Komentář k článku E. Hutyra et al. Speckle tracking echokardiografie – nová ultrazvuková metoda hodnocení funkce myokardu

V práci „Speckle tracking echokardiografie – nová ultrazvuková metoda hodnocení globální a regionální funkce myokardu“ autoři Hutyra M. et al shrnují současné znalosti o nové ultrazvukové metodě hodnocení funkce myokardu – speckle tracking echokardiografii. Že se jedná o metodu velmi zajímavou a atraktivní ukazuje i nárůst publikací s tímto zaměřením ve světové odborné literatuře během několika posledních roků [1-21]. I v České republice metoda vzbudila zájem a v prvním letošním čísle časopisu Cor et Vasa byla zveřejněna další souhrnná práce na toto téma [21]. Proč je tomu tak? Proč je toto téma aktuální a atraktivní? Aktuálnost a atraktivnost této nové ultrazvukové metody je dána skutečností, že kardiologům stále chybí neinvazivní, dostupná a přesná metoda hodnocení funkce myokardu. Většina ultrazvukových metod hodnocení funkce myokardu má závažné limitace. Ve stručnosti k nim patří subjektivita hodnocení, špatná reproducibilita parametrů kvantifikujích funkci myokardu, nekompletnost funkčních analýz, neschopnost současně hodnotit více aspektů funkce myokardu atd. Dělá nám tedy problémy přesně kvantifikovat regionální poruchy funkce myokardu při jeho ischemii, detailněji analyzovat funkci myokardu po různých léčebných výkonech, nedokážeme dobře využít časových změn nástupu a vrcholu myokardiální kontrakce (deformace) pro detailní analýzu asynchronie, využitelnou pro předpověď účinku biventrikulární stimulace atd.

Co nám z tohoto hlediska nabízí speckle tracking echokardiografie (STE)? Jedná se o první echokardiografickou metodu, která dokáže během jednoho vyšetření posoudit a kvantifikovat všechny základní složky funkce myokardu: tedy jeho systolickou i diastolickou deformaci a rychlost deformace ve všech 3 rozměrech (deformace longitudinální, cirkumferenciální a radiální). Současně ale i umožňuje posoudit rotaci a torzi levé komory a časové vztahy mezi jednotlivými funkčními komponentami. Všechny funkční složky vyjadřuje přesně definovanými parametry kvantifikovanými do značné míry nezávisle na vyšetřujícím. Nabízí tedy do této doby nejkomplexnější kvantitativní informaci o funkci myokardu, využitelnou jak v oblasti výzkumu, tak i v každodenní klinické praxi.

Možnosti praktického využití STE

Není cílem tohoto komentáře znovu vyjmenovávat možnosti, které metoda SPE nabízí. Ty jsou dostatečně diskutovány v práci kolegů Hutyry et al, stejně jako v našem sdělení v časopise Cor et Vasa [21]. Rád bych se však zmínil o některých nových či dosud málo diskutovaných klinických aspektech této metody. Osobně vidím její velký potenciál pro kvantifikaci asynchronie kontrakce levé komory, a tedy pro zlepšení výběru nemocných se srdeční slabostí, kteří budou mít prospěch z léčby biventrikulárních stimulací. Jedná se o první ultrazvukovou metodu, která dokáže kvantifikovat nástupy a vrcholy deformace všech segmentů levé komory (včetně hrotu, který byl dosud prakticky zcela ignorován). Je jasné, že hodnocení deformace myokardu je daleko přesnější pro posouzení asynchronie kontrakce než dosud běžně užívané hodnocení rychlostí pohybu myokardu či parametrů z rychlosti odvozených. Rychlostní parametry jsou úhlově závislé a jsou ovlivněny i faktory, které s funkcí hodnocené oblasti myokardu nesouvisí (respirace, translační pohyb srdce, vliv kontraktility okolní tkáně-tethering apod). STE navíc dokáže provést deformační analýzu ve všech 3 rozměrech, tedy kvantifikovat deformaci longitudinální, cirkumferenciální i radiální. V současnosti není vůbec jasné, který typ asynchronie by se měl hodnotit pro předpověd odezvy na léčbu biventrikulární stimulací. Někteří autoři uvádějí, že hodnocení asynchronie cirkumferenciální může být vhodnější než dosud většinou používané hodnocení asynchronie longitudinální kontrakce levé komory. Je tedy jasné, že potenciál STE pro komplexní kvantifikaci asynchronie kontrakce levé komory je daleko větší než ten, který nabízely dosud používané ultrazvukové metody. Nyní jde o to tento potenciál maximálně využít a pokusit se najít parametr či parametry, které co nejrychleji a nejpřesněji určí respondéra na resynchronizační léčbu.

Další oblastí, v níž se STE může zásadně uplatnit, je hodnocení systolické a diastolické funkce levé komory u nemocných se srdeční slabostí různé etiologie. STE umožňuje prokázat nejen manifestní poruchu funkce myokardu vedoucí k srdeční slabosti, ale i časná stadia systolické dysfunkce v době, kdy je ejekční frakce levé komory ještě normální. Serri et al [2] tuto skutečnost elegantně dokumentovali u nemocných s hypertrofickou kardiomyopatií, kteří již měli poruchu longitudinální kontrakce levé komory v době, kdy jejich průměrná ejekční frakce levé komory dosahovala 69,3 %. Hodnocení longitudinální funkce levé komory pomocí STE může být užitečné i pro rozlišení subendokardiálního a transmurálního infarktu myokardu [11]. Při subendokardiálním infarktu dominuje porucha longitudinální kontrakce levé komory (longitudinálně orientovaná svalová vlákna jsou umístěna převážně subendokardiálně), zatímco cirkumferenciální deformace je normální (cirkumferenciálně orientovaná svalová vlákna jsou lokalizovaná převážně ve střední vrstvě myokardu levé komory). Kvantifikace levokomorové deformace pomocí STE může napomoci i v hodnocení viability myokardu [12]. Zatím velmi málo víme o klinickém významu rotace a torze levé komory. Je nepochybné, že tyto děje významně ovlivňují mechaniku a energetiku srdeční kontrakce a relaxace a optimalizují tvar levé komory v okamžiku jejího plnění a ejekce krve do aorty tak, aby tyto děje probíhaly co nejefektivněji. STE umožňuje pochopit i některé vazby mezi systolickou a diastolickou funkcí levé komory. Torze levé komory (vyjádřená jako rozdíl mezi opačně směřující rotací apexu a baze) vede k nahromadění elastické energie během kontrakce. Na počátku diastoly je tato energie náhle uvolněna a významně přispívá k optimálnímu diastolickému plnění levé komory. U nemocných s infarktem myokardu přední stěny či s ischemií hrotu je torze významně redukována [17,19]. Hodnocení torze se tedy může stát jedním z indikátorů funkce levé komory, a to především v oblasti hrotu, neboť apikální rotace přispívá k torzi zásadním způsobem. Ischemie ramus interventricularis anterior tedy může být velmi citlivě ohlašována poruchou apikální rotace a torze levé komory.

Budoucnost STE

Domnívám se, že osud této metody bude do značné míry záviset na reproducibilitě získávaných dat a zrychlení jejich získávání. V současnosti je k získání dat třeba „off-line“ počítačové analýzy, která je relativně zdlouhavá. Pokud se však ukáže, že metoda přináší klinicky relevantní data, jistě lze v blízké době očekávat zjednodušení a zrychlení analýzy dat. První zprávy o reproducibilitě metody jsou spíše povzbudivé [1,2]. Jedná se však zatím o analýzy malých souborů nemocných. Naše vlastní zkušenosti zatím svědčí pro relativně dobrou reproducibilitu globálních parametrů funkce levé komory, nicméně variabilita regionálních parametrů, kvantifikujících funkci jednotlivých segmentů je poněkud horší a významně záleží na kvalitě získaného 2D-obrazu. Každopádně získávání 2D-obrazu vyžaduje značnou pečlivost a je výhodné se snažit zachytit srdeční stěnu co nejširší a s co největším počtem „speckles“. Teprve budoucnost však ukáže, zda metoda „zazáří a záhy zhasne“, či stane-li se „stálicí“, tedy konstantní a cennou součástí ultrazvukového vyšetření srdce. Závěrem lze autorům poblahopřát ke kvalitní souhrnné práci, která rozšiřuje naše vědomosti, a doufat, že metoda nalezne skutečné uplatnění v kardiologické praxi a pomůže nám lépe léčit naše nemocné.

prof. MUDr. Jaroslav Meluzín, CSc, FESC

I. interní kardioangiologická klinika

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

jaroslav.meluzin@fnusa.cz