IX. Nežádoucí účinky protinádorové léčby

Lymfedém – častá komplikace onkologické léčby

Fialová P.1, Vašků V.2

1 I. dermatovenerologická klinika, FN u sv. Anny v Brně; MOÚ, Brno, 2 I. dermatovenerologická klinika, FN u sv. Anny v Brně

Lymfedém je závažné, chronicky probíhající onemocnění. Definován je jako vysokoproteinový otok způsobený zmenšenou transportní a proteolytickou kapacitou lymfatického systému v postižené oblasti (nejčastěji na končetinách). Důsledkem je hromadění proteinů a tekutiny v intersticiu s následnými chronickými zánětlivými reakcemi a fibrotizací. Klinicky se manifestuje jako jedno- nebo oboustranný, většinou asymetrický chronický otok, bledý, chladný, zpočátku měkký, posléze tuhý, s fibrotizovaným podkožím. Dle etiologie se lymfedém dělí na primární (vrozený) a sekundární (získaný). Častou příčinou sekundárního lymfedému bývá onkologická léčba, zejména radikální onkochirurgické zákroky a radioterapie. Neléčený lymfedém vede k závažným komplikacím – k omezení hybnosti končetin, k bolesti, k recidivujícím kožním infekcím typu erysipelu, které výrazně snižují kvalitu života postižených jedinců. Je proto nutné pacienty ohrožené lymfedémem o možnosti jeho vzniku informovat a zajistit jim adekvátní lymfologickou péči.

Toxicita cílené biologické terapie u starších nemocných

Jurečková A.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Zavedení cílené biologické léčby vedlo k dramatické změně v průběhu nejrůznějších typů nádorů a od té doby se epocha personalizované medicíny stále vyvíjí. Starší nemocní ve věku > 70 let představují velkou a značně heterogenní část léčené populace s diagnózou malignity. V návaznosti na celkový stav a další faktory, např. komorbidity, je lze rozdělit na fit nemocné, bez výraznějších omezení a kontraindikací onkologické terapie, pacienty zranitelné, potenciálně rizikové stran případné toxicity léčby, a pacienty křehké s limitovanými terapeutickými možnostmi. Další úskalí představuje skutečnost, že tito nemocní jsou často zařazováni do klinických studií jen v omezeném počtu a předpokladem zařazení je fit stav. Mnohdy tedy nemáme k dispozici spolehlivé údaje o účinnosti a toxicitě léčby u těchto pacientů, ze kterých bychom v běžné klinické praxi mohli vycházet. Jeví se však, že i starší nemocní mají obdobnou toleranci a efektivitu cílené onkologické léčby jako mladší nemocní, s vyšším podílem specifických nežádoucích účinků. Prezentace si klade za cíl seznámit posluchače se specifiky biologické léčby u starších nemocných, s důrazem na její toxicitu. Vzhledem k širokému spektru dostupných biologických preparátů budou vybrány běžně používané léky v rámci terapie karcinomu prsu, prostaty, nádorů plicních a štítné žlázy.

Toxicita imunoterapie u starších nemocných

Kubala E.

Onkologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Starší dospělí ve věku > 65 let představují rostoucí většinu pacientů s diagnózou rakoviny. Věk sám o sobě vyjádřený prožitými lety není schopen vyjádřit celkový stav pacienta, jeho fyzickou kondici a nevyjadřuje přesně biologický věk nemocného. Nelze podle něho pacienta zařadit, nebo vyřadit z léčby. Přesné stanovení komplexního geriatrického hodnocení CGA umožňuje správně stanovit, jakou léčbu jsme schopni poskytnout bez rizika zhoršení prognózy nemocného způsobené léčbou. Imunoterapie významně změnila současnou mapu léčby karcinomů. Představuje svojí účinností a relativně nižší toxicitou proti chemoterapii velmi přitažlivou léčbu. V našem sdělení se pokusíme o odpověď na následující otázky. Jak bychom měli definovat vhodného pacienta pro imunoterapii a jak při tom využít komplexní geriatrické hodnocení a zda jej nahradí komplexní imunitní hodnocení? Do jaké míry ovlivňuje zvyšující se věk a s tím spojený výskyt chronických onemocnění možnost podání imunoterapie? Máme dostatek důkazů pro nevhodnost imunoterapie u starších pacientů? Vyskytuje se u starších pacientů stejná toxicita imunoterapie jako u ostatní populace? Odpovědi na tyto otázky podložené klinickými zkušenostmi se jen obtížně získávají. Ačkoli pacienti s věkem > 65 let tvoří významné skupiny pacientů v mnoha studiích s imunoterapií, chybí často podrobná analýza vedlejších účinků starších pacientů. Kromě toho v důkladném hodnocení toxicity imunoterapie je nedostatečně popsán specifický vliv stárnutí na kvalitu života a funkční stav nemocného a jeho organizmu (tj. imunosenescence). Jak stav imunitního systému starších pacientů ovlivňuje výsledky imunoterapie a její toxicity? Do jaké míry souvisí věk nemocného se schopností odpovídat na imunoterapii na bázi celulární nebo humorální imunoterapie. V průběhu stárnutí dochází ke kvantitativním a kvalitativním změnám v populacích lymfocytů. Dochází ke snížení lymfocytové rezervy. S rostoucím věkem se snižuje počet naivních CD4+ a CD8+ T buněk. Tak se snižuje počet regulačních a paměťových T lymfocytů. Na výsledcích studií používajících imunoterapii v léčbě melanomu, NSCLC, močového měchýře a dalších tumorů se prokázalo, že starší nemocní s dobrým celkovým stavem mají prospěch z léčby inhibitory kontrolních bodů imunitního systému. Toxicita nemusí být odlišná od mladších pacientů, pokud není narušena integrita organizmu nemocného procesem stárnutí. Je potřeba dále zkoumat vztah mezi markery imunosenescence starších pacientů léčených imunoterapií a výsledky léčby a určit vliv tohoto vztahu na biologický, funkční a pacientem vnímaný stav.

Zvláštnosti onkologické léčby mladých nemocných

Obermannová R.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Díky screeningu klesá incidence i mortalita kolorektálního karcinomu, avšak ve skupině pacientů ve věku < 50 let dochází k opačnému efektu. Recentní data z databáze SEER ukázala, že mezi roky 1992 a 2013 došlo ke kontinuálnímu vzestupu počtu případů kolorektálního karcinomu ve skupině mladých pacientů, a to o 1,5 % ročně u mužů a 1,6 % u žen, s alarmujícím nárůstem ve skupině pacientů od 20 do 29 let (u mužů o 5,2 %/rok, u žen 5,6 %/rok). Ačkoli jsou mladí pacienti obecně zdravější a mají nižší výskyt přidružených onemocnění, průběh nádorové choroby není obecně lepší, což reflektuje nejen odlišnou nádorovou biologii, ale i vetší rozsah onemocnění v době stanovení diagnózy. Přestože se léčba mladých pacientů řídí stejnými léčebnými guidelines, je třeba zdůraznit specifika, která zahrnují širokou škálu aspektů od problematiky fertility, odlišné toxicity léčby s důrazem na rizika pozdní toxicity, dopad na prognózu až po psychosociální důsledky terapie. Cílem přednášky je podat přehled problematiky diagnostiky a léčby mladých nemocných, zdůraznit odlišnosti a specifika, která řešíme v době aktivní léčby, ale i následně v rámci sledování, vše ve vzájemné spolupráci s praktickým lékařem. Praktický lékař je součástí týmu, který pečuje o mladého pacienta v průběhu léčby, ale zejména pak v období sledování, kde je aktivní v diagnostice pozdních nežádoucích účinků proběhlé terapie a řešení psychosociálních problémů.

Zvláštnosti onkologické léčby geriatrických pacientů

Palácová M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Více než 60 % nádorů vzniká u pacientů starších 65 let. S přibývajícím věkem stoupá i počet komorbidit. Biologie nádorů a jejich odpověď na terapii se může lišit v různém věku. Naše léčebné rozhodnutí by mělo být dále ovlivněno předpokládanou délkou života, fyziologickým stavem pacienta, jeho komorbiditami a také postojem pacienta k terapii. Především u adjuvantní indikace onkologické léčby je podstatným faktorem ovlivňující naše rozhodnutí předpokládaná doba života. Skupina starých nemocných je v klinických studiích zastoupena pouze minoritně, a tudíž chybí v mnoha situacích tzv. evidence-based doklad o přínosu terapie pro pacienta. Staří nemocní jsou z hlediska věku děleni do tří věkových skupin – skupina mladých nemocných ve věku 65–75 let, skupina starých pacientů ve věku 76–85 let a na skupinu nejstarších nemocných > 85 let věku. Správné posouzení pacienta by mělo vést k indikaci efektivní a bezpečné onkologické terapie. Samotný chronologický věk není spolehlivý k posouzení předpokládané doby života, ke stanovení funkčních rezerv a k posouzení procentuálního výskytu možných komplikací. Více než polovinu nemocných starších 70 let lze klasifikovat funkčně jako „staré dospělé“ a lze je léčit standardními léčebnými postupy. U druhé poloviny vzhledem k jejich celkovému stavu, množství a závažnosti komorbidit potřebujeme více „komplexní pohled“ a tady bychom si měli pomoci tzv. vyhodnocovacími testy. Komplexní geriatrické ohodnocení (CGA) zahrnuje posouzení kognitivních funkcí (demence, delirium, deprese), dále hodnotí performance status, funkční stav, výskyt pádů, nutriční stav, komorbidity, sociekonomickou situaci, polyfarmacii a psychosociální stav. Cílem CGA je predikce funkčního věku onkologického pacienta. Nevýhodou tohoto testu je jeho náročnost nejen pro samotného pacienta, ale i časová náročnost pro zdravotnický personál. Proto se v posledních letech objevují další testy k posouzení funkčního věku starého onkologického pacienta, které jsou jednodušší k realizaci nejen pro samotného pacienta, ale podstatně časové méně náročné i pro personál. Mezi nejčastěji používané patří IADL, G8. Toxicita CHT je u starších nemocných vyšší ve srovnání s mladšími. Lze ji predikovat na základě CRASH testu. Nové léčebné metody – především imunoterapie – nemá prokázaný vyšší výskyt toxicity u starších nemocných. U cílené terapie je u některých preparátů toxicita vyšší, doposud prediktivní test neexistuje.

Jak posuzovat seniora při plánování systémové terapie, zejména chemoterapie?

Palácová M.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

S přibývajícím věkem stoupá i počet komorbidit. Biologie nádorů a jejich odpověď na terapii se může lišit v různém věku. Naše léčebné rozhodnutí by mělo být dále ovlivněno předpokládanou délkou života, fyziologickým stavem pacienta, jeho komorbiditami a také postojem pacienta k terapii. Především u adjuvantní indikace onkologické léčby je podstatným faktorem ovlivňujícím naše rozhodnutí předpokládaná doba života. Skupina starých nemocných je v klinických studiích zastoupena pouze minoritně, a tudíž chybí v mnoha situacích tzv. evidence-based doklad o přínosu terapie pro pacienta. Správné posouzení pacienta by mělo vést k indikaci efektivní a bezpečné onkologické terapie. Samotný chronologický věk není spolehlivý k posouzení předpokládané doby života, ke stanovení funkčních rezerv a k posouzení procentuálního výskytu možných komplikací. Více než polovinu nemocných starších 70 let lze klasifikovat funkčně jako „staré dospělé“ a lze je léčit standardními léčebnými postupy. U druhé poloviny vzhledem k jejich celkovému stavu, množství a závažnosti komorbidit potřebujeme více „komplexní pohled“ a tady bychom si měli pomoci tzv. vyhodnocovacími testy, kterých je několik, jsou různě časově náročné. Komplexní geriatrické ohodnocení (CGA), které je ale náročné na čas, zahrnuje posouzení kognitivních funkcí (demence, delirium, deprese), dále hodnotí performance status, funkční stav, výskyt pádů, nutriční stav, komorbidity, sociekonomickou situaci, polyfarmacii a psychosociální stav. Vyšší věk je spojen se změnami ve farmakodynamice i farmakokinetice CHT, které zvyšují riziko toxicity. V rámci farmakodynamiky dochází k redukci reparace poškození DNA. Farmakokinetické změny zahrnutí pokles v GFR a objemu distribuce hydrosolubilních látek. V důsledku věku dochází také k poklesu aktivity cytochromu P450. Byl vyvinut MAX2 index, na jehož základě lze stanovit individuální riziko toxicity CHT (Extermann). Dalším možným nástrojem, jak zjistit toxicitu CHT, je CRASH skóre. V tomto modelu jsou nejlepšími faktory pro hematologickou toxicitu hodnota diastolického TK, IADL, hodnota LDH a typ CHT. Pro nehematologickou toxicitu jsou nejlepšími parametry performance status, kognitivní funkce, nutriční stav a typ CHT. Problémem posledně jmenovaného je jeho náročnost na čas. Součástí rozhodovacího algoritmu by měla být samozřejmě i předpokládaná doba života, která může být u určitého procenta starších nemocných jedním z důvodů, které ovlivní samotné podání adjuvantní CHT.

Autoimunitní encefalitida komplikující léčbu nivolumabem u adolescenta s H3 K27M mutovaným gliomem mozkového kmene

Pavelka Z.1, Vejmělková K.1, Šenkyřík J.2, Nosková H.3, Ježová M.4, Štěrba J.1

1 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno, 2 Interní gastroenterologická klinika, LF MU a FN Brno, 3 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno, 4 FN Brno; LF MU Brno

Úvod: Prognóza H3 K27M mutovaných gliomů střední čáry je fatální s obvyklým OS do 12 měsíců od diagnózy. Pacienti jsou kandidáty nových experimentálních postupů, tumory s vysokou mutační náloží mohou odpovídat na léčbu checkpoint inhibitory (nivolumab). Imunoterapie však přináší signifikantní riziko autoimunitní toxicity, vzácnou komplikací je autoimunitní encefalitida. Popis případu: Adolescent s krátkou anamnézou kmenových příznaků, na MRI typický obraz difuzního gliomu pontu (DIPG). Z otevřené biopsie v lednu 2018 prokázán H3 K27M mutovaný gliom (diffuse midline glioma G4 dle WHO 2016). Po obvyklé radioterapii s TMZ byla na základě průkazu vysoké mutační nálože nádoru indikována imunoterapie nivolumabem. Tumor byl iniciálně FLT-PET/MRI akumulující. V srpnu 2018 je na kontrolním vyšetření popsána metabolická kompletní regrese. V září 2019 dochází k zhoršení neurologického nálezu, kontrolní MRI popisuje nově plošné infiltráty mozku zejména ve FLAIR/T2 zobrazení, vlastní tumor kmene bez progrese. Z moku vyloučena neuroinfekce i diseminace nádoru, přítomen zánětlivý neinfekční nález, oligoklonální pásy, intratekální syntéza imunoglobulinů. Závěr: Autoimunitní encefalitida při nivolumabu. Nivolumab ukončen, podáváno několik linií imunosupresivní léčby (kortikoidy, plazmaferéza, cyklofosfamid). V průběhu jara 2019 již dochází i k progresi základní nemoci, exitus v červnu 2019 (OS 17 měsíců). Závěr: U správně indikovaných pacientů s HGG může imunoterapie přinášet lepší léčebný efekt než konvenční léčba. Podmínkou je znalost nádorové biologie a imunologického profilu tumoru. Autoimunitní nežádoucí účinky imunoterapie představují nový závažný klinický problém.

Kožní toxicita trametinibu u dětí s gliomy

Pavelka Z.1, Frič D.2, Vejmělková K.1, Honzíková K.3, Štěrba J.1

1 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno, 2 FN Brno; LF MU Brno, 3 Dětské kožní oddělení Pediatrické kliniky, LF MU a FN Brno

Úvod: Trametinib je používán v léčbě gliomů s prokázanou aktivací MAPK dráhy v dalších liniích léčby po selhání konvenční terapie. Podání je provázeno kožní toxicitou. V léčbě kožních projevů se dle typu kombinuje příslušná topická léčba, v některých případech i systémová léčba (antibiotika u bakteriálních infekčních projevů, výjimečně systémové kortikoidy u ekzematózní dermatitidy stupně III a IV). Soubor pacientů: Prezentujeme data pacientů Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno. V období 2015–2019 jsme léčili monoterapií trametinibem 15 dětí s CNS tumory s potvrzenou nebo předpokládanou aktivací MAPK dráhy, soubor tvořilo 7 (47 %) chlapců a 8 (53 %) dívek. Incidence kožní toxicity trametinibu v souboru je 100 %, celkový počet zaznamenaných událostí byl 50. U pacientů se kumulovaly různé typy kožních projevů u téhož pacienta, docházelo k opakování kožní toxicity stejného typu po různých obdobích klidu. Jednotlivé typy kožních projevů se vyskytly s četností případů: ekzematózní dermatitida 15, paronychia/panaritia 12, akneiformní exantém 9, folikulitida/furunkulóza 6, cheilitida 3, mykotická dermatitida 2, změna barvy vlasů 2, vypadávání vlasů 1. Zaznamenali jsme jedenáct událostí stupně III a žádnou událost stupně IV závažnosti dle CTCAE. K dočasnému přerušení nebo redukci dávek trametinibu jsme přistoupili v osmi případech. V žádném případě kožní toxicita nevedla k úplnému ukončení terapie trametinibem. U infekčních kožních projevů (paronychia, akneiformní exantém, folikulitida) se kultivačně vždy prokázal zlatý stafylokok. Závěr: Kožní toxicita trametinibu u dětí představuje signifikantní klinický problém. Správnou profylaxí a léčbou projevů dle vypracovaných algoritmů ve spolupráci s dermatologem lze předejít ukončení terapie z důvodu závažného stupně toxicity.

Vliv onkologické léčby na sexuální funkce

Šrámková T.1, Šrámková K.2

1 Sexuologické oddělení, FN Brno, 2 Urologické oddělení, FN u sv. Anny v Brně

Komplexní onkologická léčba ovlivňuje sexuální funkce. Erekci/lubrikaci zhoršuje chirurgická léčba spolu s radioterapií vlivem změny anatomických poměrů, vznikem pooperačních jizev, poškozením nervových a cévních struktur. Chemoterapie a hormonální terapie snižují libido. Orgazmus/ejakulaci narušuje chirurgická léčba spolu s farmakoterapií. Erotogenní zóny jsou poškozeny jizvami po chirurgických operacích a radioterapii. Bolestivá erekce se objevuje jako důsledek chirurgické léčby a radioterapie. Na sexualitu onkologicky nemocného negativně působí únava, deprese, úzkost, bolest, fyzické omezení, sociální izolace, nedostatečná komunikace s partnerem, změna vzhledu, ztráta sebevědomí a sexuální atraktivity. Do Ambulance onkologické sexuologie Fakultní nemocnice Brno přicházejí nejvíce pacienti po léčbě kolorektálního a prostatického karcinomu. Sexuální dysfunkce (SD) po resekcích rekta byly považovány za nutnou daň onkologické radikalitě. Vysoký výskyt SD byl spojován s amputacemi rekta. I přes nástup technik šetřících nervové struktury a zavedení totální mezorektální excize nelze dosud spolehlivě zabránit alespoň přechodným poruchám erekce, zejména pokud jde o tumory lokálně pokročilé či nepříznivě uložené. Nejčastějším sexuálním problémem mužů s kolorektálním karcinomem je erektilní dysfunkce (ED). U většiny mužů léčba karcinomu prostaty nepříznivě ovlivňuje kvalitu sexuálního života, po radikální prostatektomii (RP) přicházejí nejčastěji pro ED. Definujeme ji jako neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Menší pozornost je věnována dalším SD – ztrátě libida, dysfunkci ejakulace (suchý orgasmus) a také inkontinenci a zkrácení penisu, jež zhoršují kvalitu sexuálního života mužů s karcinomem prostaty. U mužů s kolorektálním karcinomem i karcinomem prostaty je indikována včasná penilní rehabilitace, spočívající v denním podání 5 mg tadalafilu co nejdříve po operaci, nejčastěji používanou strategií je denní užívání tadalafilu po dobu 12–18 měsíců po operaci. V léčbě ED používáme inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5i), topický či intrakavernózní prostaglandin E1. Pacient obnovuje sexuální život v průměru za 3 měsíce po operaci. PDE5i mohou zlepšit funkcí cévního endotelu a elasticitu tepen, což představuje lékový potenciál pro ED spojenou s fibrózou penisu po RP. Objevují se studie, ve kterých byl sledován efekt penilní rehabilitace pomocí rázové vlny nízké intenzity. Navzdory tomu v současné době tři čtvrtiny mužů s ED po RP profitují z intrakavernózní léčby PGE1. Apelujeme na včasné zahájení léčby SD u onkologických pacientů.

Význam dodržení premedikačního schématu pro bezpečné podání protinádorové léčby na příkladu cetuximabu

Tomášek J.1, Kozáková Š.2, Ciprová T.1

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno

Protinádorová systémová farmakoterapie je běžně provázena nejrůznějšími nežádoucími účinky. Vznik některých nežádoucích účinků omezujeme vhodnou premedikací. Dobrým příkladem, který ukazuje důležitost dodržení premedikačního schématu, je infuzní reakce spojená s podáním cetuximabu. Infuzní reakce nejsou závislé na dávce, obvykle nelze predikovat jejich vznik a nemají vztah k účinnosti léčby. Po ukončení léčby se obvykle zcela upraví. Mezi nejčastější symptomy patří kožní a slizniční projevy (flush, exantém, svědění), respirační příznaky (spastické fenomény), hypotenze, nauzea, zvracení, průjem a křeče. Alergická reakce může přejít k anafylaktické velmi rychle. Prevencí je správná premedikace a management podání infuze, zejména v její rychlosti, která musí být dodržena. Premedikační schéma pro prevenci infuzní reakce je uvedeno také v Modré knize ČOS: 1. večer před aplikací cetuximabu: dexamethazon 8 mg tbl. p. o. Pokud zapomene, tak podat ráno dexamethazon 8 mg i.v. min. 1 hod před podáním infuze (optimálně 3–4 hod předem); 2. premedikace v den aplikace cetuximabu: dexamethazon 8 mg i.v. (lze i p. o.), min. 1 hod před zahájením infuze. H1 antihistaminika: např. bisulepin (Dithiaden), nejlépe i.v. nebo i. m. 1 mg, příp. 2 mg p. o. nebo jiný antagonista H1 receptoru, např. levocetirizin (Analergin, Xyzal) 5 mg tbl. H2 antagonista: např. ranitidin (Ranisan) 75 mg p. o. nebo 50 mg i.v. nebo jiný antagonista H2 receptoru – famotidin (Famosan). COX2 inhibitor: např. nimesulid 100 mg p. o. Při kontraindikaci COX2 inhibitoru je vhodné podat paracetamol v dávce 500 mg p. o. (cyklooxygenáza 2 je enzym, který se podílí na syntéze prostaglandinů a prostacyklinu, působků, které hrají hlavní roli v patogenezi alergické reakce). Pokud první dvě infuze proběhly bez nežádoucích reakcí, lze premedikaci redukovat. Zdůraznit je nutné především význam dodržení času podání kortikoidů před aplikací cetuximabu. Při zkrácení intervalu se účinek kortikoidů výrazně snižuje, což je dáno mechanizmem jejich účinku. V Masarykově onkologickém ústavu používáme k monitoraci podání všech složek režimu intravenózní protinádorové léčby nemocniční informační systém Grey Fox. Každá složka režimu vč. premedikace je označena čárovým kódem nebo rfid čipem a při podání je automaticky zaznamenáno kdo a v jakém čase jednotlivé části režimu pacientovi podal. Každý rok je v našem centru léčeno cetuximabem > 110 pacientů. Po úpravě premedikačního schématu před 2 lety jsme nezaznamenali žádnou infuzní reakci G3/4.

Kardiovaskulární toxicita cílené léčby

Vyskočil J.1, Petráková K.2

1 Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno, 2 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Incidence novotvarů narůstá, ale zlepšující se léčebné možnosti prodlužují přežívaní pacientů a rakovina se stává chronickým onemocněním. Velkým příspěvkem je právě cílená léčba. Nežádoucí účinky této terapie jsou odlišné od těch pozorovaných při konvenční cytostatické léčbě a až na výjimky nebývají tak dramaticky vyjádřené. Ale i cílená léčba negativně ovlivňuje kardiovaskulární (KV) aparát, a tím i přežití. V kumulativní incidenci kardiotoxicity dokonce předčí klasickou léčbu. Nejobávanějším projevem je rozvoj srdečního selhání, historicky typicky při antiHER2 terapii. Mezi další projevy kardiotoxicity patří terapií indikovaná či akcelerovaná arteriální hypertenze (AH). Mezi cílené léky, které přispívají k indukci/rozvoji AH, patří inhibitory angiogeneze (bevacizumab, aflibercept či TKI), ale i klasická cílená léčba v podobě hormonální terapie. Dalším negativním působením cílené terapie na KV aparát je trombembolizmus (TEN). TEN jako projev KV toxicity vídáme často u terapie tamoxifenem a vysoké riziko trombembolizmu mají pacienti na antiangiogenní terapii. V neposlední řadě se na rozvoji SS podílí i ICHS, k níž přispívá i rozvoj dyslipidemie u pacientek s inhibitory aromatáz. V poslední době se stále častěji objevují důkazy o kardiotoxickém, často fatálním, působení moderní imunoterapie, jehož projevy mají řadu podob od arytmií až po myokarditidu s fatálními důsledky. Dlouhodobě přežívající pacienti představují rizikovou skupinu pro rozvoj KV onemocnění a je třeba myslet na to, že ani necytostatická léčba není bez KV rizika.