % pře­ru­še­ní tr­va­lo 1 den, ve 4 % pak 5 a ví­ce dní.

Týž rok pro­běh­la v USA v 15 cent­rech ne­zá­vis­lá stu­die hod­no­tí­cí schop­nost pře­no­su dat u PM Phi­los DR–T. Za­hrnu­la 95 pa­ci­en­tů. Úspěš­ný pře­nos byl do­ku­men­to­ván v 92 %, ostat­ní pří­pa­dy se­lha­ly z dů­vo­du li­mi­ta­ce sí­tí GSM. Ta­to stu­die též při­nes­la prv­ní eko­no­mic­ké od­ha­dy na pro­voz. V pod­mín­kách USA by­lo spočte­no, že uží­vá­ní sys­té­mu ušet­ří roč­ně 515 USD na pa­ci­en­ta, což zna­me­ná 26% re­duk­ci ná­kla­dů [35].

V Evro­pě by­la pro­ve­de­na po­dob­ná eko­no­mic­ká stu­die před­běž­ně též odha­du­jí­cí vý­znam­né sní­že­ní ná­kla­dů na kon­tro­ly ICD [36].

V ro­ce 2005 Fauchier et al [37] pub­li­ko­val vel­mi za­jí­ma­vou multi­centrickou ret­ro­spek­tiv­ní ana­lý­zu cost–effecti­ve­ness služ­by Ho­me Mo­ni­to­ring^TM na sou­bo­ru 502 pa­ci­en­tů ze 6 uni­ver­zit­ních ne­moc­nic ve Fran­cii. Při odha­do­va­né ži­vot­nos­ti pří­stro­je 5 let a 2 ná­vště­vách roč­ně i přes ak­ti­va­ci služ­by Ho­me Mo­ni­to­ring^TM spo­čí­tal, že zře­tel­né ušet­ře­ní ná­kla­dů je re­le­vant­ní u pa­ci­en­ta s byd­liš­těm nad 100 km od implantační­ho cent­ra.

V ro­ce 2005 by­la za­há­je­na me­zi­ná­rod­ní multi­centrická stu­die hod­no­tí­cí spo­leh­li­vost pře­ná­še­né­ho intra­kardiální­ho EKG (Re­lia­bi­li­ty of IEGM–Onli­ne Interpre­ta­tion – RIONI) [38,39]. Cí­lem je zhod­no­ce­ní ná­le­ži­tos­ti in­ter­ven­ce ICD po­dle IEGM zís­ka­né­ho přes sys­tém Ho­me Mo­ni­to­ring^TM v po­rov­ná­ní se stej­nou úva­hou po­dle IEGM zís­ka­né­ho vý­pi­sem z progra­má­to­ru při am­bu­lant­ní kon­tro­le. Se­kundárním cí­lem je de­tail­něj­ší zhod­no­ce­ní efek­tiv­nos­ti pře­no­su IEGM–epi­zod. Před­po­klá­da­ná do­ba ukon­če­ní stu­die je po­lo­vi­na ro­ku 2007.

Kli­nic­ké vy­uži­tí sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM

V li­te­ra­tu­ře exis­tu­je řa­da ka­zuistik o vý­ho­dách „kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní“. Je pro­ká­zá­na re­duk­ce neadekvátních vý­bo­jů (inappropria­te shocks) [40] – zjiš­tě­ní ve­de k po­zvá­ní pa­ci­en­ta ke kon­tro­le, přeprogra­mo­vá­ní pří­stro­je ne­bo změ­ně farma­ko­te­ra­pie.

Dí­ky sys­té­mu by­ly za­chy­ce­ny a správ­ně hod­no­ce­ny pří­pa­dy ince­santní po­ma­lé, má­lo sym­pto­ma­tic­ké, ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie bě­ží­cí pod de­tekční zó­nou pro VT [41,42].

Uni­kát­ní je de­tekce Twiddle­ro­va synd­ro­mu (po­ško­ze­ní elek­tro­dy, resp. elek­trod ro­ta­ce­mi pří­stro­jem v pří­liš vol­né kap­se) u pa­ci­en­ta mě­síc po implanta­ci s fraktu­rou elek­tro­dy [43].

Vý­ho­dou je do­ku­men­ta­ce de­te­ko­va­ných supra­ventri­ku­lárních arytmií [44], zvláš­tě asympto­ma­tických.

Z vlast­ní zku­še­nos­ti jsme vy­uži­li Ho­me Mo­ni­to­ring^TM v de­tekci fibri­la­ce sí­ní s rych­lou od­po­vě­dí ko­mor s ne­ade­kvát­ní te­ra­pií anti­ta­chy­kardickou sti­mu­la­cí (ATP) a vy­so­koe­nerge­tický­mi vý­bo­ji [45,46,47] (obr. 6).

Dá­le jsme za pod­po­ry sys­té­mu opa­ko­va­ně de­te­ko­va­li zce­la asympto­ma­tické bě­hy pa­ce­ma­ke­ro­vé ta­chy­kardie u pa­ci­en­tů s bi­ventri­ku­lárním PM.

Sa­mot­ná in­for­ma­ce o ne­do­ru­če­ní zprá­vy je též dů­le­ži­tá, jak jsme po­zo­ro­va­li u pa­ci­en­ta s bi­ventri­ku­lárním PM. Pro 10 dní tr­va­jí­cí vý­pa­dek pře­no­su byl pa­ci­ent po­zván na am­bu­lant­ní kon­tro­lu a de­te­ko­vá­no přeprogra­mo­vá­ní PM do bez­peč­nost­ní­ho re­ži­mu VVI. Pří­či­nou by­lo ne­do­sta­teč­né kry­tí pří­stro­je při ra­dio­te­ra­pii pro onko­lo­gické one­moc­ně­ní.

Vý­znam služ­by Ho­me Mo­ni­to­ring^TM spo­čí­vá již v od­li­še­ní pa­ci­en­ta „problé­mo­vé­ho“ od pa­ci­en­ta „bezproblé­mo­vé­ho“.

Ze služ­by nej­ví­ce pro­fi­tu­jí pa­cien­ti s ICD [48] a pa­cien­ti s bi­ventri­ku­lární sti­mu­la­cí, u nichž jsou kla­de­ny spe­ci­fic­ké po­ža­dav­ky na sti­mu­la­ci a u nichž implanta­bilní pří­stroj vý­raz­ně­ji pře­bí­rá funk­ci mo­ni­to­ru kardiální­ho sta­vu.

Vý­ho­dou kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní pa­ci­en­ta je zá­chyt asympto­ma­tických arytmií a asympto­ma­tických malfunkcí implanta­bilní­ho pří­stro­je, kte­ré umož­ňu­jí lé­ka­ři ma­xi­mál­ní pé­či a op­ti­ma­li­za­ci te­ra­pie, event. pro­gra­mo­vá­ní PM/ICD. Pa­ci­en­ta však bez řád­né­ho vy­svět­le­ní mo­hou opa­ko­va­né vy­žá­da­né am­bu­lant­ní kon­tro­ly ob­tě­žo­vat.

Medtro­nic – sys­tém Ca­re­Link^TM

Spo­leč­nost Medtro­nic, Inc. (Minnea­po­lis, MN, USA, www.medtro­nic.com) vy­vi­nu­la na pod­kla­dě dlou­ho­do­bých zku­še­nos­tí s transte­le­fonním pře­no­sem dat (viz vý­še) sys­tém Ca­re­Link^TM [49]. Po­vo­le­ní FDA sys­tém zís­kal v led­nu 2002 [50]. Pa­ci­ent je vy­ba­ven pře­nos­ným sys­té­mem ve­li­kos­ti te­le­fon­ní­ho zá­znam­ní­ku zva­ným Ca­re­Link Mo­ni­tor^TM. Ten­to je při­po­jen do zdířky pev­né te­le­fon­ní lin­ky a je vy­ba­ven mag­ne­tic­kou hla­vi­cí. Pře­nos dat je ini­cio­ván pa­ci­en­tem po při­lo­že­ní hla­vi­ce nad ob­last PM/ICD a stisk­nu­tím akti­vační­ho tla­čít­ka. Da­ta jsou te­le­fon­ní lin­kou pře­ne­se­na a umís­tě­na na za­bez­pe­če­ný server (http://www.medtro­nicca­re­link.net), kde jsou pří­stup­ná pro lé­ka­ře a v ome­ze­ném roz­sa­hu i pro pa­ci­en­ta (obr. 7). Struk­tu­ra dat je to­tož­ná se struk­tu­rou při běž­né am­bu­lant­ní kon­tro­le. Sys­tém je scho­pen pře­ná­šet intra­kardiální elektrogram (IEGM) za­zna­me­na­ných epi­zod, 10se­kundo­vý zá­znam elektrogra­mu v reál­ném ča­se (real–ti­me IEGM) a pa­ra­met­ry na­sta­ve­ní. V sou­čas­né do­bě je ten­to sys­tém pří­stup­ný pou­ze v USA, ke kon­ci ro­ku 2005 jej vy­uží­va­lo asi 50 000 pa­ci­en­tů. V sou­čas­né do­bě pro­bí­há tes­to­va­cí pro­voz ve Skan­di­ná­vii. Je funk­ční pro „ro­di­ny PM“ EnPulse a Kappa a všech­ny ty­py ICD. Úspěš­nost pře­no­su dat je po­dle stu­die Ca­re­Link Trial [51,52] oko­lo 98 %. Do­ba nut­ná ke kon­tro­le je opro­ti běž­né­mu vy­šet­ře­ní v am­bu­lan­ci re­du­ko­vá­na o 44–80 % [53].

V červ­nu 2006 ohlá­sil Medtro­nic uve­de­ní no­vé­ho sys­té­mu vy­uží­va­jí­cí te­le­metrický pře­nos me­zi implantá­tem a pa­cientskou jed­not­kou (ko­merč­ně ozna­čo­va­ný ja­ko Co­ne­xus^TM Wi­re­less Te­le­metry) [54]. Pře­nos pro­bí­há stej­ně ja­ko u sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ring^TM ve frekvenčním pás­mu 402–405 MHz, ozna­čo­va­né ja­ko Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tion Servi­ce (MICS). Ode­sí­lá­ní dat pro­bí­há v pře­dem progra­mo­va­telnou ho­di­nu a při zá­chy­tu zá­važ­né udá­los­ti. Sou­čás­tí sys­té­mu je Pa­tient Look Indi­ca­tor [55] – gra­fic­ké zob­ra­ze­ní hlá­še­ní o vý­znam­né udá­los­ti na do­má­cí pa­cientské jed­not­ce. Sys­tém je apli­ko­va­tel­ný pro 2 no­vé řa­dy ICD – Concerto (CRT–D) a Virtuo­so (ICD).

Guidant – sys­tém La­ti­tu­de^TM

Spo­leč­nost Guidant Corpo­ra­tion (St. Paul, MN, USA, www.guidant.com), v sou­čas­nos­ti po fú­zi sou­část Bo­ston Scienti­fic Corpo­ra­tion (Na­tick, MA, USA) vy­vi­nu­la v po­sled­ních le­tech sys­tém La­ti­tu­de^TM. Prv­ní ex­pe­ri­men­tál­ní pro­voz se usku­teč­nil v lis­to­pa­du 2004, po­vo­le­ní FDA sys­tém zís­kal v zá­ří 2005. Pa­ci­ent je vy­ba­ven jed­not­kou zva­nou La­ti­tu­de Commu­ni­ca­tor^TM (obr. 8). K ini­cia­ci pře­no­su pa­ci­ent stisk­ne akti­vační tla­čít­ko. Sa­mot­ný pře­nos dat me­zi implanto­va­ným ICD a pa­cientskou jed­not­kou pro­bí­há te­le­metricky, v pás­mu ra­diofrekvenčních vln s nos­nou vl­nou 869,85 MHz (to­to pás­mo pat­ří do sys­té­mu SRD – short range de­vi­ces), do­sah za­ří­ze­ní je ga­ran­to­ván na mi­ni­mál­ně 3 m. Ab­sorp­ce RF–zá­ře­ní je vý­rob­cem udá­vá­na 10krát men­ší než při­pouš­tě­jí nor­my EU. Z pa­cientské jed­not­ky jsou da­ta ode­sí­lá­na v interne­to­vých pa­ke­tech přes GPRS. Da­ta jsou uklá­dá­na na cent­rál­ní za­bez­pe­če­ný server, kte­rý je pří­stup­ný lé­ka­ři a v ome­ze­ném roz­sa­hu i pa­cien­to­vi. Přes internet lé­kař kont­ro­lu­je odesla­ná da­ta. Sou­čás­tí komp­lex­ní­ho sys­té­mu La­ti­tu­de Pa­tient Ma­na­ge­ment System^TM je di­gi­tál­ní to­no­metr a osob­ní vá­ha, da­ta z těch­to za­ří­ze­ní jsou pře­ná­še­na do La­ti­tu­de Commu­ni­ca­to­ru^TM přes blue­tooth (vý­znam pře­no­su TK a sle­do­vá­ní hmot­nos­ti je ba­zální v te­ra­pii srdeč­ní­ho se­lhá­ní) . Sys­tém je za­tím do­stup­ný pou­ze v USA a je funk­ční pou­ze pro mo­del ICD Contak Re­ne­wal 3RF. Ten­to se li­ší od běž­ných mo­de­lů ob­jem­něj­ší pří­stro­jo­vou kon­cov­kou vy­ba­ve­nou ra­diofrekvenčním vy­sí­la­čem. Ke kon­ci ro­ku 2005 by­lo ak­tiv­ně sle­do­vá­no cca 8 000 pa­ci­en­tů.

St. Ju­de Me­di­cal – sys­tém House­call Plus

Fir­ma St. Ju­de Me­di­cal, Inc. (St. Paul, MN, USA, www.sjm.com) vy­vi­nu­la sys­tém House­call Plus, po­vo­le­ní FDA zís­kal v ro­ce 2003. Sys­tém byl vy­vi­nut na zá­kla­dě star­ší­ho sys­té­mu House call, kte­rý fun­go­val už v ro­ce 1996. Pře­nos je ini­cio­va­ný buď pa­ci­en­tem, ne­bo lé­ka­řem/tech­ni­kem po te­le­fo­nic­kém spo­je­ní s pa­ci­en­tem. K úspěš­né­mu pře­no­su je nut­ná dob­rá te­le­fo­nic­ká ko­mu­ni­ka­ce me­zi po­vě­ře­ným per­so­ná­lem a pa­ci­en­tem. Pa­ci­ent je na­vi­go­ván v po­stu­pu pře­no­su, je po něm vy­ža­do­vá­no umís­tě­ní sní­ma­cí ra­diofrekvenční hla­vi­ce nad ob­last ICD a na­sa­ze­ní vo­di­vých ná­ramků sní­ma­jí­cích po­vrcho­vé EKG (obr. 9). Sa­mot­ný pře­nos pro­bí­há přes pev­nou te­le­fon­ní lin­ku. Sys­tém ne­ní cen­tra­li­zo­va­ný, da­ta ne­jsou uklá­dá­na na žád­ném serve­ru. Lé­kař na při­po­je­ném progra­má­to­ru vi­dí v reál­ném ča­se ob­raz ja­ko při běž­né kon­tro­le. Sys­tém pře­ná­ší in­for­ma­ce o pa­ra­met­rech na­sta­ve­ní, intra­kardiální elektrogram v reál­ném ča­se (real–ti­me IEGM), po­vrcho­vé EKG a zá­zna­my epi­zod včet­ně IEGM. Mož­nost dál­ko­vé­ho přeprogra­mo­vá­ní však po­dob­ně ja­ko u ostat­ních sys­té­mů ne­ní k dis­po­zi­ci. Sys­tém je do­stup­ný v USA a Ka­na­dě a je funk­ční jen pro ur­či­té mo­de­ly ICD (ro­di­na At­las a Epic). Ke kon­ci ro­ku 2005 by­lo ak­tiv­ně mo­ni­to­ro­vá­no přes 30 000 pa­ci­en­tů.

V prospektivní stu­dii Cle­ve­land Cli­nic Stu­dy [56] za­hr­nu­jí­cí 124 pa­ci­en­tů by­la po­zo­ro­vá­na vy­so­ká úspěš­nost pře­no­su [57].

Dis­ku­se

Rych­lý vý­voj te­le­ko­mu­ni­kač­ní tech­no­lo­gie umož­ňu­je lé­ka­ři/techni­ko­vi prompt­ní pří­stup k diagnostickým da­tům pa­ci­en­ta. Umož­ňu­je dál­ko­vé na­čte­ní (inte­ro­ga­ci) pa­mě­ti implanta­bilní­ho pří­stro­je, kdy v pří­pa­dě cent­rál­ní­ho uklá­dá­ní dat umož­ňu­je i even­tu­ál­ní pod­po­ru vý­rob­ce v op­ti­ma­li­za­ci funk­ce (vý­rob­ce do­po­ru­čí lé­ka­ři/techni­ko­vi úpra­vu pa­ra­met­rů PM/ICD vhod­nou k za­jiš­tě­ní správ­né čin­nos­ti pří­stro­je).

Čas­ný pří­stup k da­tům z PM/ICD usnad­ňu­je mo­ni­to­ro­vá­ní kardiální­ho sta­vu pa­ci­en­ta a umož­ňu­je op­ti­mál­ní na­sta­ve­ní léč­by arytmií, kon­tro­lu kardiální kom­pen­za­ce a v ne­po­sled­ní řa­dě kon­tro­lu tech­nic­ké­ho sta­vu implantá­tu.

K op­ti­ma­li­za­ci mo­ni­to­ro­vá­ní je do bu­douc­na nut­né mi­ni­ma­li­zo­vat mož­né ovliv­ně­ní nespo­lupra­cí (noncompliance) pa­ci­en­ta. Ne­zbyt­ný je au­to­ma­tic­ký a te­le­metrický pře­nos dat z implantá­tu do pa­cientské jed­not­ky. K vět­ší­mu kom­for­tu pa­ci­en­ta by pa­cientská při­jí­ma­cí jed­not­ka mě­la mít ta­ko­vou ve­li­kost, aby pa­ci­en­ta ne­za­tě­žo­va­lo mít ji stá­le u se­be. Do­sah sig­ná­lu z implantá­tu by v op­ti­mál­ním pří­pa­dě měl být do­sta­teč­ně vel­ký, aby by­la sig­ná­lem po­kry­ta vět­ši­na do­má­cí­ho pro­stře­dí, kde se dá před­po­klá­dat, že se pa­ci­ent vol­ně po­hy­bu­je a kde ne­bu­de mít pa­cientskou jed­not­ku v bez­pro­střed­ní blíz­kos­ti. Na dru­hou stra­nu ten­to po­ža­da­vek mů­že na­rá­žet na mož­né interfe­rence s ji­ný­mi pře­nos­ný­mi mo­bilní­mi za­ří­ze­ní­mi využí­va­jí­cích stej­né frek­venč­ní pás­mo a dá­le na nut­nost vyš­ší­ho ener­ge­tic­ké­ho vý­de­je implantá­tu pro usku­teč­ně­ní pře­no­su dat.

Cí­lem dal­ší­ho roz­vo­je je zpřes­nit dál­ko­vý pře­nos. Vy­uži­tí GSM–tech­no­lo­gií je vel­mi per­spek­tiv­ní z dů­vo­du před­po­klá­da­né­ho dal­ší­ho zkva­lit­ňo­vá­ní po­kry­tí úze­mí sig­ná­lem. Sa­mot­ný pře­nos je v op­ti­mál­ním pří­pa­dě (s při­hléd­nu­tím k sou­čas­ným mož­nos­tem a pří­stup­ným techno­lo­giím) pře­ná­šen ja­ko da­to­vý sou­bor přes GPRS (Ge­ne­ral Packet Ra­dio Servi­ce – GPRS) je mo­bil­ní da­to­vá služ­ba pří­stup­ná pro uži­va­te­le mo­bil­ních te­le­fo­nů GSM. V sou­čas­né do­bě je roz­ší­ře­na ver­ze ozna­čo­vá­ná ja­ko „2.5G“, tech­no­lo­gie me­zi dru­hou (2G) a tře­tí (3G) ge­ne­ra­cí mo­bil­ních te­le­fo­nů ne­bo ji­né da­to­vé služ­by po­sky­to­va­né ope­rá­to­ry.

No­vé bezdrá­to­vé tech­no­lo­gie pře­no­su evo­ku­jí čet­né otáz­ky tý­ka­jí­cí se bez­peč­nost­ních hle­di­sek. Kaž­do­pád­ně mu­sí být za­jiš­tě­na ne­mož­nost alterno­vat da­to­vý ob­sah. In­for­ma­ce by mě­ly být za­jiš­tě­ny pro­ti mož­né­mu od­po­sle­chu a sní­má­ní tře­tí oso­bou, což už dneš­ní tech­no­lo­gie za­jiš­ťu­jí kryptogra­fický­mi me­to­da­mi. Z to­ho­to hle­dis­ka se do­sud je­ví ja­ko nejri­zi­ko­vější pro od­po­slech pře­nos me­zi implantá­tem a pa­cientskou jed­not­kou. Po­dob­ně mu­sí být ošet­řen ome­ze­ný pří­stup do cent­rál­ní da­ta­bá­ze i pro „po­vo­la­né“ oso­by [58,59].

Po do­ře­še­ní bez­peč­nos­ti a je­di­neč­nos­ti pře­no­su se stá­vá cí­lem bu­douc­nos­ti mož­nost dál­ko­vé změ­ny progra­mo­va­ných pa­ra­met­rů. Zde ale na­rá­ží­me na řa­du pře­ká­žek. V pr­vé řa­dě je to bez­peč­nost­ní hle­dis­ko, ne­boť na roz­díl od nekva­litní­ho pře­no­su dat do cent­ra mů­že ne­kva­lit­ní pře­nos pa­ra­met­rů tr­va­lé­ho pro­gra­mo­vá­ní pa­ci­en­ta ohro­zit. Dá­le sys­tém mu­sí před­po­klá­dat mož­né pře­ru­še­ní upro­střed pře­no­su, při­čemž mu­sí být za­jiš­tě­no, že pro­gram je buď pře­ne­sen úpl­ně, ne­bo vů­bec. Sa­mot­ný implantát mu­sí být při­pra­ven na mož­nost ko­ri­go­vat mož­né chy­by, např. au­to­ma­tic­ky upra­vit ne­vhod­né pa­ra­met­ry či zru­šit do­čas­né pro­gra­mo­vá­ní při ztrá­tě te­le­metrie.

V ne­po­sled­ní řa­dě je po­tře­ba vy­ře­šit eko­no­mic­ké aspek­ty dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní: úhra­dy pře­no­so­vých za­ří­ze­ní, pře­no­sů zpráv, fi­nan­co­vá­ní zpra­co­vá­ní dat, oprav a vý­měn pře­na­še­čů atd.

Zá­věr

Dal­ší de­se­ti­le­tí nej­spí­še při­ne­se ex­po­nen­ci­ál­ní ná­růst na­šich schop­nos­tí imple­men­ta­ce dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní na roz­sáh­lou šká­lu implanta­bilních pří­stro­jů. Nut­nos­tí bu­de pře­de­vším zvlád­nout li­mi­ta­ce tech­nic­ké, etic­ké, práv­ní a re­gu­lač­ní a v ne­po­sled­ní řa­dě fi­nanč­ní. Pr­vot­ní en­tu­zias­mus mů­že svá­dět k tvr­ze­ní, že dál­ko­vý mo­ni­to­ring na­hra­dí běž­né kon­tro­ly v am­bu­lan­ci, ale objek­tiv­ní prav­du pro­ká­ží až te­pr­ve roz­sáh­lé rando­mi­zo­va­né stu­die [60].

Osob­ní kon­takt lé­ka­ře s ne­moc­ným ne­pře­sta­ne mít svůj zá­sad­ní vý­znam, nic­mé­ně dál­ko­vé mo­ni­to­ro­vá­ní sní­ží po­čet ambu­lantních kont­rol při zkva­litně­né zdra­vot­ní pé­či a tím při­spě­je ke zlep­še­ní kva­li­ty ži­vo­ta ne­moc­ných s implanto­va­ný­mi kardiosti­mu­lá­to­ry či de­fibri­lá­to­ry.

Doručeno do redakce 1. 7. 06

Přijato k otištění po recenzi 28. 8. 06

MUDr. Jo­ha­na Li­poldo­vá

prim. MUDr. Mi­ro­slav No­vák, CSc.

In­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka FN U sv. An­ny, Br­no