Vztah metabolického syndromu k hospitalizovanosti a mortalitě hemodialyzovaných pacientů – krátké sdělení

Česká verzia English info

Relationship of metabolic syndrome, hospitalization rate and mortality of hemodialyzed (HD) patients – short communication

Objective:
To explore the relationship of metabolic syndrome (MS) to the prognosis of hemodialyzed patients – all-cause mortality and hospitalization rate.

Design:
prospective cohort study.

Material and Methods:
117 HD patients (median of age=67 years, BMI=24.9 kg/m², 62 males) were divided into two groups by the occurrence of MS (60 patients with MS) and prospectively monitored for five years. Exclusion criterion: CRP level>100 mg/l, malignancy. Beside the role of the MS, the impact of several laboratory markers (CRP, albumin, adiponectin, asymmetric dimethylarginine) on mortality has been evaluated.

Results:
66 patients died during the follow-up period (56 %, 34 pts. with MS). No relationship was found between the MS and all-cause mortality (log-rank p=0.6). However, distinction emerged in the analysis of hospitalizations. Patients with MS were hospitalized more frequently and for a longer time period (1.24 vs. 0.91 events per person-year (py); 17.66 vs. 14.05 days per py; both p<0.05). These patients experienced almost twofold higher risk of hospitalization from a cardiovascular cause (adjusted Cox model, HR=2.25, p<0.01). Among the laboratory parameters, only albumin proved as significant predictor of mortality (adjusted Cox model, HR=0.94, p<0.05).

Conclusion:
We observed an insignificant MS impact on all-cause mortality. However, the MS concept may be useful in predicting the risk of complications in hemodialysis patients.

Keywords:
metabolic syndrome, kidney failure – chronic, hemodialysis, mortality, hospitalization.

Autoři: M. Vostrý ¹; D. Rajdl ¹; J. Eiselt ²; L. Malánová ³; R. Pikner ⁴; L. Trefil ¹; J. Racek ¹
Působiště autorů: Ústav klinické biochemie a hematologie, Univerzita Karlova v Praze - Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň ¹; 1. Interní klinika, Univerzita Karlova v Praze - Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň ²; Dialyzační středisko B. Braun Avitum, Plzeň ³; Oddělení klinických laboratoří, Klatovská nemocnice a. s. ⁴
Vyšlo v časopise: Klin. Biochem. Metab., 23 (44), 2015, No. 2, p. 67-70

Souhrn

Cíl studie:
Prozkoumat vztah metabolického syndromu (MS) k prognóze hemodialyzovaných (HD) pacientů – celkové úmrtnosti a mírám hospitalizovanosti.

Typ studie:
prospektivní kohortová.

Materiál a metoda:
117 HD pacientů (medián věku=67 let, BMI=24,9 kg/m², 62 mužů) bylo rozděleno do 2 skupin dle přítomnosti MS (60 pacientů s MS) a prospektivně sledováno po dobu 5 let. Vylučovací kriterium: CRP>100 mg/l, maligní onemocnění. Kromě vztahu MS k prognóze byl dále sledován význam vybraných laboratorních parametrů (CRP, albumin, adiponektin, asymetrický dimethylarginin).

Výsledky:
Během doby sledování zemřelo 66 pacientů (56 %, 34 pacientů s MS). Vztah mezi přítomností MS a celkovou mortalitou nebyl nalezen (log-rank p=0,6). Významný vliv MS se ukázal při analýze hospitalizací. Pacienti s MS byli hospitalizováni častěji a po delší dobu (1,24 vs. 0,91 hospitalizací za pacientorok (py); 17,66 vs. 14,05 dnů/py; obojí p<0,05). Tito pacienti měli více než dvojnásobné riziko hospitalizace z kardiovaskulárních příčin (adjustovaný Coxův model, HR=2,25, p<0,01). Mezi studovanými laboratorními parametry se jediný albumin jevil jako významný prediktor mortality (adjustovaný Coxův model, HR=0,94, p<0,05).

Závěr:
Významný vliv MS na celkovou mortalitu nebyl v naší studii pozorován. Analýza hospitalizovanosti naznačuje možnost využití konceptu MS při predikci rizika komplikací v této populaci.

Klíčová slova:
metabolický syndrom, ledviny – selhání chronické, hemodialýza, mortalita, hospitalizace.

Úvod

Metabolický syndrom (MS) znamená konstelaci abdominální obezity, dyslipidémie, zvýšeného krevního tlaku a poruchy metabolizmu glukózy. Jedná se o stav spojený s předčasným rozvojem aterosklerózy a zvýšenou kardiovaskulární (KV) mortalitou. Prevalence MS v populaci hemodialyzovaných (HD) pacientů je velmi vysoká, pohybuje se v rozmezí 30-70 % [1], a právě kardiovaskulární onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí a nemocnosti pacientů s chronickým selháním ledvin [2]. Tuto skutečnost však nelze vysvětlit pouze na základě tradičních rizikových faktorů (např. cholesterol, obezita). U HD pacientů jsou pozorovány reverzní epidemiologické vztahy a obezita, považovaná za dominantní komponentu MS, může mít paradoxně určitý pozitivní vliv na KV riziko a přežívání [3]. Význam MS (a jeho komponent) v komplexním prostředí terminálního selhání ledvin, které je per se spojeno s inzulínovou rezistencí, dyslipidémií a zánětlivým stavem, není zcela zřejmý.

V tomto krátkém sdělení prošetřujeme pomocí metod analýzy přežití a metod epidemiologických vliv přítomnosti MS na celkovou mortalitu a hospitalizovanost skupiny HD pacientů. Dále zkoumáme souvislost vybraných laboratorních parametrů s výše popsanými výstupy.

Metody

Do studie byli zahrnuti pacienti bez maligního onemocnění s minimální délkou hemodialyzační léčby tři měsíce. Prvotní výběr se uskutečnil na základě BMI (studijní skupina BMI>30 kg/m² a kontrolní skupina BMI 19-25 kg/m²). Následně byli vyloučeni pacienti se známkami pokročilé infekce (CRP>100 mg/l). Zbylí pacienti (n=117, věk 67 [63-73] let, BMI 24,9 [23,4-32,9] kg/m², dialyzační léčba 24 [10-55] měsíců; medián [mezikvartilové rozpětí], 55 žen) bylo rozděleno do dvou skupin dle přítomnosti MS (60 pacientů s MS). MS byl definován kritérii NCEP ATP III [4], která vyžadují přítomnost tří z pěti následujících hodnot: 1) obvod pasu u žen >88 cm, u mužů >102 cm; 2) krevní tlak ≥130/85 mmHg; 3) glykémie ≥6,1 mmol/l; 4) triacylglyceroly ≥1,7 mmol/l; 5) HDL cholesterol <1,30 mmol/l u žen a <1,04 mmol/l u mužů. Vzorky séra a plazmy byly odebírány po alespoň šestihodinovém lačnění těsně před zahájením hemodialýzy (třísměnný režim). Rutinní biochemické parametry byly stanoveny na automatickém analyzátoru Olympus AU 2700, adiponektin a asymetrický dimethylarginin pomocí komerčních ELISA kitů (ALPCO, Windham, USA, resp. DLD Diagnostika, Hamburg, Německo). Pacienti byli prospektivně sledováni (31 [13-57] měsíců) do okamžiku úmrtí (celková úmrtnost) nebo cenzorování. Během sledování byly zaznamenávány informace o hospitalizacích a jejich příčinách. Statistická analýza byla provedena v programu Stata 10. K hodnocení rozdílů mezi skupinami byl použit Wilcoxonův dvouvýběrový test nebo chí-kvadrát test. Analýza časových veličin byla provedena pomocí Kaplan-Meierovy metody a Coxova regresního modelu. Hodnota p<0,05 byla považována za signifikantní. Studie byla schválena společnou etickou komisí LF UK a FN v Plzni.

Výsledky a diskuse

Vstupní průřezová charakteristika i prospektivní data dle výskytu MS jsou shrnuty v Tabulce 1. Kritéria MS splňovalo 60 % žen a 45 % mužů. Pacienti s MS byli častěji diabetici, v dialyzačním programu byli zařazeni kratší dobu, nebyli ale významně rozdílného věku. Koncentrace albuminu a C-reaktivního proteinu, známých prognostických faktorů v HD populaci, se mezi skupinami nelišily. Výrazně nižší hladina adiponektinu odpovídá vysokému BMI u pacientů s MS (Spearmanův korelační koeficient -0,47, p<0,001). Během doby sledování zemřelo 66 pacientů (tj. 56 %, 34 pacientů s MS, 33 žen) a 17 pacientů bylo vyřazeno (8 transplantací, 4× nemožnost dalšího sledování, 3× ukončení HD, 1× peritoneální dialýza, 1× násilná smrt). Analýza přežití neprokázala souvislost MS s mortalitou ve studované populaci (Log-rank test p=0,6), medián přežití byl u obou podskupin srovnatelný (přibližně 1200 dnů). V Coxově mnohočetném regresním modelu zahrnujícím věk, pohlaví, BMI, čas na dialýze, albumin a CRP se mimo věk (HR=1,05, p<0,001) jediný albumin jeví jako významný prediktor celkové mortality (HR=0,93, 95 % CI 0,87-0,99, p<0,05). Úmrtnost pacientů dle výskytu diabetu se nelišila (Log-rank test p=0,7) a ani další zkoumané laboratorní parametry nemají prediktivní význam pro celkovou mortalitu. V průběhu studie bylo 102 pacientů alespoň jednou hospitalizováno (včetně hospitalizací spojených s komplikacemi vaskulárního přístupu). Pacienti s MS byli hospitalizováni celkově častěji (193 vs. 152 záznamů; 1,24 vs. 0,91 hospitalizace/pacientorok, p<0,05) a po delší dobu (17,66 vs. 14,05 dnů/pacientorok, p<0,05). Poměr míry hospitalizovanosti (incidence rate ratio) činil1,35 (95 % CI=1,1-1,7). Sedmdesát pacientů bylo alespoň jednou hospitalizováno z kardiovaskulární příčiny (všechny formy ICHS, iktus, ICHDK, srdeční selhání, amputace, chlopenní vady). Tyto hospitalizace byly opět četnější u pacientů s MS (Tabulka 1). Rovněž analýza času do první hospitalizace a času do první hospitalizace z kardiovaskulární příčiny ukazuje vyšší riziko u pacientů s MS (p<0,05) (Obr. 1). Dle jednoproměnného Coxova modelu mají pacienti s MS téměř dvojnásobnou míru rizika hospitalizace z KV příčin (HR=1,94, p<0,01) a toto riziko dále vzroste při adjustaci na parametry totožné s modelem celkové mortality (HR=2,25, p<0,01). Jednotlivá kritéria MS nejsou v Coxových univariantních modelech KV hospitalizací statisticky významná (triacylglyceroly p=0,08, ostatní p>0,4), vliv MS jako celku je tedy dán vzájemnou kombinací jeho komponent. U pacientů s MS nenacházíme rozdílný vliv na míru rizika kardiovaskulárních hospitalizací při splnění tří, čtyř, nebo pěti kritérií MS.

**Tab. 1. Baseline characteristics and prospective data**

**Fig. 1. Kaplan-Meier analysis of time to first all-cause (A) and cardiovascular disease-related hospitalization (B)**

Z dostupné literatury vyplývá, že vliv MS na různé výstupy u HD pacientů je silně závislý jednak na použitých definicích (MS i samotných výstupů - např. složené výstupy) a také na charakteristických vlastnostech studované populace (case-mix). Obdobné závěry o prognostickém významu MS u HD pacientů byly např. publikovány ve dvou asijských [5, 6] a jedné evropské studii [1].

Závěr

Naše výsledky ukázaly nevýznamný vliv MS na celkovou mortalitu HD pacientů. V analýzách hospitalizovanosti (celková, KV) se naopak MS jeví jako význačný prognostický faktor, především s ohledem na vztah k častým kardiovaskulárním komplikacím těchto nemocných. Mezi sledovanými laboratorními para-metry je jediný albumin významným prediktorem zkoumaných výstupů - celkové mortality a hospitalizace ze všech příčin (nikoliv hospitalizace z KV příčin). Potvrzuje tak silný význam nutrice u chronicky stonajících, a to zejména ve smyslu krátkodobé prognózy.

Význam konceptu metabolického syndromu spočívá především v primární a sekundární prevenci v obecné populaci. Studium tohoto fenoménu u pacientů s renálním selháním, tedy u pacientů s obdobným patobiochemickým profilem, může v budoucnosti přinést pokrok v oblasti léčebných postupů nebo odhadu rizika.

Studie byla podpořena výzkumným záměrem MSM0021620819.

Do redakce došlo 15. 1. 2015

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Michal Vostrý

Ústav klinické biochemie a hematologie

FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vostrym@fnplzen.cz

Zdroje

1. Perez de Jose, A., Verdalles-Guzman, U. et al. Metabolic syndrome is associated with cardiovascular events in haemodialysis. Nefrologia, 2014, 34, 1, p. 69-75.

2. Stenvinkel, P. Chronic kidney disease: a public health priority and harbinger of premature cardiovascular disease. J. Intern. Med., 2010, 268, 5, p. 456-467.

3. Abbott, K. C., Glanton, C. W. et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Morta-lity Wave II Study. Kidney Int., 2004, 65, 2, p. 597-605.

4. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, 19, p. 2486-2497.

5. Wu, C. C., Liou, H. H. et al. Abdominal obesity is the most significant metabolic syndrome component predictive of cardiovascular events in chronic hemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2011, 26, 11, p. 3689-3695.

6. Yang, S. Y., Chiang, C. K. et al. Metabolic syndrome predicts hospitalization in hemodialysis patients: a prospective Asian cohort study. Blood Purif., 2007, 25, 3, p. 252-259.