Chronické renální selhání a kardiovaskulární příhody

Súhrn

Pacienti s chronickým renálním selháním mají významně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě přispívají početné tradiční (hypertenze, dyslipidemie a dia­betes) a netradiční renálně specifické rizikové faktory (retence uremických toxinů, anemie, hypervolemie, malnutrice, poruchy metabolizmu vápníku a fosforu). Výskyt kardiovaskulárních příhod lze snížit včasnou detekcí a intervencí léčbou ovlivnitelných rizikových faktorů. Těžiště komplexní léčby spočívá v kontrole hypertenze a ovlivnění dyslipidemie.

Klíčová slova:
chronické renální selhání – kardiovaskulární příhody – rizikové faktory – hypertenze – dyslipidemie

Úvod

Výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease – CKD) (tab. 1) je výrazně častější než v běžné populaci a představuje hlavní příčinu vysoké mortality těchto nemocných. K rozvoji KV komplikací dochází velmi časně – již u nemocných s CKD 2. stadia. Pokles glomerulární filtrace pod 1 ml/s/1,73 m² je spojen se zvýšeným KV rizikem [1–3]. Při téměř tříletém sledování (median 2,84 let) 1 120 295 dospělých osob (průměrný věk 52 let, 55 % žen) bylo zjištěno zvýšené relativní riziko vzniku KV příhod v závislosti na závažnosti poklesu filtrační funkce ledvin [4]: 1,4 (45–59 ml/min/1,73 m²), 2,0 (30–44 ml//min/1,73 m²), 2,8 (15–29 ml/min/1,73 m²) a 3,4 (< 15 ml/min/1,73 m²).

Rizikové faktory KV příhod u CKD

U pacientů s CKD často bývají přítomné tradiční a netradiční rizikové faktory pro vznik KV onemocnění. Tradiční rizikové faktory, především hypertenze, dyslipidemie a diabetes, jsou spojené s výraznějším nárůstem KV mortality u starších osob s CKD [5,6]. Počet KV rizikových faktorů koreluje se závažností poruchy renální funkce. U všech pacientů s CKD 4. a 5. stadia se nachází dva a více rizikových faktorů [7]. Netradiční renálně specifické rizikové faktory KV příhod zahrnující retenci uremických toxinů, anemii, hypervolemii, malnutrici a poruchy metabolizmu vápníku a fosforu (tab. 2) jsou přítomné u pacientů s CKD 3.–5. stadia. Jak tyto faktory vedou ke vzniku KV příhod, není přesně známé. Usuzuje se, že porucha kostního minerálního metabolizmu má vztah ke kalcifikacím koronárních tepen.

Vztah mezi KV příhodami a CKD v běžné populaci

Nejlepší výsledky pochází z meta-analýzy studií u běžné populace zahrnující 1 234 182 osob s údaji o vyšetření albuminurie (u 105 872 jedinců ve 14 studiích stanovením močového poměru albumin/kreatinin, u dalších 1 128 310 osob v sedmi studiích s albuminurií vyšetřenou dia­gnostickým močovým proužkem) a kalkulované hodnoty glomerulární filtrace [8]. Během osmiletého sledování se riziko celkové a KV mortality postupně zvyšovalo u osob s poklesem glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1,73 m² ve srovnání s jedinci s normální filtrační funkcí. Albuminurie byla v této studii nezávislým rizikovým faktorem zvýšené celkové i KV mortality.

Vztah mezi KV příhodami a CKD ve studiích u pacientů se zvýšeným KV rizikem

Sekundární analýzy studií zahrnující pacienty se známými rizikovým faktory KV onemocnění (hypertenzí a diabetem) nebo s již prokázaným KV onemocněním prokázaly, že přítomnost nebo vznik poruchy renální funkce je nezávisle spojena s KV příhodami. Z meta-analýzy deseti studií zahrnujících 266 975 pacientů, kteří měli hypertenzi, dia­betes, KV onemocnění nebo kombinaci těchto onemocnění, je zřejmé, že riziko KV mortality u jedinců se selháním ledvin (glomerulární filtrace < 15 ml/min/1,73 m²) bylo trojnásobně vyšší oproti osobám s normální funkcí ledvin [9].

Výskyt KV příhod u chronického selhání ledvin

KV onemocnění jsou zodpovědná za přibližně 50 % úmrtí pacientů léčených chronickou dia­lýzou [10]. Ovlivňuje to skladba pacientů při zahájení dialyzační léčby: průměrný věk 60 let (20 % je starších 75 let), kolem 40 % má diabetes mellitus a častá jsou přidružená KV onemocnění.

Přibližně 80 % z 1 846 chronicky hemodialyzovaných pacientů v 15 klinických centrech zařazených ve studii HEMO mělo některou formu srdečního onemocnění – 39 % ischemickou chorobu srdeční, 40 % městnavé srdeční selhání, 31 % arytmie a 63 % ostatní srdeční onemocnění [11]. Během tříletého sledování došlo k 343 úmrtím z KV příčin (39,4 % všech úmrtí). Ischemická choroba srdeční se podílela na KV mortalitě 61,5 %.

Příčinou zvýšeného KV rizika u dialyzovaných nemocných (CKD stadium 5) je ve srovnání s osobami stejného věku zvýšený výskyt hypertrofie levé komory srdeční (75 % vs 20 %), ischemické choroby srdeční a chronického srdečního selhání (20 % vs 5 %) již při zahájení dialyzační léčby [12,13]. Přesto, že jsou léčebné intervence zaměřené na regresi hypertrofie levé komory a koronární revaskularizaci efektivní také u dialyzovaných pacientů, účinnější je prevence rozvoje těchto komplikací již ve fázi chronické renální insuficience – účinná léčba hypertenze, dyslipidemie, anemie a poruch kalciumfosfátového metabolizmu. Dialyzovaní pacienti s chronickým nezvratným selháním ledvin mají extrémně zvýšené KV riziko [14,15]. V průměru je riziko KV mortality zvýšené desetinásobně, ale u mladších pacientů ve věku 20–30 let je zvýšené až na 100násobek (graf 1).

Snížení KV příhod u pacientů s chronickým selháním ledvin

KV prognózu pacientů lze zlepšit současnou intervencí zaměřenou na léčbou ovlivnitelné tradiční a renálně specifické KV rizikové faktory. Protože většina jedinců s CKD má více rizikových faktorů, je nutný multidisciplinární přístup. Těžiště komplexní léčby spočívá především v kontrole krevního tlaku a ovlivnění dyslipidemie, a to již od časných stadií CKD. Nezbytnou součástí je farmakologická blokáda systému renin-angiotenzin a podání statinů [16]. Nefarmakologická opatření jsou shodná se zásadami KV prevence – zanechání kouření, změna stravovacích zvyklostí s omezením příjmu soli, tuků a alkoholu, zvýšení aerobní aktivity a optimalizace tělesné hmotnosti a její distribuce (snížení centrální//abdominální obezity).

Kontrola krevního tlaku

V současnosti se doporučuje snížení krevního tlaku na cílové hodnoty 130–135/80–85 mmHg [17,18] použitím kombinace vhodných antihypertenziv. Studie u diabetických i nediabetických pacientů [19,20] neprokázaly přednost intenzivní kontroly krevního tlaku (< 130/80 mmHg) oproti standardní kontrole (< 140/90 mmHg). U diabetických pacientů se upřednostňuje farmakologická blokáda systému renin-angiotenzin inhibitory ACE nebo AT1 blokátory s nutností úpravy jejich dávkování.

Léčba dyslipidemie

Přestože meta-analýza statinových studií u pacientů s normální nebo jen lehce sníženou funkcí ledvin [21] ukázala, že intenzivnější snížení sérového cholesterolu (o 0,51 mmol/l) vedlo k významnému omezení výskytu velkých KV příhod (o 15 %), atorvastatin ve studii 4D neměl příznivý vliv na KV mortalitu a morbiditu u dialyzovaných diabetiků [22]. Obdobně rosuvastatin ve studii AURORA neovlivnil u dialyzovaných diabetiků i nediabetiků KV mortalitu a morbiditu [23]. Teprve následné analýzy studií 4D a AURORA ukázaly u určitých podskupin pacientů příznivý vliv statinů na ovlivnění KV příhod [24,25].

Dosud největší hypolipidemická studie SHARP prokázala příznivý efekt kombinace simvastatinu a ezetimibu (20 mg/10 mg) na KV morbiditu [26]. Zhruba jedna třetina z 9 438 zařazených pacientů byla již v době randomizace dialyzována (hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou), zbylé dvě třetiny pacientů s CKD ve stadiu 3 nebo 4 byly léčeny konzervativně. Léčba kombinací simvastatin//ezetimib během pěti let snížila ve srovnání s placebem výskyt velkých KV aterosklerotických příhod (smrt z koronárních příčin, infarkt myokardu, jakákoli revaskularizace a ischemická cévní mozková příhoda) statisticky významně o 16,5 % (p = 0,022) a výskyt velkých KV cévních příhod (srdeční smrt, infarkt myokardu, jakákoli cévní mozková příhoda a jakákoli revaskularizace) o 15,3 % (p = 0,0012). Pokles výskytu KV příhod byl u dialyzovaných i dosud nedialyzovaných pacientů obdobný.

Podíl koronárních úmrtí na KV mortalitě ve studii SHARP nedosáhl ani jedné čtvrtiny (181/749) a byl zastoupen pouze 8 % (181/2 257) v celkové mortalitě.

Zatímco u pacientů s normální funkcí ledvin koreluje KV mortalita s výší sérového cholesterolu [27], u některých jedinců se selháním ledvin může být přítomen paradoxní stav, kdy vzestup KV mortality není provázen vysokými, ale naopak nízkými hodnotami sérového cholesterolu [28]. Příčinou jak nízké hodnoty sérového cholesterolu, tak i vysoké KV mortality může být malnutrice.

Možnosti ovlivnění některých renálně specifických rizikových faktorů

Anemie se léčí preparáty železa a erytro­poetinem s cílem dosáhnout hladiny hemoglobinu 110 g/l. U poruch metabolizmu vápníku a fosforu je vhodná suplementace kalcia, použití aktivních forem vitaminu D a perorálních vazačů fosfátů. Hypervolemie provázející chronické selhání ledvin s reziduální diurézou vyžaduje podání kličkových diuretik (furosemidu). U dialýzou léčených osob s hypervolemií, ale již bez diurézy, je možností úprava hemoeliminační léčby.

Na KV prognóze některých dialyzovaných pacientů, zvláště diabetiků, se zásadním způsobem účastní faktory, které léčba statiny neovlivní – hypervolemie, hypertrofie levé komory a nepřítomnost sinusového rytmu [29]. Náhlá smrt u hemodialyzovaných pacientů se podílí 27 % na celkové mortalitě a 64 % na KV mortalitě [30].

Závěr

Velké riziko KV příhod u pacientů s chronickým selháním ledvin v období predialýzy a dialýzy vyžaduje účinnou intervenci u léčbou ovlivnitelných tradičních a renálně specifických KV rizikových faktorů. U dialyzovaných jedinců je navíc potřebná správně vedená a účinná krev očišťující léčba s cílem dosažení optimální tělesné hmotnosti a eliminace iontových dysbalancí.

Doručeno do redakce 19. 11. 2012

Přijato po recenzi 30. 11. 2012

prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

vaclav.monhart@uvn.cz, vaclav.monhart@synlab.cz