Pseudomyxom peritonea

Souhrn

Východiska: Pseudomyxom peritonea je vzácné nádorové onemocnění charakterizované různým stupněm malignity, produkcí mucinu a gelatinózních hmot. Jeho rozvoj je velmi často spojován s rupturou mucinózních nádorů apendixu a ostatních mucinózních nádorů trávicího traktu a ovaria. Pseudomyxom peritonea je obvykle dělen do tří skupin – low-grade, high-grade a high-grade s výskytem buněk pečetního prstene. Rozsah onemocnění je určován pomocí skórovacího systému PCI (peritoneal carcinoma index). Klinický obraz je značně variabilní, závisí na rozsahu onemocnění. S progresí vývoje nádorových hmot se postupně rozvíjí typický nález „jelly belly“ – „syndrom rosolovitého břicha“. Diagnostika je založena na stanovení předoperačního PCI pomocí zobrazovacích metod, zejména pak výpočetní tomografie.

Metody: Od 90. let 20. století se uplatňuje metoda Paula H. Sugarbakera založená na maximálním možném odstranění nádorových hmot, tzv. cytoredukční chirurgii, a následné peroperační aplikaci horkého cytostatika do dutiny břišní, tzv. hypertermické intraperitoneální chemoterapii, s cílem dosažení co nejefektivnější likvidace nádorového procesu.

Výsledky: Literární i naše výsledky jsou srovnatelné, potvrzují vysokou efektivitu zmíněné metody. Uvádějí statisticky velmi významné prodloužení celkového přežití, intervalu bez známek onemocnění s akceptabilní letalitou 0–12 % i morbiditou 27–56 %. Tyto výsledky u vybraných pacientů potvrzují použití metody jako zlatého standardu pro léčbu pseudomyxomu peritonea.

Klíčová slova:

cytoredukční chirurgie – pseudomyxom peritonea – PCI – hypertermická intraperitoneální chemoterapie – HIPEC

Úvod

Chorobu lze definovat jako nádorové onemocnění s různým stupněm maligního potenciálu charakterizované produkcí mucinu a gelatinózních hmot v peritoneální dutině. Tyto hmoty se vyskytují v dutině břišní volně, nebo vázané na viscerální či parietální peritoneum. Postižení peritonea (peritoneální karcinomatóza) je přítomné vždy. Velmi často bývá postiženou oblastí omentum – tzv. omental cake (obr. 1). Ostatní predilekční oblasti, jako parakolické prostory, malá pánev a oba podbrániční prostory, odpovídají cirkulačním cestám peritoneální tekutiny [1]. Onemocnění vychází z MUC2 pozitivních pohárkových buněk, při imunohistochemickém vyšetření se prokazuje vysoký výskyt hlenu MUC2, bývá pozitivní cytokeratin 20 a negativní cytokeratin 7 [2,3].

Epidemiologie

Jde o poměrně vzácné onemocnění s výskytem přibližně 1 pacienta na 1 milion obyvatel za rok. Nejčastěji se objevuje jako komplikace nezhoubných mukokél apendixu, hlenotvorných neoplazií apendixu (70–80 %), střeva a hlenotvorných ovariálních nádorů (2–5 %). Sporadický výskyt lze nalézt i u cystických nádorů pankreatu, nádorů žaludku, žlučových cest a močového měchýře. Příčinou vzniku onemocnění je nezřídka bezpříznaková nebo peroperační ruptura hlenotvorných nádorů.

Dělení a klasifikace

1. Dle Ronnetta se pseudomyxom peritonea (PMP) dělí do tří histologických typů: 1) diseminovaná peritoneální adenomucinóza (DPAM); 2) intermediate/discordant-přechodný podtyp (PMCA/ID); 3) peritoneální mucinózní karcinomatóza (PMCA). V praxi je však spíše používáno histopatologické dělení jen do dvou skupin – DPAM a PMCA.
   • Vodítkem pro rozdělení do těchto skupin je přítomnost vzhledu epitelové složky, přítomnost buněk typu pečetního prstene a známky kribriformně tubulárního uspořádání nádoru.
   • DPAM-diseminovaná peritoneální adenomucinóza je velmi často recidivujícím typem nádoru majícím oproti PMCA lepší prognózu, je zde obvykle prokázán vztah s benigním hlenotvorným nádorem apendixu. Pětileté přežití u tohoto typu nádoru je v literatuře udáváno 80–81 %. Vzácněji se vyskytující skupinou je PMCA-peritoneální mucinózní karcinomatóza, která je v podstatě považována za projev generalizace maligního tumoru gastrointestinálního traktu s masivní produkcí hlenu. Prognóza i přežití pacientů s tímto typem nádoru je udávána okolo 50–59 %.
2. Klasifikace Světové zdravotnické organizace dělí PMP na low-grade a high-grade. Low-grade PMP je charakterizován pomalou progresí a lepší prognózou, nádor nemá schopnost destrukce střevní stěny. Není pro něj typický invazivní růst a tvorba metastáz. Je spojován s mucinózním tumorem apendixu. Naproti tomu pro biologické chování high-grade PMP je typická invazivita, agresivita a destrukce. Může tvořit hematogenní i lymfogenní metastázy, je spojován s high-grade mucinózním adenokarcinomem. Jako další histologický podtyp high-grade PMP je popisován tumor charakterizovaný přítomností buněk pečetního prstene (signet ring cells), jehož chování je velmi invazivní a agresivní [4].
3. Konsenzus Mezinárodní skupiny léčby malignit peritoneálního povrchu (The Peritoneal Surface Oncology Group International – PSOGI) z roku 2016 definuje PMP jako intraperitoneální akumulaci hlenu způsobenou hlenotvorným nádorem charakterizovaným redistribučním fenoménem. Dělí se do tří kategorií: low-grade, high-grade a high-grade s výskytem buněk typu pečetního prstene. Low-grade odpovídá již citovanému DPAM a high-grade PMP, PMCA. Tato klasifikace byla všeobecně přijata a měla by být používána jednotlivými centry z důvodu dosažení jednotné terminologie [5].

U PMP lze provést kompletní odstranění nádoru i při PCI (peritoneal carcinoma index) skóre okolo 28, inkompletní pak i u vyšších hodnot PCI [6,7].

Specifická diagnostika

Opírá se o anamnézu a klinický nález, které se zpravidla různí v závislosti na rozsahu onemocnění. Na jedné straně nalézáme pacienty asymptomatické, s minimálním klinickým nálezem, na druhé straně pak pacienty s různě rozvinutou neprůchodností střevní, ascitem či tumorózními rezistencemi, tzv. jelly belly syndromem („rosolovité břicho“) (obr. 2). Základním úkolem je verifikace procesu a jeho histologická klasifikace, což vyžaduje odběr dostatečného množství nádorového materiálu k histopatologickému zpracování. Vzhledem ke vzácnému výskytu onemocnění je někdy k potvrzení diagnózy nutné i opakované čtení zkušeným centrovým patologem [8,9].

Z laboratorních vyšetření je kromě běžných vyšetření nutných k posouzení stavu pacienta a únosnosti chirurgického výkonu doporučováno provádět i odběry CEA, Ca 19-9 a Ca 125. Hladina těchto onkologických markerů může být dalším faktorem predikce rozsahu postižení dutiny břišní PMP, event. operability, celkového přežití (overall survival – OS) i přežití bez progrese onemocnění (progression-free survival – PFS) [10,11].

Terapie

Cytoredukce dle Sugarbakera je v případě pokročilého pseudomyxomu peritonea prováděna v několika krocích závislých na rozsahu nádorové infiltrace:

1. Totální odstranění velkého omenta a pravostranná parietální peritonektomie s/bez resekce pravé poloviny kolon.
2. Pánevní peritonektomie s/bez resekce sigmatu, hysterektomie a oboustranná adnexektomie.
3. Omentektomie malé předstěry a disekce oblasti lig. hepatoduodenale s/bez antrektomie či cholecystektomie.
4. Peritonektomie horního pravého kvadrantu a odstranění Glissonova pouzdra jater.
5. Peritonektomie levého horního kvadrantu a levostranná parietální peritonektomie s/bez splenektomie.
6. Ostatní střevní a jiné resekce břišních nádorových mas [12].

I v případě inoperabilního nálezu je u PMP žádoucí zvážit debulking s hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (HIPEC). Cílem tohoto postupu je redukce nádorových mas a snížení tvorby ascitu, což výrazně zlepší kvalitu dalšího života. Konstrukce anastomóz i stomií se obvykle provádí až po aplikaci HIPEC. Okluze stomií u těchto pacientů je zvažována obyčejně po 3–6 měsících od primární operace, přičemž může jít i o součást tzv. second look operace či re-do chirurgie (revize cytoredukční chirurgií – cytoreductive surgery (CRS) a HIPEC). Četnost obnovení kontinuity po CRS a HIPEC je srovnatelná s jinými kolorektálními operacemi, udává se okolo 50 % [13].

Indikace k CRS a HIPEC u PMP:

• histologická verifikace PMP;
• performance status 0–2, Karnofského index > 70;
• klasifikace dle Americké společnosti anesteziologů (ASA) ≤ II;
• přítomnost maligních buněk ve výpotku;
• přítomnost peritoneálních metastáz i u pacientů s PCI ≥ 20 (u ostatních nádorů ≤ 20) – pacienti s vysokým rizikem peritoneální diseminace (ileus, perforace, prorůstání tumorů do ostatních orgánů).

Kontraindikace k CRS a HIPEC u PMP

• celkové: performance status ≥ 3, Karnofského index < 70, ASA ≥ III;
• další komorbidity – obvyklé interní kontraindikace identické s ostatními břišními operacemi;
• generalizace procesu (extraperitoneální manifestace onemocnění);
• přítomnost chirurgicky neřešitelných vzdálených metastáz (mozek, plíce, kosti);
• přítomnost maligního pleurálního výpotku;
• lokální nález břišní – invazivní růst do retroperitonea, postižení retroperitoneálních lymfatických uzlin – těžké postižení mezenteria s jeho retrakcí;
• těžké postižení (separace a četné stenózy) tenkého střeva, při jehož resekci by hrozil vznik syndromu krátkého střeva, obstrukce žlučových cest a hydronefróza [14–21].

Výsledky

Výsledky CRS a HIPEC u PMP udávané v literatuře naší i cizojazyčné jsou relativně příznivé. Dvouleté přežití se pohybuje okolo 90 %, 3leté 60–90 %, 5 a 10leté přežití po kompletní CRS a HIPEC se udává přes 80–85 %, resp. 60–68 % u CRS inkompletní; 15leté přežití pak okolo 55–60 %. Retrospektivní analýza registru pacientů s PMP (všech histologických typů), kteří podstoupili CRS a HIPEC, udává medián PFS 98 měsíců a medián OS 196 měsíců. Dvacetileté přežití pacientů s CRS a HIPEC pro low-grade PMP vznikajícího na základě nádorového onemocnění apendixu při srovnání s užitím pouze systémové chemoterapie je 70 vs. 0 %.

Recidiva onemocnění se objevuje u PMP po kompletní CRS a HIPEC obvykle ve 25–30 %, cca 22–30 měsíců od primárního výkonu, s časovým mediánem okolo 26 měsíců.

U 25–30 % pacientů postižených recidivou PMP lze provést re-do chirurgii, u 50–60 % z nich je pak možná i kompletní CRS. Perioperativní morbidita 15–76 %, mortalita 0–17 % [22–24].

Re-do chirurgie

Je doporučována u recidiv PMP. Opakovaný chirurgický zákrok (CRS a HIPEC) pacientovi přináší statisticky podstatně vyšší OS. Tříleté přežití je udáváno až ve 100 % a 5leté v 90 %. Mortalita u opakovaných výkonů je srovnatelná s operacemi primárními. Morbidita se pohybuje mezi 15–76 % [25].

Závěr

CRS a HIPEC je metodou volby u vybraných pacientů s onemocněním (syndromem) PMP. Pacienti vhodní pro tuto metodu by měli být diskutováni předem ve specializovaných multidisciplinárních týmech jednotlivých CRS a HIPEC center. Vzhledem k vysoké morbiditě, náročnosti operace a pooperační péče by tato metoda měla být prováděna výhradně a jen v těchto centrech (doporučení PSOGI z roku 2015). V léčbě PMP je CRS a HIPEC vysoce efektivní při zachování velmi nízké mortality, výrazně prodlužuje PFS i OS.

Ze strany pacientů je CRS a HIPEC chirurgie hodnocena velmi pozitivně, 80 % pacientů, kteří podstoupili CRS a HIPEC, byli spokojeni a uváděli, že zmíněná léčba neměla negativní dopad na kvalitu jejich následného života [26].

Podpořeno MZ ČR – RVO (NNB, 00064211).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato/Accepted: 5. 8. 2019

MUDr. Petr Bartoška

Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8

e-mail: bartoska.petr@centrum.cz