XVIII. Nádory tlustého střeva a konečníku

Rozsáhlý tumor rekta – překvapující etiologie

Barkmanová J.1, Mašek T.2

1 Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze, 2 Centrum chirurgie střevních onemocnění, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze

Úvod: Pacienti s defekačními obtížemi nebo s krvácením z GIT bývají v první době vyšetřeni gastroenterologem nebo chirurgem. Všechny nálezy pacienta by měly být zhodnoceny multidisciplinárním týmem, který doporučí posloupnost terapeutických modalit dle charakteru a rozsahu onemocnění. Popis případu: 31letý pacient byl odeslán pro 2týdenní krvácení z konečníku do koloproktologické ambulance. V osobní anamnéze neměl nic pozoruhodného, byl kuřák, pracoval jako sociální pracovník. Otec pacienta byl léčen pro polypózu tlustého střeva kolem 50. roku věku a absolvoval 2× polypektomii. Při endoskopii byl na polovině obvodu patrný rozsáhlý tumor spíše měkké konsistence, velikosti 7 × 7 cm, nasedající těsně na svěrač, od anu do 9 cm téměř cirkulárně exulcerovaná infiltrace stěny rekta. Endosonograficky také podezření na tumor rekta rozsahu T3 N0, s infiltrací horního okraje svěrače. Histologicky popsány jen zánětlivé změny. Na CT břicha a malé pánve i magnetické rezonanci pánve nález nízkého tumoru rekta T3 s metastázami do uzlin mezorektálních a mezosigmatických. Vzhledem k negativní biopsii multidisciplinární seminář zamítl možnost neoadjuvantní léčby nebo operace bez řádné verifikace procesu. Druhá histologie byla uzavřena jako chronický transmurální zánět rekta nejasné etiologie. Při podrobnější osobní anamnéze bylo zjištěno, že pacient je homosexuál. Pro podezření na venerologickou etiologii tumoru byl pacient odeslán na dermatovenerologickou ambulanci VFN v Praze. Ze stěru z rekta byly prokázány Lymphogranuloma venereum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. Ve smyslu Neisseria gonorrhoe, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum a sérologie na syfilis a HIV byl nález negativní. Uzavřeno jako Lymphogranuloma venereum. Terapie a výsledky vyšetření: Pacientovi byl aplikován Doxyhexal 100 mg tbl každých 12 hodin po dobu 4 týdnů. Po léčbě nález výrazně ustoupil, těsně za svěračem bylo ještě zánětlivé reziduum zaujímající plochu 30 × 30 mm. Po 2 měsících v anu ještě několik reziduálních polypózních útvarů. Koloskopická kontrola po 5 měsících byla již bez patologických změn, histologicky bez zánětu. Celková doba léčby trvala 5,5 měsíce se zhojením afekce v rektu ad integrum. Závěr: Kazuistika dokazuje nutnost multidisciplinárního přístupu k patologickým afekcím v rektu. Histologická verifikace je nezbytná. Nutný je i důraz na podrobnou osobní a epidemiologickou anamnézu. Doporučením neoadjuvantní chemoradioterapie nebo operace pouze na základě sugestivních výsledků zobrazovacích vyšetření bychom pacienta výrazně poškodili.

Imunoterapie v léčbě nádorů gastrointestinálního traktu

Bencsiková B.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Imunoterapie v léčbě nádorů GIT přinesla v poslední době některé významné výsledky. Různé studie fáze I–III prokázaly pouze mírné až neuspokojivé objektivní léčebné odpovědi (ORR) v rozmezí 10–25 %. Malé podskupiny karcinomů kolorekta, které jsou DNA mismatch repair deficientní (dMMR) neboli MSI-H nádory, mají evidentní benefit z léčby ICI (immune checkpoint inhibitors). Významným výsledkem je účinek atezolizumabu v kombinaci s bevacizumabem v léčbě hepatocelulárních karcinomů v první linii. Nivolumab a pembrolizumab má data pro léčbu druhé linie pokročilého HCC a pro MSI-H nádory po selhání předchozí terapie, pembrolizumab pro léčbu metastatického nebo pokročilého karcinomu žaludku a jícnu u PD-L1 pozitivních nádorů. I přes některé úspěchy pouze malé procento pacientů s GI nádory odpovídá na léčbu imunoterapií. Chybí efektivní biomarkery. Zkouší se různé kombinace s chemoterapií, antiangiogenní léčbou anti-VEGF a jiné.

Sekvenční terapie bevacizumabem a afliberceptem v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu

Büchler T.

Onkologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod: Bevacizumab a aflibercept jsou v současné době základem antiangiogenní terapie metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC). Cílem této studie bylo zjistit výsledky pacientů s mCRC léčených sekvencí bevacizumab–aflibercept v klinické praxi v reálném světě. Pacienti a metody: Retrospektivně byla analyzována data z národního klinického registru cílených terapií pro mCRC. Celkově bylo 366 pacientů s validními údaji, kteří byli léčeni v první linii bevacizumabem s chemoterapií a následně afliberceptem s chemoterapií. Výsledky: Medián kumulativního přežití bez progrese (PFS) od začátku režimu obsahujícího bevacizumab do progrese na afliberceptu byl 18,2 měsíce (95% CI 26,6–37,5 měsíce). Medián PFS pro bevacizumab a aflibercept byl 10,6 měsíce (95% CI 9,5–11,7 měsíce) a 5,6 měsíce (95% CI 5,1–6,1 měsíce). Delší PFS na afliberceptu bylo spojeno s metachronním metastatickým onemocněním a delším PFS na bevacizumabu. Medián celkového přežití (OS) od začátku první linie bevacizumabu byl 32,0 měsíce (95% CI 26,6–37,5 měsíce). Přítomnost metastatického onemocnění v době diagnózy korelovala s horším OS. Závěr: Pacienti léčení afliberceptem v klinické praxi v reálném světě dosáhli podobných výsledků přežití jako pacienti léčení v randomizovaných studiích. Kumulativní údaje o přežití poskytují údaje pro nastavení budoucích studií u mCRC a umožňují nepřímé srovnání s jinými léčebnými sekvencemi používanými v léčbě této malignity.

Maligní mezoteliom peritonea u mladé ženy – kazuistika

Dokoupilová M.1, Pospíšková M.2

1 Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, 2 Onkologické oddělení, Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně

Maligní mezoteliom je nádor vycházející z mezotelových buněk serózních blan, nejčastěji postihuje pleuru. Peritoneální varianta tvoří přibližně 10–15 % všech mezoteliomů. Prokázaným rizikovým faktorem je expozice azbestu. Jsou popsány i vzácné případy, kdy došlo k vývoji maligního mezoteliomu z benigní mezoteliální proliferace. Prognóza pacientů s mezoteliomem je špatná, medián OS se pohybuje kolem 1 roku. Kazuistika: 31letá pacientka bez komorbidit byla od dubna 2012 došetřována pro bolesti v pravém podbřišku. V květnu 2012 provedena diagnostická LSK s nálezem adheze střevních kliček a ascitu, cytologicky hodnoceno jako atypická papilární hyperplasie mezotelu. Na CT břicha a MP v listopadu 2012 pouze ascites. V prosinci 2012 byla pro elevaci TUM CA 125 provedena LSK s nálezem miliární karcinomatózy peritonea DB a MP. HV opět atypická mezoteliální proliferace. V dubnu 2013 na CT břicha patologická rezistence 6 × 4 cm. Provedena extirpace, HV epiteloidní maligní mezoteliom G1. V říjnu 2013 provedena cytoredukční operace s HIPEC v Nemocnici Na Bulovce, následně dispenzarizace. Na CT břicha v březnu 2014 dvě cystické léze v DB. V květnu 2014 opět indikována cytoredukce a HIPEC. Pooperační průběh komplikován clostridiovou enterokolitidou a adjuvantní CHT zahájena od října 2014 CBDCA AUC7 3 weekly. Pro protrahovanou trombopenii stupně III dávka redukována a následně prodloužen interval podání na 4 týdny. Po šesté sérii PD. VZP zažádána o úhradu pemetrexedu. Od června 2015 do února 2016 aplikováno šest sérií Alimty s neutropenií stupně III–IV s nutností aplikace GSF. Dle CT břicha v březnu 2016 PD. Od července 2016 druhá linie CHT paklitaxel weekly. Léčba dobře tolerována maximálně s neuropatií stupně I. Po 69. aplikaci kožní toxicita – dermatologem hodnoceno jako livedo retikularis, nelze vyloučit paraneoplastickou etiologii, terapie ukončena. Na restagingovém CT v únoru 2018 progrese ascitu, ostatní nález stacionární. Od dubna 2018 třetí linie irinotekan weekly s intraperitoneální aplikací cisDDp každé 4 týdny. Po druhé sérii redukce ascitu, intraperitoneální aplikace riziková, cDDP podávána s irinotekanem i.v. Na CT v říjnu 2018 PR, dále jen irinotekan weekly. Nyní pacientka po 42. aplikaci ve velmi dobrém výkonnostním stavu, pokračuje v léčbě s dobrou tolerancí, na CT SD. Závěr: Maligní mezoteliom peritonea patří mezi raritní onemocnění. K jeho léčbě nejsou dosud vypracovány standardní doporučené postupy. U pacientů bez extraperitoneálního postižení se jeví nejlepší volbou kombinace cytoredukční chirurgie a HIPEC, kdy medián přežívání se pohybuje mezi 3 a 5 lety, to ostatně dokládá i případ naší pacientky, která od zahájení léčby přežívá více než 6 let.

Postup u pacienta po resekci rekta s PET negativními jaterními metastázami po léčbě s anti-EGFR

Eid M.1, Ostřížková L.1, Kosíková I.2

1 Interní hematologická a onkologická klinika, LF MU a FN Brno, 2 Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, LF MU a FN Brno

Východiska: Přibližně 22 % pacientů s kolorektálním karcinomem je iniciálně diagnostikováno s metastatickým onemocněním, dalších 50 % progreduje do stadia IV ze stadií časnějších. Sekvenční léčba dnes vede ke dlouhodobé stabilizaci onemocnění s mediánem přežívání přesahujícím 30 měsíců. I u metastatického onemocnění je nutné zvažovat potenciálně kurativní postup. Popis případu: Kazuistika prezentuje případ 63letého pacienta s RAS nemutovaným obturujícím karcinomem orálního rekta ve 14 cm od anu s rozsáhlým jaterním postižením, který po vyvedení derivační stomie absolvoval celkem 12 cyklů paliativní terapie v režimu FOLFOX s anti-EGFR protilátkou panitumumabem. Toto biologikum zapříčinilo kožní a oční toxicitu a vedlo ke zhoršení pacientovy kvality života. Kombinační léčba však vedla dle PET/MRI přešetření ke kompletní metabolické a významné morfologické regresi mnohočetných jaterních metastáz v obou lalocích a k částečné metabolické a morfologické regresi primárního nádoru. Vstupně elevovaná hodnota CEA 93 μg/l se znormalizovala. Pacient byl prezentován na multidisciplinárním tumorboardu a indikován k resekčnímu výkonu na rektu. Radioterapie nebyla indikována. V listopadu 2019 pacient podstoupil laparoskopickou resekci rekta s parciální mezorektální excizí s vyvedením axiální ileostomie. Resekát byl zhodnocen jako adenokarcinom stupně II, ypT3ypN1 (3/17), resekční okraje negativní, se zachycenou angioinvazí a perineurální invazí, kvalita PME 1. Následně jsme rozhodovali o dalším postupu stran PET negativních mnohočetných jaterních metastáz. Důvodů pro absenci akumulace radiofarmaka v těchto lézích po předchozí terapii je hned několik. PET/MRI bylo u našeho pacienta provedeno 15 dní po poslední aplikaci chemoterapie, a metabolizmus nádorových buněk tak mohl být stále utlumen. Výpadek mohl být zapříčiněn i nekrózou po chemoterapii. 5-fluorouracil a oxaliplatina mohou navíc způsobit steatózu nebo sinusoidální obstrukci, což může vést ke ztížení diagnostiky lézí. Pro rizikovost pacienta a dobrý klinický stav jsme se rozhodli pokračovat v udržovací terapii s 5-fluorouracilem, leukovorinem a panitumumabem na další 3 měsíce. Závěr: Systémová chemoterapie a biologická léčba s anti-EGFR protilátkou vedly u pacienta s levostranným karcinomem a nemutovaným stavem genu RAS k výrazné léčebné odpovědi s následným radikálním výkonem v oblasti primárního nádoru. Jak ale postupovat u PET negativních metastáz, není zcela zřejmé. Nutný je individuální přístup, zvážení všech benefitů, rizik a multidisciplinární diskuze.

Betablokátory u pacientů s mCRC léčených bevacizumabem

Fiala O.1, Ostašov P.2, Šorejs O.1, Liška V.3, Büchler T.4, Poprach A.5, Fínek J.1

1 Onkologická a radioterapeutická klinika, LF UK a FN Plzeň, 2 Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni, 3 Chirurgická klinika, LF UK a FN Plzeň, 4 Onkologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, 5 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Úvod: Beta-adrenergní signalizace hraje důležitou roli v několika procesech, které mají význam pro vznik a progresi různých nádorových onemocnění. Mezi tyto procesy patří i angiogeneze. Vliv použití betablokátorů na prognózu pacientů s rakovinou léčených antiangiogenními látkami není jasný a z klinického pohledu byl dosud velmi málo zkoumán. Cílem této studie bylo zhodnotit souvislost mezi užíváním betablokátorů a efektem léčby kombinací chemoterapie a bevacizumabu u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC). Metody: Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 514 pacientů s mCRC, kteří byli v letech 2005–2019 léčeni kombinací chemoterapie a bevacizumabu na Onkologické a radioterapeutické klinice FN Plzeň. Byla hodnocena souvislost přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS) s užíváním betablokátorů a dalších běžných antihypertenziv. Klinická data byla získána z dostupné zdravotnické dokumentace, ke statistickému zpracování byly užity standardní metody. Výsledky: Z běžně užívaných antihypertenziv byl signifikantní dopad na přežití pozorován pouze u betablokátorů. Mediány PFS a OS u pacientů užívajících betablokátory činily 11,40 a 26,8 měsíce vs. 8,30 a 21,0 měsíce u pacientů, kteří betablokátory neužívali (p = 0,006 a p = 0,009). V Coxově vícerozměrném modelu bylo užití betablokátorů významným a nezávislým faktorem predikujícím PFS (HR 0,76; p = 0,021) i OS (HR 0,730; p = 0,020). Závěr: Výsledky této studie ukazují významnou souvislost mezi užitím betablokátorů a příznivým efektem léčby založené na kombinaci chemoterapie a bevacizumabu. Jedná se o první studii tohoto druhu provedenou na klinicky relevantním souboru pacientů, která nasvědčuje tomu, že by betablokátory mohly být preferovaným typem antihypertenziv u pacientů s mCRC, kteří jsou léčeni tímto typem cílené léčby.

Jak postupovat při předoperační anemii u kolorektálního karcinomu

Gimunová O.

Centrální operační sály, FN Brno

Východiska: Cílem ERAS (enhanced recovery after surgery) doporučení je zajistit optimální perioperačním péči, na které se kromě chirurgů podílejí i odborníci jiných medicínských oborů. Předoperační anemie u kolorektálního karcinomu je významným rizikovým faktorem. Zvyšuje pooperační morbiditu i mortalitu. Snaha o korekci anémie má dle ERAS probíhat již před operačním výkonem. Nové intravenózní preparáty železa mají minimum nežádoucích reakcí a celkem rychle mohou nastolit před operačním výkonem zlepšenou hodnotu hemoglobinu u anemie z nedostatku železa a u anemií při chronických onemocněních. Krevním transfuzím je dle ERAS doporučeno se vyhnout. Při operačním výkonu však dochází k masivnímu uvolnění nádorových buněk do oběhu. Železo potřebují všechny buňky. Na vzniku mikrometastáz se podílejí nádorové kmenové buňky, které jsou na železe extrémně závislé. Tyto buňky jsou hodně plastické, a proto si musí udržovat vyšší hladiny reaktivních kyslíkových radikálů. Železo ke vzniku radikálů významně přispívá a je důležité pro metabolizmus těchto buněk. Závislost kmenových nádorových buněk na železe je předmětem laboratorního výzkumu. Nabízí se však otázka, zda je horší pro onkologické pacienty s kolorektálním karcinomem předoperační anemie nebo suplementace železa, která dle posledních animálních výzkumů přispívá ke vzniku mikrometastáz. Migrastatika do klinické praxe zatím uvedena nebyla. Na druhé straně již existuje řada studií a metaanalýz, které poukazují na vliv železa při vzniku kolorektálního karcinomu. A kolorektální karcinom se téměř nevyskytuje u stamilionů hinduistické indické populace, která je převážně vegetariánská a nekonzumuje hovězí maso s vysokým obsahem železa. Cíl: V současné době neexistují klinické studie, které by potvrdily negativní účinek intravenózních preparátů železa ve smyslu podpory rozvoje mikrometastáz při léčbě předoperační anémie u pacientů s kolorektálním karcinomem. Tato skutečnost je známa jen po podání krevních transfuzí. Nezbývá než čekat na výsledky studií a metaanalýz po předoperační suplementaci železa při léčbě předoperační anémie u pacientů s kolorektálním karcinomem.

Literatura: [1] ERAS recommendations – guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery 2018.

Opožděné stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu – kazuistika

Gimunová O.

Centrální operační sály, FN Brno

Východiska: Kolorektální karcinom je druhým nejčastějším nádorem u mužů hned po nádoru prostaty a u žen po nádoru prsu. Úmrtnost na kolorektální karcinom stoupá pomaleji než jeho incidence. Na tento pozitivní trend má pravděpodobně vliv zahájení screeningových programů. Mnohé pacienty dovede k lékaři až přítomnost krve na stolici či krvavý výtok z konečníku. U některých pacientů s kolorektálním karcinomem však dochází k odchodu hlenu bez viditelné krvavé příměsi. U mužů tento stav urychluje diagnózu kolorektálního karcinomu, ale u žen je situace složitější. Ženy mohou předpokládat, že se jedná o vaginální výtok, a proto navštíví nejdříve gynekologa. Tím pádem se může zanedbat správné a rychlé stanovení diagnózy. Popis případu: Pacientka, ročník 1955, do března roku 2018 se cítila zdravá, pracující důchodkyně. Březen 2018 – první návštěva gynekologa pro hlenový výtok, vaginální infekce nepotvrzena. Květen 2018 – druhá návštěva gynekologa pro hlenový výtok. Červenec 2018 – gynekologická laparoskopie s nálezem karcinomatózy peritonea, susp. origo v GIT, dne 30. 7. 2018 chirurgická laparotomie, při které prokázán ascites, karcinomatóza peritonea, omentum a povrch levého ovaria prostoupeno meta procesem. Histologicky se jednalo u excize z omenta a levého ovaria o adenokarcinom intestinálního typu. Kazuistika uveřejněna se souhlasem pacientky, nejedná se o pacientku z FN Brno. Cíl: Sdělovací prostředky často upozorňují na screeningové programy na kolorektální karcinom, vyšetření na okultní krvácení doporučují opakovaně i praktičtí lékaři. V dnešní době je většina obyvatel ČR je informována o tom, že krvácení z konečníku může znamenat i první příznak kolorektálního karcinomu, ale makroskopicky čistě hlenový výtok mnozí lidé často považují za bezvýznamnou záležitost. S takovými pacienty jsem se setkala i ve FN Brno. Byla by vhodná osvěta ze strany onkologů i ohledně hlenového výtoku z konečníku.

Plicní metastázy u pacientky s pseudomyxomem peritonea – kazuistika

Holečková P.1, Horák P.2, Mašek M.3, Fanta J.2

1 Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, 2 Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha, 3 Radiodiagnostická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Východiska: Pseudomyxom peritonea je vzácný syndrom projevující se výskytem gelatinózních hmot v dutině břišní. Jeho nejčastějšími příčinami jsou ruptura mukokély appendixu a dobře diferencované adenokarcinomy appendixu. Nejčastěji bývá postiženo velké omentum, podbrániční prostory, malá pánev. Plicní metastázy jsou u pseudomyxomu velmi vzácné. V literatuře lze najít jen několik prací referujících o tomto postižení. Materiál a metody: Kazuistické sdělení. Doplňujeme přehledem dostupné literatury. Kromě popisu léčebného postupu zdůrazníme i úskalí histopatologické diagnostiky. Výsledky: Nemocná byla původně na gynekologickém pracovišti s nálezem pseudomyxomu peritonea. Po exploraci a biopsii byla předána na naše pracoviště, kde byl proveden cytoredukční výkon a intraperitoneální hypertermická laváž cytostatikem (HIPEC). Následovalo osm cyklů chemoterapie. S odstupem 4 let pacientka podstoupila second look operaci s odstraněním dvou ložisek v malé pánvi a HIPEC. Za další rok se při sledování objevila dvě drobná ložiska v plicích – po jednom v dolním laloku oboustranně. Ložiska byla postupně chirurgicky odstraněna a po delší diferenciální diagnostice byl nález uzavřen jako metastázy pseudomyxomu. Následovala další léčba chemoterapií komplikovaná selháváním jater. Nemocná je dosud naživu, 7 let od první operace. V posledních 3 měsících se u ní objevila nová plicní ložiska. Další léčba je limitovaná jaterním postižením. Závěr: Postižení plic a pleury je u pacientů s pseudomyxomem peritonea velmi vzácné. Pokud pacient splňuje indikační kritéria pro resekci plicních metastáz, tedy resekabilitu, vyřešení primárního ložiska a funkční a interní únosnost k operačnímu výkonu, provádí se metastazektomie – nejčastěji klínovitá resekce plíce a mediastinální lymfadenektomie či sampling mediastinálních uzlin.

Mikrobiom nádoru kolorekta a nádorové mutácie

Jamárik J.1, Puterová J.2, Zwinsová B.2, Brychtová V.3, Hrivňáková M.2, Zdražilová Dubská L.3, Hrstka R.3, Šefr R.4, Nenutil R.5, Budinská E.2

1 RECETOX, PřF MU, Brno, 2 MOÚ, Brno, 3 RECAMO, MOÚ, Brno, 4 Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, 5 Oddělení patologické onkologie, MOÚ, Brno

Východiská: Vysoká heterogenita kolorektálneho karcinómu (CRC) spôsobuje komplikácie pri voľbe vhodných liečebných stratégií, a to aj napriek už využívaným molekulárnym markerom. V súčastnosti sa za podstatný zdroj tejto heterogenity považuje interakcia črevného mikrobiómu s mikroprostredím nádoru. Pôsobenie črevnej mikroflóry závisí na množstve faktorov, preto je trendom snaha o pochopenie jeho pôsobenia ako celku. Cieľom nášho výskumu bolo zistiť, či vybrané nádorové mutácie a s nimi súvisiace zmeny v molekulárnych procesoch preferenčne korelujú s výskytom konkrétnych bakteriálnych druhov na nádore a v stolici pacientov s kolorektálnym karcinómom. Materiál a metódy: Analyzovali sme 233 pacientov s CRC štádia I–IV zo štúdie Střevobiom. Zloženie mikrobiómu zo sterov z nádorov bolo analyzované pomocou sekvenačnej analýzy génu pre 16SrRNA na prístroji Illumina MiSeq. Obdržané sekvencie boli bioinformaticky spracované a taxonomicky alokované za použitia software QIIME. Z nádorového tkaniva z FFPE blokov bola vyizolovaná DNA a s pomocou SureSelect XT HS Reagent Kitu a ClearSeq Comprehensive Cancer Target Enrichment kitu priravená sekvenačná knižnica panelu 151 onkogénov. Sekvenácia prebehla na prístroji Illumina NextSeq500. Vzťah medzi mutačným statusom každého génu a zložením črevného mikrobiómu bol regresne modelovaný. Výsledky: Naprieč celým spektrom mutácií bol pozorovaný trend poklesu abundancie baktérií v súvislosti s mutovaným fenotypom, napr. u kmeňov Lentisphaerae (−1,37x; p = 0,008, BRAFm; −2,59x; p < 0,001, ERBB4m), Tenericutes (−1,09x; p < 0,001, ERBB4m), Actinobacteria (−1,13x; p = 0,013, HRASm) a Spirochaetae (−0,22x; p < 0,001, IDH2m). Signifikantný nárast abundancie na úrovni kmeňa bol pozorovaný u Proteobacteria v súvislosti s mutovanou formou génu PDGFRB (1,45x; p = 0,019). V mikroprostredí BRAF mutantných nádorov bola ďalej zaznamenaná zvýšená abundancia rodu Catenibacterium (p = 0,011) a pokles rodu Allisonella (−0,35; p = 0,007). Mutantná forma génu KRAS nebola na úrovni mikroprostredia nádoru významne asociovaná so žiadnou zmenou abundancie. Záver: Naša štúdia ukázala, že bakteriálne zloženie je závislé na mutačnom statuse nádoru kolorekta. Aj napriek poklesu diverzity možno v súvislosti s mutačným statusom ochorenia pozorovať nárast abundancie určitých taxónov. Spomedzi génov, ktorých mutačný status je v súčasnosti používaný v klinickej praxi pre predikciu liečby u CRC (KRAS, BRAF) len mutačný status BRAF bol asociovaný s bakteriálnymi zmenami. To môže byť v dôsledku relatívne veľkej molekulárnej heterogenity KRAS nádorov.

Diagnostika a léčba karcinomu rekta se synchronními metastázami jater

Kala Z., Procházka V.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Asi 20 % pacientů s diagnostikovaným karcinomem rekta je postiženo synchronními jaterními metastázami. Resekce primárního tumoru a metastáz zůstává jediným potenciálně kurativním způsobem léčby. Léčebný plán závisí na kvalitním stagingu, v němž hrají hlavní úlohu zobrazovací vyšetření. Optimální postup k léčbě těchto pacientů není jednoznačně stanoven. Zcela nezbytné je projednat strategii léčby komisionálně a stanovit terapeutický plán multidisciplinárním konsenzem u jednotlivých pacientů individuálně. Obstrukce trávicího traktu ohrožující jeho průchodnost si může vynutit akutní řešení formou derivační stomie. Vždy je vhodné provedení stomie zvážit ještě před zahájením chemoterapie. Krvácení z primárního tumoru způsobující anemii nebývá považováno za důvod k upřednostnění primární resekce origa. Většinou se daří zvládnout krevními převody a v průběhu podávané chemoterapie zpravidla ustává. Základním požadavkem na chirurga je provedení radikální resekce. U jaterních ložisek je kompletní odstranění s bezpečným lemem zdravé tkáně podmíněno zachováním dostatečného objemu funkčního jaterního parenchymu (FLR). Resekční okraj 1 mm zdravé tkáně považován za dostatečný, 20–25 % ponechaného plně funkčního jaterního parenchymu je dostatečné u mladých pacientů. Po prodělané chemoterapii se navyšuje na 40 % ponechané jaterní tkáně, což může být pro chirurgický výkon výrazně limitující. U menších metastatických ložisek uložených v hloubi parenchymu proto s výhodou užíváme možnosti kombinace s radiofrekvenční ablací (RFA). Radikální R0 resekce rekta je možná při dosažení negativního distální a cirkumferentního resekčního okraje a adekvátní lymfadenektomie. Případnou možnost, či nemožnost dosažení R0 resekce je možné předjímat na základě MRI rekta dle vzdálenosti hranice tumoru a fascia recti či susp. metastatické uzliny v mezorektu od fascia recti, povázky obklopující mezorektum s tukem a uzlinami. V těchto případech je nutná neoadjuvantní CHRT před resekcí za účelem dosažení downsizingu a downstagingu tumoru. Je tedy nutné počítat v léčebném schématu i se zařazením neoadjuvantní CHRT na oblast rekta. V rámci komplexního zhodnocení na základě moderních zobrazovacích stagingových metod (CT hrudníku, CT břicha a jater, MRI rekta), onkomarkerů a klinického obrazu rozdělujeme pacienty s potenciálně resekovatelným primárním nádorem i potenciálně resekovatelnými jaterními metastázami jater do čtyř schematických léčebných skupin: 1. pacienty s malým tumorem rekta bez nutnosti RT či RCHT a se snadno resekovatelnými metastázami jater; 2. pacienty s tumorem rekta vyžadující neoadjuvantní RT či RCHT se snadno resekovatelnými metastázami jater; 3. pacienty s malým tumorem rekta bez nutnosti RT či RCHT s potencionálně resekovatelnými metastázami jater; 4. pacienty s tumorem rekta vyžadujícím RT či RCHT a s potencionálně resekovatelnými metastázami jater. U všech uvedených skupin, snad jen s výjimkou některých pacientů ve skupině jedna, je iniciální metodou léčby u potencionálně resekabilního metastazujícího karcinomu rekta systémová chemo (bio) terapie. Ve skupině jedna je možné primárně doporučit simultánní resekci origa i dceřiných nádorů. Ve skupině dva je před operační léčbou kromě systémové léčby nutná i neoadjuvance. U vlastní operace je možné jak primární, tak i sekundární nádory odstranit opět simultánně. Ve skupině tři je akcentována systémová chemo-bio-terapie s nutností naplánování technicky pokročilé resekci jater. Ta často předchází odstranění primárního tumoru, jde tedy o přístup liver first. Ve skupině čtyři jsou nejpokročilejší nádory. Zde je kromě systémové chemo-bio-terapie nutné vřadit i neoadjuvantní RT či RCHT. Simultánní odstranění není indikováno, plánují se dva komplexní výkony na játrech i na rektu. Strategie je určována individuálně.

Algoritmus léčby karcinomu rekta se synchronními metastázami

Kiss I.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádory zažívacího traktu. Nádory rekta představují asi jednu třetinu případů. Incidence adenokarcinomu rekta byla v ČR 2 000 případů, z toho 20 % bylo diagnostikováno jako primárně metastatické onemocnění – synchronní metastatické onemocnění. Téměř 40 % těchto pacientů má generalizaci pouze do jater – oligometastatické postižení. Před stanovením léčby je nutností stanovení klinického stadia: 1. vyloučení metastáz (cM) – CT hrudníku, CT břicha a pánve (alternativou PET/CT či PET/MRI); 2. rozsah nádoru rekta (cT, cN) – MRI rekta, EUS rekta. Většina pacientů, tj. téměř 80 %, má v případě metastatického onemocnění současně lokálně pokročilý nález v oblasti primárního nádoru, tj. cT3 nebo cT4. Pro celkovou strategii léčby primárně metastatického adenokarcinomu rekta bude tedy důležitý rozsah primárního nádoru (operabilní vs. lokálně pokročilý) stejně jako rozsah metastatického onemocnění (iniciálně resekabilní, potenciálně resekabilní, neresekabilní). Z této charakteristiky definujeme čtyři klinické situace, které budou mít odlišný scénář v rámci individualizace léčebné strategie: 1. resekabilní primární nádor a resekabilní metastazy; 2. resekabilní primární nádor a neresekabilní metastázy; 3. neresekabilní primární nádor a resekabilní metastázy; 4. neresekabilní primární nádor a neresekabilní metastázy. Jednotlivé klinické situace na modelových kazuistikách budou demonstrovány a diskutovány v jednotlivých přednáškách v rámci bloku multidisciplinární přístup k léčbě metastatického karcinomu rekta.

Paliativní endoskopické řešení obstrukčního ikteru maligního charakteru

Novotný I.1, Trna J.2

1 Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno; Chirurgická klinika, LF MU a FN Brno, 2 Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

K paliativnímu endoskopickému řešení obstrukčního ikteru přistupujeme, pokud konstrukce bilioenterální spojky není možná nebo představuje pro pacienta neúměrné riziko. Možnosti i metoda endoskopického paliativního řešení obstrukčního ikteru podmíněného maligním onemocněním závisí zejména na: a) lokalizaci stenotického úseku; b) průchodnosti výtokové části žaludku a duodena, která rozhoduje o proveditelnosti transpapilární drenáže. Pokud je endoskopicky dosažitelné ústí žlučovodu, je možno překlenout stenotický úsek extrahepatálního žlučovodu: a) plastovým duodenobiliárním drénem; b) některým typem expandibilního metalického stentu. O typu použitého drénu/stentu rozhoduje očekávaná délka dožití, očekávaná komplikovanost výkonu, riziko uzavření lumen duodena. Plastové drény mají významně kratší životnost, ale snadněji se vyměňují, metalické nekryté stenty nelze extrahovat, částečně kryté a kryté lze vyměnit. V případě neprůchodnosti duodena je pak alternativou perkutánní transhepatální drenáže konstrukce bilioduodenální spojky apozičním metalickým krytým stentem za endosonografické a skiaskopické kontroly, současně je možno zajistit pasáž duodenem metalickým stentem. Obstrukci na úrovni junkce pravého a levého d. hepaticus je možno řešit transpapilární drénáží obou jaterních laloků za použití plastových drénů nebo metalických nekrytých nebo částečně krytých stentů do pravého i levého d. hepaticus. Alternativní metodou je transgastrická transhepatální drenáž provedená za endosonografické a skiaskopické kontroly se zavedením metalického stentu z pravého a levého jaterního laloku s vyvedením do žaludku jako biliogastrická drenáž nebo svedením druhého metalického stentu z jaterního hilu do duodena. Životnost všech drénů je časově omezena a jejich funkčnost musí být periodicky kontrolována (klinicky i laboratorně). Pacient musí být poučen o příznacích obstrukce drénů a vznikající cholangitidy (tmavá moč, světlá stolice, ikterus sklér a kůže, febrilie) s nutností neodkladné kontroly s výměnou nebo zprůchodněním drénu. Obturovaný drén je nutno neodkladně vyměnit/zprůchodnit, v případě cholangitidy nestačí antibiotická léčba, při stagnaci infikované žluči hrozí ascendentní intrahepatální infekce s rizikem sepse a vzniku jaterních abscesů. Proto má zásadní význam operativní komunikace ošetřujícího lékaře s endoskopickým týmem.

Literatura: [1] Dumonceau JM et al. Endoscopy 2018; 50: 910–930.

Komplexný prehľad liečby karcinómu anu a análneho kanála

PÖRSÖK S.

II. onkologická klinika LF UK a NOÚ, Bratislava

Spinocelulárny karcinóm anu a análneho kanála (SCCA) je zriedkavá malignita, ktorá tvorí približne 2–4 % všetkých malignít tráviaceho traktu. Jej ročná incidencia sa pohybuje na úrovni 1,8/100 000, s každoročným 2,2% absolútnym nárastom v západných krajinách. Celosvetovo bolo v roku 2018 diagnostikovaných > 48 000 nových prípadov. Za prekancerózu je považovaný ľudský papilomavírus (HPV), ktorého kancerogénny potenciál bol opísaný už > pred 20 rokmi. HPV je asociovaný s SCCA v 80–90 % prípadov (najmä HPV 16, 18). Za potenciálne riešenie je považované očkovanie proti HPV. Súčasným liečebným štandardom včasných štádií ochorenia je chemorádioterapia (CRT) na báze fluoropyrimidínov v kombinácii s mytomicínom/cisplatinou, ktorá vedie k vysokej miere lokálnej kontroly. Lokálne pokročilé štádiá vykazujú aj po primárnej CRT vysokú mieru lokálnej rekurencie približne u 30–50 % pacientov. U týchto pacientov je záchrannou modalitou radikálna abdominoperineálna resekcia. Nevýhodou aplikovanej kuratívnej liečby je vysoká miera včasnej aj neskorej toxicity. Na zlepšenie kvality života sú potrebné definovať optimálne dávky žiarenia a/lebo nové kombinácie cytostatík s CRT, ktoré budú zlepšovať liečebné výsledky. Systémová chemoterapia na báze cisplatiny a fluoropyrimidínov zostáva štandardom v starostlivosti pacientov s metastatickým ochorením. V súčasnosti s možnou novou liečebnou paradigmou karboplatiny s paklitaxelom. Imunoterapia anti PD-1/PD-L1 preukazuje sľubné výsledky u pacientov s refraktérnym ochorením. V súčasnosti prebieha niekoľko klinických štúdií s imunoterapiou a očkovacími vakcínami pri lokálne pokročilom a metastatickom SCCA. Kedykoľvek je to možné, je nutné pacientov zaraďovať do klinického skúšania aj s ohľadom na potenciálne významný globálny vplyv HPV na vznik ďalších malignít.

The effect of perioperative analgesia on CTCs level in colorectal cancer patients

Rehulkova A.1, Srovnal J.2, Berta E.3, Michalek P.4, Vecera L.5, Vrbkova J.6, Hajduch M.6,7

1 Institute of Molecular and Translational Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital in Olomouc; Tomas Bata Hospital, Zlin, 2 Institute of Molecular and Translational Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital in Olomouc; Cancer Research, Czech Republic, 3 Institute of Molecular and Translational Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital in Olomouc; Ringerike Hospital, Norway, 4 General University Hospital in Prague, 5 Tomas Bata Hospital Zlin, 6 Institute of Molecular and Translational Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital in Olomouc, 7 Cancer Research Czech Republic

Background: Colorectal cancer is one of the most common cancer diseases in the Czech Republic and is the second leading cause of malignancy-related deaths worldwide. Circulating tumor cells (CTCs) are associated with metastatic progression of the disease, however, the effect of perioperative analgesia on their presence has not been investigated. The aim of the study was comparison of opioid analgesics and their effects on CTCs levels in colorectal cancer patients after surgical treatment. Material and methods: Sixty-five patients who underwent radical surgery treatment were prospectively included into the study. Eight patients were excluded because of noncompliance or postsurgical complications. The first group received epidural analgesia (17 patients), the second received piritramide (19 patients) and the third one received morphine (21 patients). The samples of peripheral blood were collected from each individual before the surgery, immediately after surgery, 2nd postoperative day and 1 month after surgery. Conclusions: The RT-PCR analysis of CEA and CK20 mRNA levels in samples from 2nd postoperative day revealed a higher copy number in the blood of patients who received morphine analgesia in comparison with patients that received piritramide. These results strongly suggest that piritramide analgesia could potentially reduce the CTCs number in patients indicated for radical surgery. This study will be further conducted to assess disease-free survival of patients in different groups.

This study was supported by the Ministry of Health of the Czech Republic (NV18-03-00470), Palacky University Olomouc (LF 2019_003), European Regional Development Fund (ENOCH CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_019/0000868) and Cancer Research Czech Republic.

Regorafenib ve čtvrté linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu

Šafanda M., Lisnerová L., Holubec L.

Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Optimální volba léčby vyšších stadií metastatického kolorektálního karcinomu (MKRK) závisí na celkovém výkonnostním stavu nemocného a předléčenosti. V této fázi nemoci nejsou identifikovány žádné prediktory odpovědi. Ve třetí linii léčby je možnost volit pouze mezi trifluridinem/tipiracilem (Lonsurf) nebo regorafenibem (Stivarga). Ve čtvrté linii je situace ještě horší. Pokud je nemocný v dobré kondici, je možno smysluplně zvážit opětovné podání předchozích chemoterapií v závislosti na předchozí odpovědi, době od skončení podání a výskytu nežádoucích účinků nebo požádat plátce péče o schválení buď Lonsurfu, nebo Stivargy. V této kazuistice jsme léčili nemocnou po selhání Lonsurfu ve třetí linii léčby.

Metastatický karcinom rekta – pohled radioterapeuta

Šlampa P., Pospíšil P., Burkoň P.

Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

V léčebné strategii karcinomu rekta má zevní frakcionovaná RT své pevné místo, přičemž stěžejní roli hraje v neoadjuvantní a adjuvantní indikaci, časté je však také její použití s paliativním záměrem. Metodu extrakraniální stereotaktické RT (SBRT) je možno použít u metastatických ložisek a recidiv v případech, kdy není indikováno operační řešení. U karcinomu rekta je sice využívána především zevní RT, nicméně u nízce sedících tumorů je možno na specializovaných pracovištích disponujících patřičným vybavením použít i metodu brachyradioterapie. Neoadjuvantní nebo adjuvantní RT u karcinomu rekta ve stadiu II a III signifikantně snižuje riziko lokálních recidiv (LR). Důvody častějšího výskytu LR v pánvi jsou těsný vztah rekta k ostatním orgánům a strukturám v pánvi, nepřítomnost serózy kolem podstatné části rekta a relativní technická náročnost operace, kdy anatomické podmínky často znemožňují provedení resekce s dostatečným lemem zdravé tkáně. U nádorů tračníku bývá situace příznivější, a četnost LR je tak mnohem nižší. Adjuvantní léčba karcinomu colon je tak více zaměřena na prevenci vzniku vzdálených metastáz. Ačkoli RT jednoznačně snižuje riziko vzniku LR v pánvi, je současně spojena s nezanedbatelnou toxicitou (akutní i pozdní). Mezi pozdní nežádoucí účinky patří zejména zhoršení funkce svěrače, genitourinární toxicita, sexuální dysfunkce a hematologická toxicita. Několik randomizovaných klinických studií potvrdilo snížení rizika lokálního relapsu LR při aplikaci RT předoperačně nebo pooperačně. Krátký kurz předoperační RT, prokázala benefit ve smyslu snížení rizika LR v případě provedení TME, u stadia III dokonce i ve smyslu prodloužení OS (10letý OS 50 % při RT vs. 40 % ve skupině se samotnou operací; p = 0,032). Při srovnávání předoperační a pooperační CHRT se předoperační léčba vyznačovala nižší toxicitou a nižší četností LR oproti léčbě pooperační (10letá incidence LR 7,1 vs. 10,1 %; p = 0,048), v parametrech přežití (OS i DFS) rozdíly nalezeny nebyly. Porovnání krátkého kurzu předoperační RT s okamžitou operací oproti primární resekci s nebo bez pooperační CHRT (u rizikových pacientů) vyznělo stran lokální kontroly a DFS ve prospěch předoperační RT, v parametru OS rozdíly nalezeny nebyly. Neoadjuvantní RT měla zároveň nižší toxicitu a menší pravděpodobnost komplikací. Stran načasování operace po neoadjuvanci byla zaznamenána lepší klinická odpověď a vyšší četnost patologických kompletních odpovědí (pCR) při delším časovém intervalu od ukončení RT (≥ 6–8 týdnů), avšak bez dopadu na zlepšení lokální kontroly.

„Targeted“ NGS MLH1-deficientných kolorektálnych adenokarcinómov s hypermetyláciou MLH1 a wild type BRAF/RAS je efektívna stratégia na identifikáciu nádorov s liečiteľnými onkogénnymi fúziami

Švajdler M.1, Ptáková N.2, Dušek M.2, Daum O.1, Michal M.1

1 Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň; Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň, 2 Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň

Východiska: V terapii kolorektálneho karcinómu (CrCa) boli v posledných rokoch dosiahnuté významné úspechy, a to aj vďaka zavedeniu cielenej liečby, vrátane inhibície EGFR a antiangiogénnej liečby. Výber pacientov na terapiu je v súčasnosti postavený na negatívnych kritériách – pacienti s mutáciami KRAS alebo NRAS v exónoch 2, 3 alebo 4 by nemali byť liečení cetuximabom ani panitumumabom. Navyše, prítomnosť BRAFV600E mutácie znamená, že odpoveď na anti-EGFR liečbu je nepravdepodobná, ak nie je použitá v kombinácii s inými „downstream“ inhibítormi cesty RAS-MAPK. Aj napriek precíznemu výberu pacientov na anti-EGFR liečbu je klinická odpoveď dosiahnutá iba u časti pacientov a aj u pacientov s klinickou odpoveďou takmer bez výnimky dochádza k sekundárnej rezistencii. Za rezistenciu na anti-EGFR terapiu môžu byť zodpovedné menej časté mutácie v ceste RAS-MAPK (napr. PIK3CA, PTEN, HRAS, MAP2K1, RAF1 alebo PTPN11) a u malého počtu pacientov aj prítomnosť fúzií zahàňajúcich napr. BRAF, alebo receptorové kinázy NTRK, ALK, ROS a ďalšie. Frekvencia onkogénnych fúzií v CrCa je nízka (cca 2,5 %), univerzálny screening by bol preto neefektívny a finančne náročný. Šúdie veľkých súborov CrCa však retrospektívne dokázali, že sa génové fúzie vyskytujú v skupine CrCa definovaných (v rôznej kombinácii) stratou expresie MLH1/PMS2 proteínov, metyláciou promotora MLH1, mikrosatelitovou instabilitou a BRAF/KRAS wild type statusom. Súbor pacientov a metódy: V štúdii sme overili efektivitu navrhovanej „enrichment“ stratégie a pomocou next generation sekvenovania (NGS) sme zisťovali frekvenciu génových fúzií v neselektovanej sérii CrCa so stratou expresie PMS2 a MLH1 proteínov, hypermetyláciou génu MLH1 a BRAF/RAS wild type statusom. Výsledky: Z 21 nádorov, ktoré splnili vstupné kritéria, sme pomocou NGS dokázali prítomnosť fúzií v 9 prípadoch (43%). Štyri nádory mali fúziu NTRK génov (2× TPR-NTRK1, LMNA-NTRK1 a ETV6-NTRK3), dva nádory mali dokázanú fúziu ALK (oba EML4-ALK), dva mali fúziu BRAF (CUL1-BRAF, GTF2IRD1-BRAF) a v jednom bola dokázaná fúzia NLGN3-RAF1. Navyše, v troch nádoroch bez génovej fúzie boli dokázané mutácie v génoch RAS-MAPK cesty – 2× mutácia PIK3CA a v 1 prípade mutácia AKT1. Záver: V pilotnej štúdii sme zistili prítomnosť potenciálne liečiteľných fúzií génov v 43 % prípadov a prítomnosť ďalších alterácií RAS-MAPK cesty, ktoré vedú k primárnej rezistencii na anti-EGFR liečbu u ďalších 14 % pacientov. Celkovo by výsledok NGS vyšetrenia mohol viesť k zmene terapeutického postupu až takmer u 60 % pacientov.

Metastatický karcinom rekta – pohled klinického onkologa

Tomášek J.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Karcinom rekta se synchronními metastázami je komplikovaný klinický stav a zahrnuje řadu velmi rozdílných situací. Mohou dominovat symptomy obturujícího karcinomu rekta nebo může být primární nádor asymptomatický a dominuje mnohočetné rozsáhlé metastatické postižení, které může ohrožovat jaterní funkci. Základem pro stanovení optimálního postupu je přesná diagnostika rozsahu primárního nádoru a rozsahu metastáz. Diagnostické metody jsou prakticky stejné, jaké používáme pro přesnou diagnostiku nemetastatického karcinomu rekta – kolonoskopie, rektoskopie, CT hrudníku a břicha, MRI pánve, v klinicky nejasných případech PET/CT nebo v případě dostupnosti PET/MRI. Pro stanovení optimální systémové léčby je navíc nutné vyšetření prediktivních a prognostických molekulárních faktorů. Minimálně jde o mutační stav onkogenu RAS a BRAF. Pro případnou indikaci imunoterapie je vhodné vyšetření MMR nebo stavu MSI z nádorové tkáně. V naprosté většině případů by měl být terapeutický postup stanoven v prostředí multidisciplinárního týmu na pracovišti, které se běžně věnuje chirurgii nádorů rekta a resekcím jaterních a plicních metastáz. Je nutné stanovit individuální plán se zařazením systémové léčby, radioterapie a chirurgické léčby. Důležité je také dobře naplánovat termíny přešetření a plán upravit podle odpovědi nádoru na proběhlou léčbu. Algoritmus léčby je popsán v doporučeních ESMO z roku 2017 a v aktuálních doporučeních NCCN 1.2020. Za povšimnutí stojí, že evropská doporučení definují etáže rekta (dolní, střední, horní) na základě endoskopického vyšetření, americká doporučení vycházejí z obrazu MRI pánve.

Endoskopické řešení dysplastických lézí a časných karcinomů v dolním gastrointestinálním traktu

Trna J.1, Novotný I.2, Šachlová M.2

1 Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno, 2 Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno

Mezi endoskopicky řešitelné léze patří adenomy s low/high grade dysplazií, intramukózní karcinomy a T1 karcinomy s postižením horní třetiny submukózy. Mezi současné možnosti endoskopické resekce patří endoskopická polypektomie (EPE), endoskopická mukózní resekce (EMR), endoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická transmurální resekce (FTR). EPE je nejběžnější, vhodná k resekci polypů – stopkatých či polopřisedlých lézí. Jedná se o přerušení stopky léze mechanickou silou (většinou v kombinaci s elektrokoagulačním proudem) za pomoci kličky. U malých lézí (≤ 9 mm) je nyní doporučována resekce kličkou bez použití proudu (cold snare), která vykazuje mj. nižší riziko opožděného krvácení. U větších lézí je použití proudu vhodné až nutné. Při EMR je různými principy (nejčastěji submukózním podpichem) vytvořen z ploché nepolypoidní léze pseudopolyp, který je následně možné odstranit kličkou. Pokud lze (většinou léze ≤ 30 mm), je preferováno odstranění vcelku (en bloc), větší je nutné odstranit po částech (piecemeal). Pokud nedochází při podpichu ke zvedání léze (příznak non-liftingu), může se jednat mj. o hlubší invazi léze a jedná se o kontraindikaci EMR. ESD je schopná en bloc odstranění i větších lézí v colon. Metoda je efektivní, ale je technicky a finančně náročná, vyžaduje dlouhý čas a je zatížena vyšším rizikem komplikací než EPE a EMR. Výkon je prováděn s průhledným nástavcem (capem) nasazeným na konec přístroje. Po označení okrajů léze a jejím podpichu je provedena incize a následná preparace v submukózní vrstvě za pomoci speciálních ESD nožů. V průběhu výkonu dochází k odtlačování (disekci) léze od zbylé stěny střeva za pomoci capu. Pozice ESD není zatím jednoznačná. Lze o ní uvažovat u lézí ≥ 20 mm se silným podezřením na submukózně invadující karcinom, především v oblasti rekta, kde chirurgický výkon vede k výraznému zhoršení kvality života. FTR je za pomoci speciálního instrumentária schopna resekovat celou stěnu colon. Je tak možno resekovat i non-lifting léze (obtížně řešitelné jak EMR, tak ESD) a léze vycházející z hlubších vrstev stěny. Výkon je prováděn za pomoci capu, který obsahuje integrovanou kličku a velký OTS (over the scope) klip. Kleštěmi (grasperem) je léze vtažena do capu, uvolněn klip, který vytvoří duplikaturu střevní stěny, a kličkou je odstraněna část nad klipem. I pozice FTR je ve stadiu ověřování. Za vhodné jsou považovány non-lifting léze (vč. reziduálních lézí po EMR/ESD), příp. subepiteliální léze. FTR umožňuje precizní lokální staging vyšetřením celé stěny. Velikost léze však nesmí přesahovat velikost capu (15–30 mm).

Zobrazovací metody – metastatický karcinom rekta

Válek V.

Klinika radiologie a nukleární medicíny, LF MU a FN Brno

Radiologické zobrazovací metody jsou nezbytnou součástí diagnostiky a managementu kolorektálního karcinomu. Rolí zobrazovacích metod není u pacienta s podezřením na kolorektální karcinom prokázat, či vyloučit přítomnost karcinomu. Cílem je u nemocných se známým onemocněním doplnit předoperační staging, staging během léčby a sledovat efekt léčby u těchto pacientů s cílem co nejdříve zachytit recidivu onemocnění. Hlavní indikací zobrazovacích metod jsou pacienti s prokázaným kolorektálním karcinomem, kterým provádíme staging (tzv. cTNM) a následně je pomocí zobrazovacích metod sledujeme. V případě karcinomu rekta mají tyto metody zásadní význam pro T, M i N staging.

Mikrobiom pacientů s karcinomem kolorekta a jeho korelace s klinickými proměnnými

Zwinsová B.1, Hrivňáková M.1, Brychtová V.2, Zdražilová Dubská L.3, Smatana S.4, Bencsiková B.5, Šefr R.6, Vídeňská P.7, Nenutil R.8, Budinská E.1

1 MOÚ, Brno, 2 RECAMO, MOÚ, Brno, 3 Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno, 4 Bioinformatika pro studium exposomu, PřF MU, Brno, 5 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 6 Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, 7 Mikrobiom, PřF MU, Brno, 8 Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno

Východiska: Dlouhodobá dysbióza střevního mikrobiomu má významný dopad na vznik, vývoj a agresivitu kolorektálního karcinomu (KRK), který je velmi heterogenním onemocněním z hlediska klinického, histopatologického a molekulárního. Přes mnohé úsilí se stále nepodařilo dobře popsat tuto heterogenitu, a odhalit tak všechny faktory, které přispívají k vývoji a agresivitě KRK. Jedním z faktorů může být právě střevní mikrobiom. Ačkoli byly velmi dobře popsané změny ve střevním mikrobiomu mezi pacienty s KRK a zdravými jedinci, korelace s klinickými proměnnými zůstává neprozkoumána. Cílem naší studie bylo popsat mikrobiom nádoru a porovnat ho s mikrobiomem přilehlé normální tkáně a stolice na základě 16S rRNA sekvenace. Nádorový mikrobiom jsme dále korelovali s klinickými proměnnými (stadium, grade, umístění nádoru, věk a pohlaví) a zjišťovali, zda nalezené asociace platí také pro mikrobiom stolice, a zhodnotili tak její prediktivní potenciál. Materiál a metody: Provedli jsme mikrobiální analýzu dat z 16S rRNA sekvenování stěrů z nádorů, přilehlé normální tkáně a vzorků stolice 186 pacientů s KRK ve stadiu 0–IV ze studie Střevobiom. Od 133 pacientů byly k dispozici všechny tři typy vzorků a od dalších 53 pacientů stěry z nádorů a přilehlé zdravé tkáně. Celkem jsme tedy měli k dispozici 505 vzorků. Výsledky: Identifikovali jsme 270 rodů ze 14 kmenů z nichž 247 rodů se nacházelo ve všech třech typech vzorků. Z 81 rodů s vyšší abundancí v nádorových stěrech oproti stolici, jsme u 70 rodů pozorovali zvýšenou abundanci i u stěrů přilehlé normální tkáně. 18 rodů bylo více abundantních v nádorových stěrech oproti stěrům přilehlé normální tkáně. Dále jsme definovali mikrobiální podtypy KRK, které jsou určeny zejména výskytem/nevýskytem orálních patogenů a bakterií rodu Selenomonas. Nakonec jsme se zaměřili na korelaci bakteriálního složení nádorových stěrů s klinickými proměnnými. U pěti rodů jsme pozorovali rostoucí trend v abundanci u vyšších gradů a u jednoho rodu trend klesající. Až na výjimky se žádné z těchto asociací nepotvrdily u vzorků stolice, a tudíž se domníváme, že 16S rRNA analýza mikrobiomu stolice nemá velice silný diagnostický potenciál. Závěr: Provedli jsme katalogizaci mikrobiomu nádorové tkáně a identifikovali mikrobiální podtypy KRK. Nalezli jsme zajímavé asociace nádorového mikrobiomu s klinickými proměnnými a zároveň zjistili, že tyto asociace nejsou reflektovány v mikrobomu stolice. 16S rRNA sekvenování stolice se tedy nejeví jako potenciální diagnostický či prognostický nástroj u již existujícího karcinomu.

Práce byla podpořena projektem AZV 16-31966A.