VIII. Radioterapeutické metody

Pozdní komplikace po radioterapii

Bobek L.

Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Součástí léčby ionizujícím zářením je rozvoj jak akutních, tak pozdních komplikací po skončení léčby. Akutní změny nastávají v průběhu několika dní až málo měsíců od ukončení léčby zářením a stejnou rychlostí většinou i odeznívají. Nejcitlivější jsou rychle proliferující tkáně (epitely, hematopoetická tkáň), jejichž citlivost je dána rychlostí doplňování kmenových a následně diferencovaných buněk. Jde zejména o kožní a slizniční projevy jako epilace a deskvamace epitelů se svými důsledky a hematologická cytopenie. Pozdní reakce jsou způsobeny úbytkem kmenových buněk ve tkáních s pomalým obratem při pokusu o dělení. Tyto reakce přetrvávají dlouhodobě nebo i trvale a znamenají pro pacienty nejvíce obtěžující potíže po léčbě zářením. Z histologického hlediska jde zejména o fibrózu a malacii až atrofii tkání jako kožní atrofii, podkožní a svalovou fibrózu, osteopenii, malacii parenchymatózních orgánů, gracilitu cév, lymfedémy, neuropatické projevy. Velmi pozdní účinky nastupují v řádu let (obvykle pět až desítky let) a jsou způsobeny mutacemi dělících se buněk, které unikly apoptóze a dávají vzniknout sekundárním nádorům. Toleranční dávky orgánů na akutní a pozdní reakce jsou známy a jejich zohlednění je nedílnou součástí tvorby ozařovacího plánu. Závažnější akutní reakce jsou při vyšších jednotlivých dávkách a hyperfrakcionačních schématech (RT vícekrát denně), pozdní reakce jsou výraznější u vyšších celkových dávek. Vznik mutací má naopak stochastický charakter – i jediný foton může vyvolat závažnou mutaci. Jejich pravděpodobnost pak roste s celkovou absorbovanou dávkou. Významnou roli hraje i objemový faktor a typ funkčního zapojení orgánu: sériový – mícha nebo paralelní – většina parenchymatózních orgánů. Budou prezentovány nejčastější reakce spojené s radioterapií, jejich výskyt a projevy, které mohou pacienty přivádět do ambulancí praktických lékařů.

Je možné zlepšit výsledky TSEI (total skin electron irradiation) u mycosis fungoides?

Dolečková M., Chourová A., Králová D., Berkovský P., Janovský V.

Nemocnice České Budějovice, a. s.

Úvod: Radioterapie zůstává jednou z nejefektivnějších léčebných strategií u časných i pokročilejších kožních forem MF, onemocnění často postihuje velké plochy kůže a je potřebné ozářit kůži celého těla. Optimální je použít svazek elektronového záření, kterým dodáme dávku do kůže a nepoškodíme zdravé tkáně hlouběji pod kůží. MF i přes významnou radiosenzitivitu maligních T lymfocytů často recidivuje. Metody: Zlepšit výsledky léčby u TSEI je možné na několika úrovních: 1. výhodné je použít TSEI u časného onemocnění, kdy výsledky jsou lepší a dlouhodobější. S pokročilostí stadia MF se snižuje remise onemocnění a její trvání; 2. v současné době je stále standardem dávka 30–36 Gy. Tyto dávky přinášejí nejlepší léčebné výsledky. Low-dose TSEI s celkovou dávkou 10–12 Gy nebo ≤ 30 Gy mají nižší procento remisí a kratší dobu trvaní v závislosti na výšce dávky; 3. další možností je zajistit co nejvíce homogenní dávku na povrchu kůže. Homogenitu dávky nám zlepší: rotační TSEI technika (100 % dávky na povrchu), dosycení poddávkovaných míst a reziduálních ložisek MF a naopak stínění akrálních oblastí s vyšší dávkou v průběhu TSE. Publikovaná data 10letých výsledků ukazují na 10–20% zlepšení progression-free survival v případě patch treatment; 4. TSEI navozenou remisi často prodlouží podávaná systémová léčba – jako konzolidační léčba. V ČR je nejčastěji používán Roferon A, Bexaroten a low dose MTX; 5. na Onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice a. s. se používá technika rotační, ev. i statická TSEI, dávka pro frakci 10 Gy/týden. Poiradiační erytém se objevil ve 100 % a často si vynutil, většinou kolem 2. týdne ozařování, přerušení na jeden či více týdnů, plánovaná dávka byla 30–36 Gy. Od roku 2014 plánujeme TSEI v týdenních blocích, tzv. timing, tj. první týden se ozařuje, druhý týden je pauza. Tímto timingem se vyhneme vynucenému nepravidelnému přerušování TSEI, protože poiradiační nežádoucí časné účinky jsou mírné a zcela minimální v < 20–30 %. Důvodem je radiosenzitivita maligních lymfocytů a jejich malá schopnost reparace ze subletálního poškození, a naopak pauza v léčbě umožní reparaci zdravé tkáně; 6. není vhodné podcenit péči o kůži, neboť následná sepse je potom častá, a i často smrtelná. Nejčastějším patogenem je Staphylococcus aureus (S. aureus), kolonizuje kůži u pacientů s MF. Systémová ATB přinesla klinické zlepšení u 58 % pacientů a došlo i ke snížení absolutního počtu CD4+ buněk. Současně s ATB je vhodné u pacienta použít „whirlpool“ terapii, doporučován je kompletně „Duvic regimen“. Závěr: Navržená léčebná strategie dává naději na efektivnější léčbu u našich pacientů.

První zkušenosti s použitím Miami válce u pacientky s karcinomem děložního čípku

Odlozhiliková A.1, Mariančíková L.1, Sovadinová Š.2, Princ D.2, Tomková D.3, Šlampa P.2

¹ Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení zevní radioterapie, MOÚ, Brno

V roce 2019 byl na zmodernizovaném pracovišti brachyterapie zaveden do klinické praxe nový typ aplikátoru. Jedná se o Miami válec, výrobce Nucletron. Tento aplikátor byl navržen k léčbě karcinomu děložního čípku, děložního těla, pochvy a ev. konečníku. Aplikátor obsahuje šest laterálních jehel, které jsou rovnoměrně rozmístěny pod povrchem válce. Součásti sady jsou tři nitroděložní trubice s odlišným zakřivením, které dovolují přizpůsobit se tvaru dělohy. Vaginální válec má průměr 30 mm a volitelná pouzdra 35 a 40 mm. To umožňuje univerzální použití dle prostoru v pochvě. Tento aplikátor umožňuje díky laterálním jehlám po obvodu ozáření lézí lokalizovaných ve stěně pochvy, ev. propagujících se i za ni, které nejsou dávkově dosažitelné z běžných uterovaginálních aplikátorů a nejsou indikovány k intersticiální aplikaci. Prezentovaná pacientka se léčila v Masarykově onkologickém ústavu pro dg. carcinoma cervicis uteri, cT3a (infiltrace více než 2/3 délky pochvy) N+ (suspektní patologické uzliny v pánvi dle CT) M0, FIGO IIIA. Gynekologem byla popsána infiltrace přední stěny poševní k introitu, dle vaginálního UZ byl tumor lokalizovaný v čípku děložním, podrůstal vaginální epitel, neinfiltroval stěnu močového měchýře. Pacientka absolvovala kurativní zevní radioterapii na oblast pánve a třísel v dávce 45 Gy po 1,8 Gy, konkomitantně byla podána systémová léčba (konkomitantní CHT/RT). Po ukončení měla následovat uterovaginální aplikace brachyterapie (BRT). Vzhledem k rozsahu onemocnění (vstupnímu i regredovanému před zahájením BRT dle snímků MRI porovnávající velikost prevaginální porce tumoru v sagitálních řezech před zahájením konkomitantní CHT/RT a po jejím ukončení, resp. před zahájením BRT) byla aplikace s použitím klasického uterovaginálního aplikátoru (Fletcher) obtížně realizovatelná. Plánování a ověřování léčby vycházelo z RTG snímků. Bylo nezbytné použít rentgenkontrastní značky (markery), které jsou kompatibilní s jednotlivými jehlami a intrauterinní sondou. Použití markerů zaručí identifikaci poloh zdroje, vč. určení nejdistálnější možné pozice. Na příkladu naší pacientky ozářené v prosinci 2019 předvádíme klinický plán vypracovaný v plánovacím systému Oncentra, na kterém jsou vidět výhody použití tohoto aplikátoru Miami válec v klinické praxi.

SIGRT – sledování povrchu těla pacienta

Šimoničová L.

Oddělení zevní radioterapie, MOÚ, Brno

Ke kontrole správnosti polohy pacienta se čím dál častěji využívá zobrazovacích modalit, potom hovoříme o radioterapii řízené obrazem (image guided radiotherapy – IGRT). Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně je nově vybavena systémem Catalyst firmy C-RAD, který umožňuje sledovat povrch těla pacienta (surface image guided radiation therapy – SIGRT) před zahájením ozařování i v jeho průběhu. Systém pracuje ve viditelné části elektromagnetického spektra, nevyužívá ionizujícího záření, a jeho použití tak pro pacienta neznamená další radiační zátěž. Systém Catalyst snímá obraz a srovnává s obrazem referenčním (typicky kontura těla z plánovacího CT). Radiologický asistent tak vidí odchylky v poloze pacienta od žádané ozařovací polohy, současně je zpět na pacienta promítán barevný obraz, ve kterém jsou nevyhovující oblasti zvýrazněny červenou (pozitivní odchylky) nebo žlutou (negativní odchylky) barvou, což polohování pacienta usnadňuje. Kontrola polohy pacienta probíhá nejen před zahájením ozařování, ale i v jeho průběhu. Catalyst kontinuálně snímá povrch pacienta a kontroluje stálost polohy, v případě náhlé změny polohy (např. zakašlání) dojde k překročení zadaných tolerancí a pozastavení záření. Zařazení SIGRT do radioterapeutických postupů umožní snadnější a přesnější polohování pacientů, zvýšení bezpečnosti pacientů během ozařování a může vést rovněž k redukci přídavných dávek ze zobrazovacích systémů.