Výskyt malignit a dispenzarizace dárců krvetvorných buněk – výsledky sledování Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň a Českého národního registru dárců dřeně

Souhrn

Východiska:
Růstový faktor granulopoézy filgrastim je využíván jako mobilizační prostředek před odběry periferních krvetvorných buněk a vedou se polemiky o riziku rozvoje hematologických malignit. Analyzovali jsme výskyt malignit a systém dispenzarizace dárců po odběrech krvetvorných buněk.

Soubor pacientů a metody:
Prospektivní sledování příbuzenských dárců Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň a nepříbuzenských dárců Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD) v období 2001–2010.

Výsledky:
U 344 dárců ČNRDD při sledování 753 osobo-let byl zastižen pouze rozvoj chronické lymfatické leukemie u jednoho dárce kostní dřeně 6 let po odběru s tím, že retrospektivně byl klon leukemie prokázán analýzou DNA ve vzorku krve dárce již v době před odběrem dřeně. U 84 příbuzenských dárců periferních krvetvorných buněk při sledování 337 osobo-let byly zastiženy akutní myeloidní leukemie, non-hodgkinský lymfom, karcinom ledviny a kolorekta. Korespondující incidence hematologických malignit zde byla 593 případů, přičemž očekávaná incidence byla 143/100 000. Věk příbuzenských dárců byl signifikantně vyšší: 48 (16–75) vs 31 (20–42) let, (p < 0,0001). Významně více nedispenzarizovaných dárců bylo příbuzenských i při aktivním systému poodběrového sledování: 32 % vs 3 % (p < 0,0001).

Závěr:
Výskyt malignit u dárců krvetvorných buněk lze přirozeně předpokládat s tím, že u příbuzenských dárců je riziko vyšší s ohledem na jejich obecně vyšší věk. U příbuzenských dárců je nutné počítat také s obecně vyšším rizikem hematologických malignit při rodinném výskytu. Vliv filgrastimu na vývoj hematologických malignit vyžaduje další analýzy a není zatím evidentní. Spolupráce s příbuzenskými dárci v rámci dispenzarizace je omezená.

Klíčová slova:
filgrastim – incidence – dárci tkání – leukemie myeloidní akutní – lymfom

Úvod

Alogenní transplantace krvetvorných buněk jsou významnou součástí léčby hematologických malignit a akutních leukemií především. U dospělých pacientů jsou jako hlavní štěpy krvetvorných buněk využívány kostní dřeň (KD), která se odebírá dárcům v celkové ane­stezii z lopaty kosti kyčelní, a dále periferní krvetvorné buňky (PKB), které se odebírají dárcům prostřednictvím leukaferézy z periferní krve po předchozí stimulaci filgrastimem – růstovým faktorem granulopoézy (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor, Neupogen^®). V souvislosti s používáním filgrastimu se objevují polemiky o možném zvýšeném riziku rozvoje hematologických malignit. Bylo zjištěno, že krátkodobá aplikace G-CSF dárcům indukovala chromozomální tetraploidii v malé části zralých myeloidních buněk v krvi [1], genetické alterace v lymfocytech [2] a aneuploidii [3]. V roce 2006 publikoval Bennett et al [4] dva případy rozvoje akutní myeloidní leukemie (AML) u příbuzenských dárců PKB, jejichž sourozenci trpěli rovněž AML, ze souboru 200 dárců stimulovaných filgrastimem. V rozsáhlé retrospektivní analýze EBMT – the European Group for Blood and Marrow Transplantation – bylo u dárců zastiženo 20 hematologických malignit (392/100 000), z nichž 8 bylo po dárcovství KD a 12 po dárcovství PKB, přičemž zjištěná incidence nepřekročila incidenci v běžné populaci v odpovídající věkové skupině, a z nepříbuzenských dárců došlo k rozvoji AML pouze u jednoho dárce KD [5]. Mezi 4 015 dárci PKB amerického registru NMDP – National Marrow Donor Program – bylo zaznamenáno 20 případů malignit bez případu leukemie nebo lymfomu [6] a bez incidencí převyšujících běžný výskyt v populaci.

Rozhodli jsme se analyzovat výsledky dispenzarizace a výskyt malignit po odběrech krvetvorných buněk u příbuzenských dárců Hematologicko-onkologického oddělení (HOO) FN Plzeň a porovnat je s nepříbuzenskými dárci Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD).

Metodika a soubor

Analýza dat získaných prospektivně v období 1/2001–12/2010 v rámci dispenzarizace příbuzenských (sourozeneckých) dárců krvetvorných buněk HOO a nepříbuzenských dárců registru ČNRDD.

Odběr krvetvorných buněk všech dárců probíhal v odběrovém centru HOO FN Plzeň vždy po předchozím informovaném souhlasu a lékařském vyšetření dárce a po stanovení jeho způsobilosti a únosnosti k dárcovství a odběru podle platných právních norem ČR [7] a doporučení a standard WMDA – World Marrow Donors Association [8] a JACIE//EBMT – Joint Accreditation Committee-ISCT and European Group for Blood and Marrow Transplantation [9]. Péče o dárce v rámci HOO a ČNRDD a bezpečnost medicínské a laboratorní praxe rovněž odrážely nároky legislativy ČR a požadavky WMDA a JACIE/EBMT.

Kostní dřeň (KD) byla odebírána dárcům v celkové anestezii na chirurgickém operačním sále z lopaty kosti kyčelní v množství nepřekračujícím objem 20 ml kostní dřeně a krve na 1 kg hmotnosti dárce, maximálně však 1 500 ml (předem byl dárcům zajištěn odběr autotransfuze). Periferní krvetvorné buňky (PKB) byly odebírány dárcům leukaferézou z periferní krve cestou dialyzační kanyly zavedené do femorální žíly nebo cestou periferních žil po předchozí stimulaci filgrastimem (Neupogen inj., fa Amgen) v dávce 10 µg/kg/den s.c. po dobu pěti dní před odběrem.

Po odběru byli všichni dárci poučeni o systému poodběrové dispenzarizace ve spolupráci s jednotlivými dárcovskými centry ČNRDD, HOO FN Plzeň nebo se svými praktickými lékaři podle místa bydliště a byli poučeni o vhodnosti dodržení pravidelných kontrol zdravotního stavu v základních intervalech 1 týden, 1 měsíc, 6 měsíců a 1 rok po odběru (dárci KD alespoň v intervalu 6 měsíců a 1 rok). V rámci ČNRDD bylo od roku 2005 doplněno další sledování dárců v intervalu jednoho roku po celkovou dobu 5 let. Původní systém pasivního sledování byl od roku 2003 v ČNRDD a od roku 2008 na HOO nahrazen systémem aktivním, kdy regionální dárcovská centra ČNRDD, respektive transplantační koordinátor HOO, aktivně sledují plánované termíny návštěv a dárcům je v případě potřeby připomínají. Příbuzenským dárcům HOO byl v roce 2009 navíc odeslán specifický dotazník pro doplnění informací o aktuálním zdravotním stavu.

Porovnání charakteristik souborů bylo provedeno s využitím programu Graph­Pad InStat a byly použity základní statistické testy Fisher’s exact two-tailed test pro kategoriální data a unpaired t-test pro data kontinuální. Rozdíly mezi skupinami byly testovány na hladině významnosti 95 % a hodnoty p < 0,05 byly považovány za statisticky významné.

Výsledky

V období 2001–2010 bylo do dispenzarizace zařazeno 137 příbuzenských dárců (45 % žen) HOO FN Plzeň, přičemž dárců KD bylo 12 s mediánem věku 33 (16–59) let a dárců PKB bylo 125 s mediánem věku 50 (16–75) let. Průběh plánované dispenzarizace nebyl dodržen z důvodu nezájmu nebo odmítnutí u 7/12 (58 %) dárců KD a 41/125 (33 %) dárců PKB. Po doplňujícím přičtení dalších dárců, kteří ještě navíc odpověděli na retrospektivní dotazník o zdravotním stavu z roku 2009, byly údaje o poodběrovém zdravotním stavu dostupné u 23 dárců KD a 84 dárců PKB, s celkovým mediánem doby sledování 6 (1–13) let, což souhrnně odpovídalo hodnotě 199 osobo-let sledování ve skupině dárců KD a 337 osobo-let u PKB příbuzenských dárců.

V období 2001–2010 bylo do krátkodobé jednoleté dispenzarizace zařazeno 360 dárců ČNRDD (29 % žen), přičemž dárců KD bylo 172 s mediánem věku 29 (19–54) let a dárců PKB 188 s mediánem věku 31 (19–55) let. Do dlouhodobé 5leté dispenzarizace bylo zařazeno celkem 127 KD a 121 PKB dárců. Dispenzarizace nebyla realizována u 6/172 (3,5 %) dárců KD a 10/188 (5 %) PKB. Celkem byly údaje o poodběrovém sledování zdravotního stavu dostupné u 166 KD a 178 PKB dárců, s celkovým mediánem doby sledování 3 (1–5) let, což souhrnně odpovídalo hodnotě sledování 309 osobo-let ve skupině dárců KD a 444 osobo--let u PKB nepříbuzenských dárců.

Statisticky signifikantně více nedispenzarizovaných dárců bylo při původním pasivním systému poodběrového sledování dárců ve srovnání s aktuálním systémem aktivním, a to jak v rámci ČNRDD, tak i HOO. Současně bylo také statisticky signifikantně více nedispenzarizovaných dárců ve skupině příbuzenských i při zajištěném aktivním sy­stému poodběrového sledování. Přesné údaje jsou pro přehlednost uvedeny v tab. 1.

Při srovnání příbuzenských vs nepříbuzenských dárců registru byl statisticky významný rozdíl v mediánu věku [48 (16–75) vs 31 (20–42) let, p < 0,0001] a také v zastoupení žen dárkyň (45 % vs 29 %, p < 0,0001).

Ve skupině nepříbuzenských dárců ČNRDD nebyl během sledování zastižen žádný rozvoj malignity kromě případu dárce KD, u kterého došlo za šest let po odběru k manifestaci chronické lymfocytární leukemie (CLL), přičemž retrospektivní analýzou DNA byla prokázána přítomnost populace klonu CLL ve vzorcích krve dárce již v období před odběrem kostní dřeně (P. Jindra – osobní sdělení), a tento případ nelze tedy dávat do souvislosti s dárcovstvím. Žádná malignita nebyla pozorována ani v malé skupině 23 příbuzenských dárců KD.

Ve skupině 84 příbuzenských PKB dárců, respektive 337 osobo-let sledování s mediánem věku 50 (16–75) let byl zastižen případ AML, non-hodgkinského lymfomu (periferní T-lymfom), karcinomu ledviny a kolorekta. Korespondující incidence dvou hematologických malignit v této skupině dárců vztažená na 100 000 osobo-let byla 593 případů, přičemž očekávaná incidence (současně onemocnění AML a non-hodgkinského lymfomu) je 143/100 000 v bělošské populaci věku 20–75 let podle údajů Natio­nal Cancer Institute registru SEER [10]. Bližší údaje o hematologických malignitách, příbuzenském dárci a příjemci jsou uvedeny v tab. 2, přesnější klinicko-patologické údaje o dvou výše uvedených nehematologických malignitách nejsou k dispozici s ohledem na retrospektivní a dotazníkový charakter informace o jejich výskytu.

Diskuze

V souvislosti s používáním filgrastimu – růstového faktoru granulopoézy (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor, Neupogen^®) – se objevují polemiky o potenciálním riziku rozvoje hematologických malignit. Dosavadní pozorování dokládají výskyt hematologických i nehematologických nádorových onemocnění jak u dárců PKB, tak i KD, přičemž zřetelně více u dárců příbuzenských, nicméně bez prokazatelné souvislosti s vlastním aktem dárcovství, respektive s aplikací filgrastimu v rámci přípravy k odběru PKB [4–6]. Za bezpečné je považováno také podávání filgrastimu při mobilizaci krvetvorných buněk periferní krve přímo u pacientů s akutní mye­loidní leukemií [11].

Provedli jsme analýzu nepříbuzenských dárců z registru ČNRDD a dárců příbuzenských (sourozeneckých) z našeho pracoviště HOO FN Plzeň. Výsledky sledování je však nutné interpretovat s přihlédnutím k několika zásadním okolnostem. Soubory dárců jsou především poměrně malé a v případě dárců příbuzenských byla významná nedostupnost v poodběrovém sledování. Ve srovnání s výsledky ČNRDD je patrné, že i přes zavedení aktivního systému sledování na HOO je účast příbuzenských dárců na poodběrovém sledování značně problematická a zatížená jejich nechutí spolupracovat, převážně z psycho-sociálních důvodů, které bude vhodné samostatně sledovat a vyhodnotit.

Dalším významným faktorem, který přispívá ke zvýšenému výskytu malignit ve skupině příbuzenských dárců, je jistě také jejich vyšší věk, který souvisí s vyšším věkem jejich transplantovaných sourozenců a preferencí štěpů PKB v léčbě těchto starších pacientů, kde jsou intenzivní předtransplantační přípravné režimy nahrazeny režimy s redukovanou toxicitou (např. protokol Flu/Mel s fludarabinem a melfalanem). Přirozeně lze očekávat, že ve starší věkové skupině dárců bude i vyšší záchyt případných malignit, jak dokládají analýzy dat onkologických registrů [10,16] a českého registru akutních leukemií ALERT [12], kde je incidence akutních leukemií ve starší populaci několikanásobná ve srovnání s mladými jedinci. Při hodnocení výsledků našeho pozorování je nutné přihlédnout také k faktu, že sourozenci pacientů s hematologickými malignitami mají rovněž 2–5násobně vyšší riziko rozvoje stejného onemocnění než běžná populace [13–15], což by nejspíše odpovídalo i poměru námi zjištěné incidence s údaji očekávané incidence v populaci (593 vs 143/100 000).

Závěr

Výskyt hematologických a nehematologických malignit u dárců krvetvorných buněk lze přirozeně předpokládat s tím, že u příbuzenských dárců je riziko onemocnění vyšší s ohledem na jejich obecně vyšší věk a současně i fakt určité genetické rodinné zátěže. Vliv filgrastimu na vývoj hematologických malignit vyžaduje další analýzy, pro které bude nutné zajistit aktivní sledování na velmi početných skupinách dárců KD a PKB, příbuzenských i nepříbuzenských. K naplnění tohoto cíle bude potřebná mezinárodní spolupráce, prospektivní definované sledování a dlouhodobá dispenzarizace dárců, která je však zřetelně zatížena omezenou spoluprací ze strany příbuzenských dárců.

Poděkování

Dárcovská centra Českého národního registru dárců dřeně: Transfuzní oddělení a krevní banka FN Brno, Transfuzní oddělení nemocnice České Budějovice, Transfuzní oddělení FN Hradec Králové, Transfuzní oddělení nemocnice Liberec, Transfuzní oddělení nemocnice Most, Imunologický ústav FN a LF UP Olomouc, Transfuzní oddělení Ostrava, Hematologicko-onkologické oddělení Plzeň, Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze ÚVN Střešovice Praha, Transfuzní oddělení Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.

Hematologicko-onkologické oddělení

Fakultní nemocnice Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vokurka@fnplzen.cz

Obdrženo: 30. 6. 2011

Přijato: 23. 8. 2011