Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad

Súhrn

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad nemá jednoznačná Doporučení, jsou využívána Doporučení pro kardiovaskulární rehabilitaci pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu a Doporučení pro pacienty s chronickým srdečním selháním. Data o kardiovaskulární rehabilitaci pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad se opírají o tři prospektivní randomizované studie, dále jen o malé studie. Výsledky těchto studií ukazují prospěšnost této rehabilitace, zejména však v časných fázích do 4 měsíců po operaci, v delším časovém období se stírá rozdíl mezi výsledky pacientů, kteří kardiovaskulární rehabilitaci podstoupili a kteří ne.

Klíčová slova:

kardiovaskulární rehabilitace – chlopenní vady – vrozené srdeční vady – kardiochirurgické operace – tolerance zátěže – kvalita života

Úvod

Chlopenní srdeční vady představují v současnosti asi jednu třetinu všech kardiovaskulárních onemocnění (KVO). V současné době, zejména v Evropě a v Severní Americe, převládají zejména degenerativní chlopenní vady, podíl revmatických chlopenních vad je v těchto oblastech minimální. Musíme na ně ale myslet u pacientů z Asie nebo z Afriky, u kterých se s nimi stále můžeme setkat.

Rozlišujeme chlopenní vady „levého srdce“, nejčastěji aortální stenózu a aortální regurgitaci, dále mitrální regurgitaci a v menší míře i mitrální stenózu. Obdobně jsou i vady „pravého srdce“ – pulmonální stenóza a regurgitace, trikuspidální regurgitace a méně častá trikuspidální stenóza.

V současnosti nejsou jednoznačná Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) ani národních kardiologických společností pro vedení kardiovaskulární rehabilitace (KV RHB) u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad. Jsou data z ESC z roku 2005 [1] a jsou i Doporučení České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2006 [2], kde je kapitola věnovaná této problematice. V novějších verzích Doporučení ESC i ČKS je podrobně rozebírána problematika zejména pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) – po infarktu myokardu (IM) nebo po chirurgické revaskularizaci myokardu – aorto-koronárních bypassech (coronary artery bypass graft – CABG), ale již ne po chirurgii chlopní. Pro tyto pacienty jsou všeobecně používána Doporučení pro pacienty po CABG [1].

Je dosud málo poznatků o efektu KV RHB u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad. V literatuře jsou uváděny jen tři prospektivní randomizované studie [3], v ostatních případech se jedná o retrospektivní data nebo malé, nekontrolované skupiny (tab. 1).

Stejně jako i u ostatních skupin pacientů, sledujeme i u pacientů po operaci chlopní fyzickou výkonnost zjišťovanou při testování, např. při spiro-ergometrii. Stanovuje vrcholovou spotřebu O₂ (peakVO₂), ventilační aerobní a anaerobní práh a toleranci zátěže ve wattech (W). Někdy měříme i vzdálenost v metrech při 6minutovém testu chůzí (6MWT).

Po všech kardiochirurgických výkonech, tedy i po operaci chlopní, dochází v určitém procentu k poklesu kvality života, k rozvoji pooperačního stresu, depresím a úzkostem [4].

Pooperační stav, se všemi jeho negativními důsledky, se snažíme ovlivnit všemi možnými léčebnými prostředky, kam do nefarmakologické léčby řadíme i KV RHB. Z definice víme, že KV RHB je definována jako proces, pomocí kterého se u nemocných se srdečními chorobami snažíme navodit a udržet jejich optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jde o komplexní přístup k nemocným, který zahrnuje nejen fyzickou aktivitu, ale klade důraz i na dodržování zásad sekundární prevence, změnu životního stylu a ovlivnění psychického stavu a sociálních vztahů.

Výsledek chirurgické korekce chlopní a tedy i celkového stavu pacienta závisí nejen na technickém provedení operace, ale na mnoha dalších parametrech. Mezi ně patří přidružená onemocnění, jejichž počet stoupá s věkem nemocných. Musíme brát v úvahu ICHS, onemocnění periferních cév a postižení centrálního nervového systému (CNS), ale i přítomnost diabetes mellitus (DM). Velkou roli hraje výchozí stav KV systému, ejekční frakce (EF) obou srdečních komor, zejména levé, ale samozřejmě i typ chlopenní vady a rychlost jejího vzniku. Jiná je situace u pacientů urgentně operovaných, např. při infekční endokarditis (IE) nebo při ischemické ruptuře závěsného aparátu mitrální chlopně, a jiná je situace u postupně vznikajících degenerativních vad. Stenotické vady, zejména stenóza aortální chlopně, mají převážně lehčí pooperační průběh než vady regurgitační. U regurgitačních vad se setkáváme s různě dlouhým pooperačním obdobím, kdy dochází ke zvýraznění dušnosti a snížení tolerance zátěže tak, jak byla korigována chlopenní regurgitace. Zejména u mitrální regurgitace docházelo před korekcí k „ulevování“ levé komoře srdeční (LK) o regurgitační frakci, takže byly snížené nároky na kontraktilitu myokardu LK. Po operaci již nedochází k regurgitaci a levá LK musí zvládat přechodně vyšší odpor při vyšším tlaku v plicním řečišti. Toto období je u kaž­dého pacienta různě dlouhé [5]. Velký vliv na pooperační průběh má samozřejmě věk nemocných a jejich fyzická zdatnost před operací. Se zvyšujícím se věkem operovaných nemocných stoupá počet komorbidit a klesá fyzická zdatnost. To vedlo k rozvoji méně invazivních operačních metod, jako je transkatetrizační implantace aortální chlopenní náhrady (TAVI) a korekční výkon na mitrální chlopni, „mitralclip“. U těchto nemocných převážně odpadá centrální sternotomie se všemi jejími důsledky. Pro mitralclip je často používaná miniinvazivní laterální torakotomie. Věk takto operovaných nemocných je převážně nad 80 let, ale často i nad 90 let, i když v poslední době se tyto metody začínají používat i u mladších pacientů.

KV RHB vždy začínáme až po celkovém klinickém vyšetření nemocných včetně vyšetření echokardiografického (ECHO) a po provedení zátěžového testu. Využíváme zejména spiro-ergometrii, u starších nemocných, kde někdy nelze provést spiro-ergometrii, pak provádíme alespoň 6MWT [3].

KV RHB u pacientů po chirurgických chlopenních korekcích zahajujeme s nižší intenzitou zátěže, často na úrovni 40–60 % výsledku vstupního zátěžového testu, zejména u pacientů se sníženou EF LK a po korekci regurgitačních vad. Jizva po sternotomii vyžaduje šetření horních končetin a nezapojování silových cviků v prvních 6–8 týdnech. Pacienti jsou v průběhu KV RHB pravidelně kontrolováni, dle potřeby i včetně ECHO. Individuální přístup je často nezbytnou podmínkou úspěšné KV RHB [6].

V různě dlouhém pooperačním období se setkáváme se srdečními arytmiemi, nejčastěji s fibrilací a flutterem síní. Tyto arytmie se snažíme korigovat dle platných Doporučení. Dalším specifikem nemocných po operaci pro chlopenní vadu je antikoagulační léčba. Ta je trvale zavedena u všech nemocných s mechanickými chlopenními náhradami, u pacientů s bio­protézami v úvodu po operaci. Pokud se však vyskytuje zejména fibrilace síní, pak i u těchto nemocných pokračujeme v antikoagulační léčbě trvale. Antikoagulační léčba nese svá rizika, zejména krvácení, které se může objevit při náhodném poranění při KV RHB. Nemocní musí být o této skutečnosti informováni.

Dle dosud publikovaných dat [3,7–12] (tab. 2) profitují z KV RHB prakticky všichni nemocní, největší efekt na snížení KV mortality a morbidity byl však pozorován v prvních 4 měsících od operace. Po 12 měsících již nebyl významnější rozdíl mezi pacienty, kteří KV RHB podstoupili a kteří ne [13], zejména již nedocházelo k rozdílu v peakVO₂ při spiro-ergometrii. KV RHB významně urychlila návrat pacientů k jejich běžnému životu, umožnila návrat do domácího prostřední a měla vliv i na psychickou pohodu. V průběhu KV RHB, a to i u pacientů po chirurgické léčbě chlopní, ovlivňujeme životní styl, stravovací návyky, zdůrazňujeme nekouření. Toto vše vede k optimalizaci krevního tlaku, hladiny lipidogramu a glykemie, ke snížení KV rizika.

Jiná je situace u pacientů s vrozenými srdečními vadami v dospělém věku [2,14,15]. Nejčastěji se jedná o pacienty po korekci defektu septa síní nebo komor, po operaci pro koarktaci aorty, ale i o pacienty po korekci Fallotovy tetralogie, transpozice velkých tepen, stenózy aorty a plicnice. Další vady se vyskytují vzácněji.

Pacienti, kteří byli komplexně vyřešeni v dětství a nemají významnější reziduální nález, mají možnost se plně zapojit do KV RHB. Před zařazením do KV RHB provádíme klinické vyšetření včetně ECHO, EKG Holter a rovněž spiro-ergometrické vyšetření. Ve skupině pacientů po korekci komplexních vrozených vad (Fallotovy tetralogie, transpozice velkých tepen, aj.) obyčejně zahajujeme intenzitu zátěže při KV RHB na úrovni 40–60 % vstupního zátěžového testu. V průběhu KV RHB se mohou vyskytovat srdeční arytmie, proto je vhodná monitorace EKG.

Do KV RHB se snažíme zapojit i pacienty, kteří mají reziduální nález nebo nemocné po paliativních výkonech. Zde je velmi důležitý individuální přístup a optimální nastavení zátěže dle výsledku vstupních vyšetření (často namísto spiro-ergometrie jen 6MWT). Zde kromě vzestupu tolerance zátěže spíšeme očekáváme zlepšení psychické a sociální pohody a udržení určité míry soběstačnosti [2,5,6].

Závěr

Data o KV RHB pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad, která vycházejí zejména z výsledků tří prospektivních randomizovaných studií, ukazují prospěšnost této rehabilitace. Největší efekt je však pozorován v časných fázích do 4 měsíců po operaci, kdy dochází k signifikantnímu vzestupu peakVO₂ při spiro-ergometrických testech, ke zvýšení tolerance zátěže a ke zlepšení kvality života. Při zahájení KV RHB po delším časovém odstupu od operace (po 12 měsících) se již stírá rozdíl mezi výsledky pacientů, kteří KV RHB podstoupili a kteří ne. KV RHB u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad urychluje návrat k běžnému životu. U pacientů po korekci vrozených srdečních vad, zejména komplexních, vede v dospělosti ke zvýšení soběstačnosti a ke zlepšení kvality života.

Doručeno do redakce: 30. 10. 2019

Přijato po recenzi: 15. 12. 2019

MUDr. Ivan Karel

www.kardioambulance.cz

ivan.karel@gmail.com