Využití proteinových biočipů v diagnostice ischemického poškození myokardu

Souhrn

Cíl studie:
Tato práce sleduje pacienty s akutním koronárním syndromem a k diagnostice akutního infarktu myokardu (AIM) využívá zcela nové technologie proteinových biočipů. Snahou je nejenom ohodnotit tuto novou možnost laboratorní diagnostiky AIM, ale také srovnání méně známých kardiomarkerů se standardními markery a posouzení jejich vztahu ke klinickým parametrům.

Materiál a metody:
Do studie bylo celkem zařazeno 44 pacientů s diagnózou AIM a krevní odběry byly prováděny v den přijetí, za 24 hodin a poté čtvrtý nebo pátý den hospitalizace. Z kardiomarkerů byl testován panel Cardiac Array (cTnI, CK MB, myoglobin, CAIII, FABP a GPBB) na biočipovém analyzátoru The Evidence Investigator^TM od firmy Randox (Randox Laboratories Ltd., Velká Británie).

Výsledky:
Naše práce potvrdila těsný vztah FABP a GPBB k AIM a na základě jejich dynamiky je můžeme považovat za časné kardiomarkery. Zároveň jsme zjistili, že FABP má, stejně jako standardní marker CKMB nebo TnI, také prognostický význam - vyšší hodnoty jsou spojené se systolickou dysfunkcí. Také jsme poukázali na možnost využití biočipového analyzátoru při diagnostice AIM, kdy za poměrně krátký časový úsek získáme výsledky několika analytů najednou, které nám tak podají širší informace o probíhajícím AIM.

Závěr:
Metoda proteinových biočipů představuje v diagnostice AIM nový efektivní přístup, který ale jistě ke svému rozšíření vyžaduje řadu dalších studií.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu, proteinový biočip, kardiální markery, systolická dysfunkce.

Úvod

I v dnešní době patří akutní koronární syndromy mezi jedny z nejzávažnějších forem kardiovaskulárních onemocnění. K jejich diagnostice a bližší stratifikaci nám vedle anamnézy a EKG záznamu nepostradatelně slouží stanovení kardiomarkerů, které kromě přesného určení diagnózy, tj. zda jde o nestabilní anginu pectoris nebo akutní infarkt myokardu (AIM), stanoví i rozsah ischemie nebo nekrózy. O akutním infarktu myokardu mluvíme tehdy, jsou-li splněna kritéria pro AIM, která vychází z doporučení České kardiologické společnosti - Třetí univerzální definice infarktu myokardu. To je, je-li průkaz nekrózy myokardu (vzestup TnT nad 99. percentil jeho koncentrace) a je-li přítomen alespoň jeden znak z následujících: symptomy ischemie, nové denivelace ST úseků nebo nově vzniklý blok levého Tawarova raménka, vznik patologického Q kmitu na EKG, ztráta viability nebo identifikace intrakoronární trombózy pomocí angiografie či autopsie a dojde-li k náhlé smrti s výše uvedenými znaky. V případě perkutánní koronární intervence se jedná o AIM při vzestupu TnT nad pětinásobek 99.percentilu URL, v případě koronárního bypassu musí dojít k vzestupu TnT o více než desetinásobek [1].

Každý ze standardně užívaných srdečních markerů má svou dynamiku a je tedy v séru detekován až s určitým časovým odstupem od vzniku vlastní ischemie. Proto především u pacientů, kteří se sice dostaví časně, ale jejichž obtíže nejsou zcela specifické, může dojít k určitému časovému prodlení, než je pacient odeslán do katetrizační laboratoře. Zároveň se objevují nové technologie proteinových biočipů, které nám umožňují rychle a přesně stanovit několik analytů najednou a my tak získáme komplexnější pohled na probíhající onemocnění.

V naší práci jsme touto novou metodou sledovali panel kardiálních markerů, který vedle standardně měřených markerů, jako jsou troponin I (TnI), myoglobin (MYO), kreatinkináza – myokardiální frakce (CK MB), karboanhydráza III (CAIII, která naopak vylučuje postižení myokardu), vyhodnocuje také méně známé a zatím v rutinní praxi prakticky nepoužívané fatty acid binding protein (FABP) a BB izoenzym glykogenfosforylázy (GPBB).

Běžně používanými markery postižení kardiomyocytů jsou TnI (ukazatel nekrózy myokardu) a stanovená koncentrace CK MB, která má k srdečnímu svalu mnohem větší specificitu než prostá kreatinkináza (CK). MYO stoupá časně od vzniku ischemie myokardu (již za 1-2 hodiny), ale nutno říci, že je markerem méně specifickým a obtíže při samotném stanovení postižení myokardu mohou nastat, přijde-li pacient již pozdě nebo má-li současně renální insuficienci či myopatii. Diagnostický význam MYO může naopak zvýšit poměr MYO/CAIII (zvyšuje senzitivitu i specificitu), což ve své studii potvrdil Vaananen a jeho kolektiv při srovnávání pacientů s AIM, s myopatiemi a po fyzické námaze [2]. Jiní autoři poukázali na význam poměru MYO/CAIII i u pacientů s recidivou AIM [2] nebo s renální insuficiencí [3].

GPBB je glykolytický enzym, který se vyskytuje ve třech izoformách: GPLL (liver isoform), GPMM (muscle isoform) a GPBB (brain isoform, který byl zjištěn jak v mozku, tak v myokardu) a který patří mezi časné markery postižení myokardu (vzestup již za 2 hodiny a za 5 hodin je detekovatelný u všech sledovaných pacientů) [4]. GPBB je považován nejenom za marker nekrózy myokardu, ale také ukazatel ischemického postižení [5]. Posledním sledovaným parametrem je FABP, který se vyskytuje v cytosolu řady buněk a opět v několika isoformách: L-FABP (liver), I-FABP (intestinal) a H-FABP (heart). FABP svou činností zasahuje do β-oxidace a v případě poškození (ischemie) se velmi časně uvolňuje extracelulárně [6, 7]. K vzestupu hladin dochází již za 1-2 hodiny od vzniku ischémie a za 24 hodin klesají k normálním hodnotám – FABP se tak stává nejenom markerem ischemie, ale podle řady studií je pro svou kinetiku považován i za ukazatele reinfarktu, efektu reperfúze nebo kardiovaskulárních rizik (následné srdeční selhávání, recidiva AIM) [8, 9].

Materiál a metody

Do naší studie bylo zařazeno celkem 44 pacientů s AIM s elevacemi ST úseků nebo obrazem bloku levého Tawarova raménka. Tento soubor tvořilo 30 (68,2 %) mužů a 14 (31,8 %) žen ve věkovém rozmezí 50-91 let a sledovanými rizikovými faktory byly dyslipidémie (59,1 %), kouření (38,6 %) a obezita (40,9 %). Mortalita v naší studii byla 2,27 % (jeden pacient zemřel 2. den hospitalizace na tamponádu srdeční jako komplikaci rozsáhlého AIM).

Od každého pacienta byly získány 3 krevní vzorky – odběr 1 (doba přijetí), odběr 2 (za 24 hodin) a odběr 3 (čtvrtý nebo pátý den hospitalizace). Materiál byl získán z periferní žilní krve. Ke kontrole výsledků byl doplněn odběr periferní krve od zdravých dárců (odběr K). Následně byly krevní vzorky v laboratoři centrifugovány a získané sérum bylo uchováno při teplotě -70 ˚C.

Pro analýzu získaných odběrů jsme použili novou technologii proteinových biočipů, která vychází z principů ELISA metody. Námi byl využit biočipový analyzátor The Evidence InvestigatorTM firmy Randox (Randox Laboratories Ltd., Velká Británie) a testovaným panelem byl panel Cardiac Array [10, 5, 11], který již od výrobce obsahuje přesně definovaný soubor kardiomarkerů (TnI, CK MB, MYO, CAIII, FABP a GPBB). Cut off hodnoty určené výrobcem jsou: CK-MB mass 3,9 µg/l, MYO 59,0 µg/l, GPBB 7,3 µg/l, cTnI 0,4 µg/l, and h-FABP 4,5 µg/l (koeficient variability CKMB 3,9 µg/l – 7,5 %, 30,9 µg/l – 8,6 %; MYO 86,3 µg/l – 13,5 %, 120,7 µg/l – 15,6 %; GPBB 8,4 µg/l – 6,6 %, 68,1 µg/l – 7,9 %; FABP 3,2 µg/l – 5,0 %, 43,8 µg/l – 8,7 % [11].

Při statistické analýze byl využit statistický program MedCalc (MedCalc Software, Belgie). Naměřené hodnoty byly udávány jako minimální, maximální a medián. Pro statistické zpracování byl použit studentův nepárový t-test, metoda regresní analýzy, Mann-Whitney U test a Wilcoxonův test. Za statisticky významné byly považovány hodnoty s p<0,05. Protokol studie byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty v Hradci Králové.

Výsledky

TnI a CK MB vykazovaly podobnou dynamiku, kdy maximální hodnoty byly naměřeny při druhém odběru, tj. za 24 hodin od přijetí, a při posledním měření se již postupně snižovaly (Obr. 1 a 2). Vzájemné porovnání kontrolních skupin s postupně odebranými krevními vzorky od jednotlivých pacientů a vzájemné porovnání jednotlivých odběrů mezi sebou bylo statisticky významné (p<0,001), pouze při srovnání prvního a třetího odběru u parametru TnI a prvního a druhého odběru u markeru CK MB mělo statistickou významnost nižší (p<0,05).

Svým průběhem se dále podobaly markery GPBB, FABP a MYO, kdy byly nejvyšší hodnoty naměřeny již při prvním odběru a poté velmi rychle klesaly k téměř normálním hodnotám (Obr. 3, 4 a 5). Srovnání jednotlivých měření byla opět statisticky významná (p<0,001), pouze u parametru GPBB byla mezi kontrolní skupinou a druhým a třetím odběrem statistická významnost nižší (p<0,01).

U parametru CAIII došlo pouze k jeho nepatrnému vzestupu při prvním odběru a poté se hodnoty postupně snižovaly. Statisticky významné hodnoty byly naměřeny pouze při porovnání kontrolní skupiny s prvním a druhým odběrem (Obr. 6).

Diskuse a závěr

Všechny námi sledované parametry vykazovaly v průběhu prvních hodin od vzniku AIM dynamiku. K velmi časnému vzestupu hodnot docházelo u FABP a dále u GPBB a standardního markeru MYO. V případě FABP byly naměřeny max. hodnoty 150 µg/l (medián 69,91 µg/l) již velmi časně při prvním odběru prakticky u všech pacientů a při vzájemném porovnání mezi jednotlivými odběry byly vypočítané rozdíly vždy statisticky významné (p<0,001, Obr. 4). Také GPBB dosahoval maximálních hodnot již v době přijetí (max. 230 µg/l, medián 33,3 µg/l) a v následujících odběrech poměrně rychle klesal k normě. Při vzájemném porovnání jednotlivých hodnot byly rozdíly statisticky významné (p<0,001), pouze při srovnání kontrolního odběru s druhým a třetím odběrem byl zjištěný poměr o mírně nižší statistické významnosti (p<0,01, Obr. 3). MYO prakticky kopíruje průběh FABP a naměřené hodnoty vykazují vysokou statistickou významnost (max. 700 µg/l, medián 346,1 µg/l , p<0,001, Obr. 5). I když není orgánově specifický (hodnoty bývají zvýšené také při postižení kosterní svaloviny, u renální insuficience, aj.) můžeme specificitu MYO dále zvýšit stanovením poměru MYO/CAIII [10]. Výše zmíněné markery můžeme označit za velmi časné kardiomarkery, jejichž sérové hladiny stoupají do několika málo hodin od vzniku AIM.

Pozdějšími markery jsou TnI a CK MB, které dosahují maxima až za 24 hodin od prvního odběru. TnI vykazuje oproti výše zmíněným časným markerům pozvolnější vzestup a poté postupně klesá k normálním hodnotám (max. 50 µg/l, medián 12,55 µg/l, p<0,001). CK MB dosahuje vrcholu také při odběru 1 (max. 100 µg/l, medián 23,19 µg/l, p<0,001) a následně velmi prudce klesá k normě (Obr. 1). CAIII, přesto že je typická spíše pro poškození kosterního svalstva, dosahovala v našem souboru pacientů maximálních hodnot při prvním odběru. Nutno ale podotknout, že nebyla u těchto pacientů hodnocena fyzická aktivita před vzniklým AIM, která by mohla být za vyšší hodnotu CAIII zodpovědná.

U výše zmíněných parametrů byl sledován i jejich možný prediktivní význam při stanovení systolické dysfunkce levé komory srdeční. Soubor pacientů byl rozdělen na skupinu pacientů se systolickou funkcí levé komory nad 40 % a rovnou nebo nižší 40 %. Metodou regresní analýzy byl statisticky významný vztah (p<0,001) zjištěn při odběru 1 u markeru TnI a FABP (Obr. 7), u parametru CK MB byla statistická významnost nižší (p<0,01). Porovnání s ostatními parametry již byla statisticky nevýznamná.

Tato práce poukázala na nové markery, které je možno v séru bezpečně identifikovat již velmi časně od vzniku AIM a mohly by se tak stát cennou pomůckou především u pacientů přicházejících velmi časně od vzniku obtíží, které jsou ale ne zcela typické pro AIM, a kde by standardní markery jako TnI a CK MB byly pro svou pozdní dynamiku ještě nízké. U markerů TnI, FABP a CK MB byl potvrzen jejich prediktivní význam ke vzniku následné systolické dysfunkce. Tato práce zároveň ukazuje novou a bezpečnou technologii stanovení markerů pomocí proteinových biočipů a možnost stanovit v jediném okamžiku z jednoho vzorku několik parametrů najednou a získat tak komplexnější pohled na dané postižení. Před tím, než by se ale tato metoda rozšířila do běžné praxe, bylo by nutné u všech testů provést jejich standardizaci prostřednictvím mezinárodního referenčního standardu. Nevýhodou této metody je v současné době nemožnost volného výběru stanovovaných markerů, statimových vyšetření a také omezená dostupnost.

Použité zkratky

AIM akutní infarkt myokardu

CAIII karboanhydráza III

CK MB myokardiální MB frakce kreatinkinázy

FABP fatty acid binding protein

GPBB BB izoenzym glykogenfosforylázy

MYO myoglobin

TnI troponin I

Podporováno výzkumným projektem Prvouk P 37/03.

Do redakce došlo 1. 9. 2014

Adresa pro korespondenci

Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.,

I. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

Hradec Králové 500 02

email: radek.pudil@fnhk.cz