Stenóza kmene levé věnčité tepny způsobená kompresí dilatovanou plicnicí

Souhrn

Komprese kmene levé věnčité tepny (left main coronary artery – LMCA) je nejčastěji navozena dilatací kmene plicnice při plicní hypertenzi (PH). Popisujeme případ pacientky s plicní arteriální hypertenzí (PAH) s klinickým obrazem akutního koronárního syndromu. U pacientky byla provedena selektivní koronarografie (SKG) s nálezem těsné stenózy LMCA navozené útlakem dilatovaným kmenem plicnice. Stenóza LMCA byla ošetřena implantací lékového stentu.

Klíčová slova:
kmen levé věnčité tepny – plicní arteriální hypertenze – komprese

Úvod

Chronická plicní hypertenze, pokud je dlouhodobá, může navodit výraznou dilataci kmene plicnice, s následnou kompresí struktur v jejím okolí, tedy především kmene levé věnčité tepny. Tato skutečnost byla popsána poprvé v roce 1957 jakožto příčina koronární ischemie u pacienta s dilatovanou plicnicí [1]. Incidence komprese LMCA není jasná, dle dostupných kazuistických dat se může pohybovat mezi 5 a 44 % [2–4]. Vlastní etiologie plicní hypertenze zahrnuje plicní arteriální hypertenzi, vrozené srdeční vady, parenchymové onemocnění plic, tromboembolickou plicní nemoc, popřípadě některá vzácná onemocnění, jako jsou bronchogenní cysta, syfilis, thoracic outlet syndrome.

Za rizikový faktor se považuje šířka kmene plicnice, resp. poměr plicnice/aorta, která, pokud je více než 55 mm, resp. 2.0, je silným prediktorem útlaku LMCA [3,5]. Anatomicky dochází k odtlačení LMCA inferiorně a vzniku ostrého úhlu mezi Valsavovým sinem a LMCA, a tak vlastně k dislokaci a elongaci odstupující koronární arterie.

Klinická symptomatologie je stejná jako při aterosklerotické stenóze LMCA. Nicméně je nutno na tuto skutečnost pomyslet, protože zhoršení dušnosti nebo bolesti na hrudi u pacientů s např. Eisenmengerovým syndromem nebo plicní arteriální hypertenzí mohou být mylně považovány za progresi základního onemocnění.

Diagnostické algoritmy vycházejí z klinického stavu, u pacientů s postupným nárůstem obtíží je diagnostickou metodou CT vyšetření, v případě akutního stavu je na místě provést selektivní koronarografii.

Optimální terapeutický postup není znám. U pacientů s potenciálně reverzibilní plicní hypertenzí a postupným nárůstem obtíží, došlo k regresi útlaku LMCA, například po korekci defektu síňového septa [6]. Nicméně u symptomatických pacientů je metodou volby PCI LMCA [7–9] nebo aorto­koronární bypass, který je ale provázený vysokou operační mortalitou u pacientů s PAH [10,11].

Popis případu

71letá žena, sedm let léčená pro plicní arteriální hypertenzi na kombinované léčbě sildenafil, bosentan, stabilní ve funkční třídě NYHA III. V rámci diferenciální diagnózy dušnosti byla u pacientky před sedmi lety provedena pravostranná srdeční katetrizace s nálezem těžké prekapilární plicní hypertenze, což potvrdilo diagnózu PAH, a současně byla provedena SKG s normálním koronárním nálezem. Levostranná ventrikulografie prokázala normální systolickou funkci levé srdeční komory.

Pacientka byla přijata s anamnézou na fyzickou námahu vázaných bolestí na hrudi v posledním týdnu. V den přijetí se bolest na hrudi objevila nad ránem i v klidu, byla spojena s výraznou klidovou dušností.

Vstupní vyšetření zahrnovalo kromě klinického stavu, kde dominoval obraz dušnosti, také elektrokardiografické vyšetření s nálezem cca 2mm ST depresí v hrudních svodech + I, aVL a ST elevace ve svodech aVR a V1 (obr. 1). Markery srdeční nekrózy již v úvodní laboratoři byly výrazně zvýšené.

Při přijetí bylo také provedeno orientační transtorakální echokardiografické vyšetření s nálezem paradoxního pohybu septa s hypokinézou boční stěny a hrotu se sníženou ejekční frakcí odhadem na 35 %.

S ohledem na tyto skutečnosti jsme rozhodli provést SKG. Provedené vyšetření prokázalo těsnou ostiální stenózu LMCA (obr. 2). Pro vysoké operační riziko jsme zvolili PCI s uložením stentu do LMCA. Vlastní intervence proběhla bez komplikací, z kmene do ramus interventrikularis anterior (RIA) byl uložen lékový stent s finálním „kissing“ (obr. 3).

Uložení stentu a anatomické poměry v mediastinu byly poté zobrazeny CT vyšetřením srdce a věnčitých tepen (obr. 4), které prokázalo optimální polohu stentu a potvrdilo dilataci kmene plicnice na 55 mm a jeho bezprostřední nalehnutí na LMCA.

Pacientka byla v dalším průběhu hospitalizace stabilní, došlo k ústupu dušnosti i bolestí na hrudi a normalizaci ejekční frakce levé komory na 60 %.

Diskuze

Pacienti s PAH se často prezentují bolestí na hrudi (40 %) [12]. Příčina těchto anginózních obtíží není zcela jasná a nejspíše vyplývá z ischemie pravé srdeční komory při tlakovém přetížení. V literatuře není popsán případ koincidence ICHS a plicní hypertenze, kromě jedné kazuistiky popisující koronární aterosklerózu akcelerovanou právě zevním tlakem plicnice na RIA [9]. Při v současné době již dobře zvládnuté technice intervence na LMCA se u symptomatických pacientů jeví PCI jako optimální. Nicméně data, která by potvrdila dlouhodobou účinnost stentingu LMCA u těchto pacientů, nejsou doposud k dispozici. Nejdelší sledování je devět měsíců u bare metal stentu implantovaného do LMCA pro STEMI [13]. Dlouhodobé sledování a pravidelné kontroly pomocí CT budou u těchto pacientů nejspíše nutností, protože zevní síly dlouhodobě působící na stent mohou navodit jeho destrukci s fatálními následky.

Doručeno do redakce 12. 9. 2012

Přijato po recenzi 3. 10. 2012

MUDr. David Alan¹

MUDr. David Zemánek¹

MUDr. Vojtěch Suchánek²

¹Kardiologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha

david.alan@seznam.cz