Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou
Díl 5 – Hyperkalemie. Indikace umělé výživy. Kazuistika 5

Hyperkalemie

Kalium – draslík je hlavní intracelulární kationt. Normální hladina draslíku v krvi (kalemie) se může lišit v různých laboratořích, většinou je rozmezí 3,8–5,4 mmol/l, denní obrat v organizmu je 50–100 mmol (odpovídá 2–4 g). Kalemie souvisí s hodnotou pH krve – při alkalóze kalemie klesá, při acidóze stoupá (při stejném množství draslíku v těle), změna hladiny draslíku se mění při změně pH o 0,1–0,9 mmol/l, průměrně se udává 0,5–0,6 mmol/l.

Hladina kalia je klíčová pro funkci myokardu. Jak hypo-, tak hyperkalemie může vést k závažným dysrytmiím. Je regulována propustností distálního tubulu ledvin (množství kalia v organizmu proto lépe odhadneme pomocí odpadů draslíku v moči, jejichž normální hodnoty jsou 45–90 mmol/den). Za hyperkalemii pokládáme hladinu draslíku v krvi vyšší než 5,5 mmol/l při normálním pH, za nebezpečnou při hodnotách nad 6,5 mmol/l.

Hladina kalia v krvi není obrazem celkového množství draslíku v těle, i při hyperkalemii mohou být zásoby draslíku v těle snížené, normální nebo zvýšené.

Při delším trvání acidózy dochází k depleci kalia při trvání hyperkalemie!

Příčiny hyperkalemie

Ke sníženému vylučování draslíku močí dochází při akutním či chronickém renálním selhání s oligurií až anurií, dále při renální tubulární acidóze, insuficienci nadledvinek (se snížením produkce mineralokortikoidů) či při užívání kalium šetřících diuretik. Při acidóze dochází k vyplavení kalia z buněk, resp. z intracelulárního prostoru. Zvýšená nabídka kalia s hyperkalemií nastává při nekróze buněk – např. při chemoterapii nádoru, po ozáření, crush syndromu, při hemolýze, případně po krevním převodu starších erytrocytárních konzerv.

Při perorálním podávání draslíku v doporučených dávkách či při konzumaci potravin bohatých na draslík (brambory, ovoce, meruňky) dochází k hyperkalemii jen u pacientů s renální insuficiencí. Naproti tomu je třeba respektovat doporučení při aplikaci infuzí s draslíkem, zvláště v situaci, kdy není možné monitorovat kontinuálně srdeční akci. Doporučuje se podat max. 40 mmol K/1 000 ml, případně max. 15 mmol/hod. Rychlejší aplikace může vést k hyperkalemii s rizikem vzniku dysrytmií, případně zástavě srdce v diastole. Ke zvýšené hladině kalia dochází při extrémní zátěži, při katabolických stavech (rozpadem bílkovin), při nedostatku inzulinu či při aplikaci β-blokátorů – zvláště ve vyšším množství.

Příznaky hyperkalemie na EKG jsou nejprve hrotnatá T, prodloužení PQ intervalu a rozšíření QRS komplexu, poté dochází k vymizení aktivity síní s aktivací AV uzlu s bradykardií, dalšímu rozšíření QRS komplexu, vzniku komorových extrasystol a komorové tachykardie či fibrilace komor. Při hyperkalemii mohou nastat i jiné změny na EKG (bloky Tawarových ramínek, extrasystoly apod.), případně nemusí být na EKG žádné změny. Následně dochází k poruchám neuromuskulárního přenosu s paresteziemi, svalovými záškuby a svalovou slabostí.

Ke zdánlivé hyperkalemii může dojít v případě rozpadu trombocytů či erytrocytů in vitro, např. při složitém odběru z málo kapacitní žíly, při zvýšeném počtu trombocytů, při hemolýze krve (např. při odeslání vzorku potrubní poštou nebo při pohybu se zkumavkou, starý vzorek).

Léčba

1. K neutralizací účinků hyperkalemie na buňky myokardu podáváme i.v. Calcium chloratum 10% v dávce 0,1–0,2 ml/kg nebo Calcium gluconicum 10% 0,5–1 ml/kg.
2. Aplikace glukózy s inzulinem (1 j inzulinu na 5 g glukózy) pomáhá vstupu K⁺ do buňky.
3. Furosemid 0,5–2 mh/kg i.v. společně s infuzí fyziologického roztoku.
4. Calcium resonium p. o. pro vyvázání kalia ve střevě.
5. NaHCO₃ 50 mmol i.v. ke změně pH.
6. V případě těžké hyperkalemie provést hemodialýzu.

Indikace umělé výživy

Malnutrice (zvláště proteinová nebo proteinoenergetická) je pro onkologické pacienty a jejich léčbu riziková, zvláště u ležícího pacienta (dochází k vývoji sarkopenie). Nutriční stav pacienta je nutné posuzovat dynamicky s ohledem na stadium léčby, její komplikace, plánovaný chirurgický výkon, kvalitu života a její ovlivnění výživou.

Nutriční podpora by měla být dostatečná od počátku maligního onemocnění, nutriční stav (váhu, svalovou hmotu) lze snáze udržet než zlepšovat po zhubnutí či ztrátě svalové hmoty.

Pro zahájení umělé nutriční podpory je zásadní dobrá anamnéza, vyšetření nutričního stavu, vč. dynamických ukazatelů, výpočet nebo změření potřeby energie, základních živin, minerálů a mikronutrientů a srovnání s reálným příjmem těchto komponent podávanou stravou, plánovaný způsob léčby pacienta a předpokládaný vývoj nemoci (příkladem může být plánované ozáření krku pro nádorové onemocnění a indikace zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie).

Potřeba energie a bílkovin

Potřebu energie je možné vypočítat pomocí nutričních softwarů, které většinou pracují s Harrisovým a Benediktovým vzorcem (vzorec 1), odhadnout ji lze pomocí jednoduchého vzorce s přihlédnutím k tíži onemocnění: E = 25–30 kcal/kg a den (100–125 kJ/kg a den) nebo změřit pomocí nepřímé kalorimetrie (což je drahý a jen výjimečně používaný způsob).

Potřebu bílkovin určíme buď odhadem – dle tíže stavu 1,0–1,5 g bílkovin/kg a den – nebo pomocí bilance dusíku, resp. odpadů dusíku močí (vzorec 2). Extrarenální ztráty jsou za normálních okolností 2 g, v případě průjmů, zvýšených odpadů nazogastrickou sondou, stomií či drénem je nutné připočítat dle charakteru tekutiny. Množství 1 g dusíku odpovídá 6,25 g aminokyselin nebo bílkovin.

V další fázi je nutné stanovit skutečný příjem potravy, resp. jednotlivých živin v ní, posoudit případný váhový úbytek (ať již chtěný, nebo nechtěný), ztrátu tělesné kondice či síly.

Dietní opatření

Nejlepším řešením je přirozená strava či dieta upravená dle potřeby pacienta. Krátkodobě lze tolerovat snížení perorálního příjmu, ale předpokládáme-li u dobře živených osob hladovění po dobu delší než 5–7 dní nebo omezení příjmu na 60 % potřeby na 10 dní, musíme zahájit nutriční podporu.

Umělá výživa

Metodou první volby při nedostatečném perorálním příjmu je enterální výživa (EV), která je indikována u pacientů s funkčním trávicím traktem. Jedná se o podávání farmaceuticky vyráběných přípravků per os, sondou nebo nutritivní stomií. Parenterální výživa (PV) je indikována při kontraindikaci či selhání EV nebo při nemožnosti ji podat. Všechny formy nutriční podpory by měly být indikovány s cílem zlepšit pacientovu prognózu, v žádném případě by neměly zhoršovat jeho kvalitu života. V terminální fázi jakéhokoliv onemocnění (ať již onkologického, nebo ostatních – např. kardiovaskulárních, plicních či nefrologických onemocnění) je nutriční podpora kontraindikována, protože nezlepší prognózu pacienta ani jeho komfort.

Enterální výživa

Nejjednodušší formou EV je popíjení orálních nutričních supplementů (ONS), neboli sipping. Jedná se o tekuté nebo krémovité přípravky, které jsou ochuceny většinou sladkými, méně často slanými příchutěmi, případně které jsou ve formě prášku či roztoku obsahujícím některou z hlavních živin (sacharidy, proteiny, tuky) a přidává se do stravy ke zvýšení její energetické hodnoty nebo množství proteinů. U onkologicky nemocných, zvláště po komplikacích chemoterapie, může dojít k vytvoření podmíněného reflexu a spojení zvracení s konzumací jídla či sippingu a následnému zafixování chuťového vjemu s obavou z opakování zvracení. Proto není vhodné vybírat v takovou chvíli oblíbené příchutě.

Sondovou EV se rozumí podávání přípravků EV do nazogastrické či nazoenterální sondy nebo cestou nutritivní stomie. Přípravky nemusí být ochucené, podle druhu sondy nebo stomie je podáváme buď bolusově, nebo kontinuálně. Pro krátkodobou výživu je možné zavést nazogastrickou sondu, do které je výživa podávána bolusově, její zavedení je jednoduché, může jej provést zdravotní sestra. Nevýhodou je její větší rozměr, pro který je pacienty špatně snášena, je zde riziko gastroezofageálního refluxu a aspirace. Z tohoto důvodu je vyhrazena pro krátkou, přechodnou dobu podávání EV.

Nazojejunální sonda je tenká sonda, která je zavedena nosem do distálního duodena nebo do jejuna za Treitzovu řasu, odkud se za fyziologických okolností nevrací EV do vyšších oddílů trávicího traktu a riziko aspirace je malé. Pacienti ji dobře snášejí, proto se používá při domácí EV. Nevýhodou je obtížnější zavedení (endoskopicky) a větší riziko ucpání. Je indikována při potřebě doplnit nedostatečný perorální příjem (ideální režim – podávání v nočních hodinách), nebo v předoperační přípravě, případně u pacientů s obstrukcí trávicí trubice, kde kontinuální podávání výživy může snížit frekvenci bolestí.

Nutritivní stomie jsou v současné době zaváděny ve většině případů endoskopicky (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG, případně se zavedením jejunální sondy – PEG/J, případně perkutánní endoskopická jejunostomie – PEJ) nebo laparoskopicky v případě nemožnosti zavedení endoskopu (laparoskopicky asistovaná gastrostomie – LAG nebo laparoskopicky asistovaná jejunostomie – LAJ).

Ve většině případů je zaváděna PEG, která je indikována u pacientů s dlouhodobým předpokladem aplikace EV. U pacientů s nádory hlavy a krku je nutné správně načasovat zavedení PEG vzhledem k riziku progrese růstu nádoru, možnosti rozpadu po radio- či chemoterapii. Proto je indikováno preventivní zavedení PEG před operačním výkonem, chemo- či radioterapií. U pacientů s karcinomem žaludku je zavedení PEG kontraindikováno, zavádíme PEJ. Kontraindikací je i ascites, rozsev nádoru po peritoneu, těžká koagulační porucha či nemožnost diafanoskopie (prosvícení břišní stěny) při zavedení endoskopu do žaludku. Výhodou PEG je lepší komfort pro pacienta, menší riziko ascendentní infekce dýchacích cest, menší riziko aspirace.

Parenterální výživa

PV je indikována u pacientů, u kterých je EV kontraindikována (náhlé příhody břišní, selhání střeva), popřípadě ji není možné podávat v takovém objemu, aby pomohla nutriční stav pacienta udržet či zlepšit.

Při její indikaci je nutné si uvědomit i rizika PV, především riziko minerálové dysbalance (hyper- či hypokalemie), hyper- či hypokalcemie, hypo- nebo hyperhydratace. Největším rizikem zůstává riziko infekčních komplikací.

Na přechodnou dobu lze aplikovat PV cestou periferní žíly, v případě dlouhodobé indikace cestou centrálního žilního katetru či port-katetru. V současné době se rozšířily možnosti zavedení dlouhodobých katetrů periferní žilou – mini-midline, midline a PICC (centrální katetr zavedený periferním přístupem). U onkologicky nemocných je vždy nutné posoudit poměr rizika a benefitu pro konkrétního pacienta, navrhnutý postup mu vysvětlit, aby dané řešení přijal.

EV i PV je možné za přesně stanovených podmínek aplikovat v domácích podmínkách, které jsou pro komfort pacienta a rychlost rehabilitace výrazně lepší, a pokud jsou zachována bezpečnostní opatření, jedná se o ideální přístup. Domácí PV je realizována ve speciálních centrech, která jsou schopna připravit pacienty k domácí péči a jsou schopna řešit komplikace podané výživy. Také v tomto případě je nejdůležitější posoudit poměr benefitu a rizika pro daného pacienta.

Kazuistika 5

V době prvního kontaktu (v roce 2007) s nutričním týmem Thomayerovy nemocnice byla 75letá pacientka v dispenzarizaci onkologické a urologické ambulance pro kvarduplicitu onkologického onemocnění. Přes tuto polymorbiditu se jednalo o vitální pacientku s výborným domácím zázemím. V anamnéze měla v 37 letech karcinom děložního čípku řešený hysterektomií a následně ozářením s řadou komplikací ve smyslu postradiační enterokolitidy, ileózních stavů s nutností chirurgické revize s resekcí tenkého i tlustého střeva ve 42–45 letech. Cholecystektomie v 54 letech, dále levostranná mastektomie pro karcinom v 63 letech (s chemo- a aktinoterapií) a o 10 let později i pravostranná mastektomie pro karcinom (v 73 letech). V 67 letech nutnost další revize břicha, resekce tenkého i tlustého střeva, rezultující v 71 letech pravostrannou hemikolektomií, sigmoideostomií a s reziduálními 160 cm tenkého střeva. V derivovaném konečníku byla v 69, 70 a 72 letech provedena endoskopická polypektomie. Pro postradiační stenózu levého ureteru s ureterolitiázou opakovaně prováděny na urologickém oddělení dilatace, v 74 letech pro karcinom močového měchýře provedena tranuretrální resekce.

V 75 letech dochází po dilataci ureteru ke krvácení do retroperitonea s nutností levostranné nefrektomie s několika revizemi, rozpadem operační rány, které si následně vynutily nutriční péči nejprve konziliární cestou, poté překlad na jednotku intenzivní metabolické péče pro břišní katastrofu a těžkou proteinoenergetickou malnutrici. Po sedmi měsících od operace, PV, rehabilitaci, péči o ránu se stav upravil natolik, že pacientku bylo možné propustit na kombinaci diety a sippingu 2–3 lahviček standardního polymerního přípravku.

V průběhu dalšího roku opakovaně nutnost přijetí pro dehydratace, minerálovou dysbalanci s metabolickou alkalózou a křečovým stavem s bezvědomím. Po pokusech o ambulantní ovlivnění stavu, opakovaných hospitalizacích s infuzní léčbou a sledováním zjištěna dependence na infuzní terapii – 1 000–2 000 ml Plasmalyte denně se substitucí vápníku, draslíku a hořčíku. Vzhledem k zájmu rodiny, aktivitě pacientky byl v prosinci 2008 zaveden Broviacův katetr a pacientka zavedena na domácí parenterální hydrataci, která probíhala touto cestou pět měsíců. V květnu 2009 došlo k pádu s bezvědomím a tříštivou zlomeninou krčku levého humeru, ponechán bez osteosyntézy. Došlo k dislokaci Broviacova katetru s nutností extrakce.

Situace pacientky byla pokládána za natolik infaustní, že bylo rozhodnuto nezavádět nový permanentní vstup a od května do listopadu 2009 opakovaně (po 3–6 týdnech) přepichován centrální žilní katetr, v listopadu 2009 zaveden nový Broviacův katetr cestou truncus brachiocephalicus vpravo, který byl přes veškerou péči funkční pouze do dubna 2010, kdy ho bylo nutné extrahovat pro infekci. Stav opakovaně komplikován urosepsemi při základním onemocnění, s nutností antibiotické léčby. Po stránce výživové však pacientka (vyjma hospitalizací) nepotřebovala PV, nutriční podpora dostatečná formou diety a sippingu. Od dubna 2010 do ledna 2011 byly opět provedeny pouze opakované výměny krátkodobého centrálního žilního katetru rezultující trombózou vena jugularis vlevo, po fraktuře klíční kosti vpravo navíc velmi omezená možnost kanylace žilního systému na hrudníku vpravo. Bylo proto rozhodnuto o zavedení Broviacova katetru do femorální žíly vlevo s velkými obavami z důvodu přítomné nefrostomie vlevo, sigmoideostomie vpravo. Tento postup byl úspěšný a katetr v levé femorální žíle byl funkční od ledna 2011 do smrti pacientky v dubnu 2014 (tedy více než tři roky) s několika epizodami katetrové infekce. I přes těžký stav byla kvalita života pacientky vysoká, v domácím prostředí trávila kolem 300–320 dní v roce na domácí parenterální hydrataci, s exkluzivní péčí rodiny.

Další komplikací pacientčina stavu byl virózní adenom rekta, který postihoval prakticky celých 15 cm konečníku a v průběhu péče o pacientku byla prováděna opakovaná endoskopická snesení částí polypu, evaporace pomocí argon plasma koagulace, který progredoval do karcinomu rekta, v průběhu několika měsíců dochází k prorůstání do křížové kosti s bolestmi a nutností intenzivní léčby bolesti, v dubnu 2014 pacientka po měsíční hospitalizaci umírá.

Kazuistika by měla poukázat na relativitu polymorbidity, infaustního onemocnění pacientky (kvadruplicita nádoru, těžká malnutrice, nefrektomie, sigmoideostomie, nefrostomie kontralaterálně), kdy přes mnohdy fatální komplikace bylo pro výborně fungující zázemí rozhodnuto o domácí parenterální hydrataci s výslednou vysokou kvalitou života v domácí péči po více než šest let, s nutností opakovaně volit netypická řešení (např. zavedení Broviacova katetru do femorální žíly).

Problematika domácí PV byla publikována v seriálu aktualit v Klinické onkologii 1–6/2015.

Tato aktualita byla podpořena společností Baxter.

doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.

Centrum výživy a interní oddělení Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: pavel.kohout@ftn.cz

Obdrženo: 13. 9. 2016