Měření a interpretace kardiálních troponinů v Evropě. Komentář k studiím CAMARGUE a SEKK 2019.

Súhrn

Jsou vyhodnoceny dva dotazníky, jeden mezinárodní, organizovaný pracovní skupinou EFLM (CARMAGUE 2019), druhý národní, organizovaný jako součást programu EHK (SEKK 2019). Je posouzena četnost metod typu hs, určení hodnot diagnostických cut-off, algoritmy odboru sérií vzorků, stav výsledkových protokolů, role POCT, kontrola analytické kvality. Guidelines Evropské kardiologické společnosti ESC (2012, 2017) byly kritériem hodnocení. Závěry byly v zásadě v obou případech podobné a je možné je využít k zvýšení harmonizace výsledků, zejména postanalytické fáze a efektivity diagnostického procesu. V případě českých laboratoří by mělo dojít k zvýšení pozornosti ke klinické stránce věci.

Klíčová slova:

Kardiální troponiny – hs cTnT/I – cut-off – algoritmy odběru vzorků – výsledkové protokoly

Úvod

Studie jsou založené na shrnutí a diskusi výsledků dotazníků z několika set evropských laboratoří (CAMARGUE) a cca 150 laboratoří účastníků programu SEKK, provedených v roce 2019 a publikovaných v roce 2021 [1] a 2019 [2]. Studie CAMARGUE jsou prováděny čas od času již po několikáté (Tabulka 1), takže  lze dobře sledovat vývoj situace. Podobnost studií CAMARGUE a SEKK umožňuje srovnávat stav a trendy v ČR a SR s ostatními zeměmi Evropy. Garantem mezinárodní studie CAMARGUE je Evropská federace laboratorní medicíny-EFLM.

Teoretické podklady

Základním podkladem pro tyto studie jsou doporučení-guidelines ESC (European Society of Cardiology) z let 2012 [3] a jeho novelizované znění z roku 2017 [4].

Zásadními rysy obou guidelines ESC jsou:

• cTn I aT jsou jediné signifikantní biomarkety akutního infarktu myokardu
• zvýšení cTnT/I bez klinických symptomů se označuje jako poškození myokardu (myocardial injury)
• Preference metod typu hs
• 99 percentil určuje hodnoty cut-off

Mezi ESC 2012 a 2017 existují určité diference.

ESC 2017 má na rozdíl od ESC 2012 striktně definovanou potřebnou preciznost měření. CV % ≤ 10 a také hodnotu klinicky nepoužitelné preciznosti – CV % ˃ 20. ESC 2012 doporučuje použití POCT pro případ TAT nad 60 minut, ESC 2017 POCT se použitím POCT k diagnostice vůbec nezabývá. ESC 2017 již doporučuje respektování sex specifických hodnot cut-off.

POCT a současný názor na věc

Závěry posledního recentního stanoviska IFCC C-CB (Komise pro klinickou aplikaci kardiálních marker) jsou následující [5]:

• Nutnost použití hs metod
• Certifikace institucí FDA
• Doplněk laboratorních stanovení, pokud není laboratorní výsledek  toho času k dispozici

Další pohled na POCT u stanovení troponinů diskutuje možnosti diferencí mezi vzorky plasmy, séra a plné krve a uvádí jako příklad eliminace tohoto zdroje nejistot přístroj POCT hs PATHFAST [6].

Uzavírá, že sice použití hs metod je u POCT naprosto nezbytné, ale možné diference mezi metodami nejsou zatím plně verifikovány. V každém případě metody typu non-hs (například donedávna u nás protežovaná Cobas h 232) by měly být zcela mimo hru.

Biomarkery a četnost jejich použití 

Kardiální troponiny jsou již delší dobou jediným skutečným biomarkerem k diagnóze a stratifikaci rizika akutního infarktu myokardu, přesto se stále, byť v omezeném množství používá I dalších, dnes již obsoletních analytů. Stav této nadbytečné potřeby a její vývoj v čase cca 15 let ukazují data Tabulky 2. Podíl a s tím související finanční náklady na analyty, neposkytující validní diagnostické informace je stále značný, I když v čase klesající.

Rozhodovací limity – cut-off

V Tabulce 3 jsou uvedeny četnosti způsobů určení hodnot cut-off. V období 2006-2019 je výrazně vidět žádoucí posuv k hodnotám 99 percentilů, vázaný na přesun k hs metodám, tomu odpovídající pokles hodnot, odvozených z preciznosti (CV% = 10) a dosud nepříliš velké akceptování sex specifických cut-off (23 %). Vcelku však určení hodnot cut-off jako 99 percentilu lze považovat za nejvíce progresivní změnu. 

Četnost hs metod v roce 2019

U metod hs cTnT je četnost použití již téměř stoprocentní, u metod cTnI zůstává signifikantní podíl non hs metod. Celková četnost hs metod byla 85 %.

Jednotky měření u hs metod

Jednotky, s nimiž pracují doporučení ESC I ostatní podobné zdroje (IFCC C-CB a další) jsou ng/L. Používaní alternativních jednotek je nadbytečné nebo I zavádějící, nicméně jak ukazuje Tabulka 4 zcela obvyklé. Motivace výrobců k takovému přístupu není racionální, aplikace v praxi rutinních laboratoří je dána přebíráním údajů pracovní dokumentace výrobců. V 5 % případů měly hodnoty vlivem různých jednotek (µg/L) i zcela odlišné numerické hodnoty.

Výsledkové protokoly

U kardiálních troponinů je extrémně důležitý způsob prezentace výsledkového protokolu. Je to dáno nutností harmonizace diagnostiky, založené na nestandardizovaném měření analytů. Laboratoř zde může sehrát důležitou roli nebo taky být redukována na prostého poskytovatele číselných hodnot s minimálním odborným respektem. Četnosti variant prezentace výsledků jsou uvedeny v Tabulce 5. Data ukazují konzervativnější aplikaci algoritmů odběru vzorků, postupný průnik digitalizace diagnostiky (24 % počítačových komentářů) a zatím rozpačité využívání delta hodnot, zřejmě pro nejasnost a nejednotnost jejich hodnot.  Diagnostický TAT je většinou pod tři hodiny a mimo jiné problematizuje nutnost použití POCT.    

Kontrola analytické kvality

Účast v programech IQC a EQA je shrnuta v Tabulce 6. Překvapuje, že není jednoznačná, jak by vyžadovaly požadavky správné laboratorní práce, akreditace a eliminace rizika péče u pacientů. Neméně překvapivý je vysoký počet účastníků, kteří se vyhnuli odpovědi.

Četnost nezodpovězených otázek

Dost nečekaně je počet nezodpovězených otázek dotazníku nejvyšší u těch, týkajících se kontroly kvality. Důvod je nejasný. Data jsou v Tabulce 7.

Stav v ČR podle dotazníků SEKK 2019 [2]

Charakteristiky metod, výsledkových protokolů, rozhodovacích limitů, algoritmů hodnocení a odběrů jsou uvedeny v Tabulce 8. Hodnoty zkoumaných parametrů jsou v dotaznících IFCC CAMARGUE a SEKK 2019 podobné. a odpovídají stejnému stavu analytiky a klinické definice akutního infarktu myokardu v obou skupinách. Do rámce některých zajímavých výjimek v ČR patří například dlouhodobě přetrvávající vysoká četnost stanovení myoglobinu, v době používání hs cTn metod neodůvodněná zejména díky své nízké specifičnosti. Co je pro laboratoře v ČR a SR typické, je vysoká četnost absence odpovědí na klinické aspekty výsledků. Zdá se, že laboratoře SEKK zůstávají v zajetí zastaralé koncepce, že věcí laboratoře je pouhá číselná hodnota výsledků a že jejich interpretace do rámce laboratorní činnosti nepatří. Už dlouho je však zdůrazňováno, že preanalytické a zde (u troponinů) zejména postanalytické aspekty kvality jsou v současné klinické laboratoři neopominutelné. 

Současný vývoj programu EHK SEKK charakterizuje, že nejčastěji používané laboratorní metody Roche, Abbott, Siemens, Beckman jsou již stoprocentně zastoupeny metodami typu hs. V souladu s trendy IFCC a ESC byly z procesu hodnocení vyřazeny metody Siemens Immulite a POCT Cobas h 232.

Autor prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Do redakce došlo 8. 9. 2021

Adresa pro koresponenci

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

Střelničná 1680

182 00 Praha 9

e-mail: friedecky@sekk.cz