X. Paliativní péče a symptomatická léčba

Průlomová bolest v klinické onkologické praxi

Holubec L.1, Vokurka S.2, Šafanda M.3

1 Nemocnice Na Homolce, Praha, 2 Onkologická a radioterapeutická klinika, FN a LF UK, Plzeň, 3 Onkologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Východiska: Pomocí dotazníku zmapovat reálnou situaci v diagnostice a přístupu k řešení průlomové bolesti (PB) v klinické praxi onkologických pracovišť. Metodika: Byl využit nástroj „anketa“ na webu České onkologické společnosti www.linkos.cz pro výběr předem formulovaných odpovědí v kombinaci s nástrojem Google Forms pro volné otázky a psané odpovědi. Výsledky: Na jednotlivé otázky/ankety odpovědělo 58–100 respondentů-lékařů. S výskytem PB u onkologických pacientů se běžně setkává > 50 % lékařů. U nemocných s chronickou nádorovou bolestí (CHNB) se na případné ataky PB aktivně ptá při každé kontrole 86 % lékařů, aktivně po PB nepátrá pouze 6 % lékařů. Celkem 60 % lékařů zahajuje léčbu PB na základě vlastních zkušeností pomocí rychle působícího transmukózního fentanylu (TMF). Celkem 33 % lékařů uvedlo, že při výskytu metastáz do skeletu se u většiny nemocných objeví ataky PB. Od diagnózy atak PB zahajuje okamžitě vhodnou léčbu 80 % lékařů, nejčastěji pomocí TMF. Opiáty na svém pracovišti vůbec nepředepisuje necelých 5 % lékařů. Ataky PB řeší jiným způsobem než preskripcí silných opioidů. Rescue medikaci (předepsání jednoho balení nejmenší síly rychle působícího opioidu pacientům s opioidy léčenou základní onkologickou bolestí) u PB považuje 77 % lékařů za vhodný způsob možnosti zaléčení atak PB. Celkem 9 % lékařů považuje tuto možnost léčby za příliš nákladnou. Závěr: Výsledky pilotní studie o výskytu a léčbě PB ukazují, že většina lékařů aktivně monitoruje možný výskyt PB u svých onkologicky nemocných s CHNB. Ataky PB jsou lékaři schopni léčit na základě vlastních zkušeností, většinou za využití TMF.

Intervenční radiologie v paliativní onkologii

Křístek J.

Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

V posledních asi 20 letech se vyprofilovala subspecializace intervenční radiologie (IR) zaměřená na terapeutické zákroky u onkologických pacientů, tzv. intervenční onkologie, která pokrývá široké spektrum zákroků od diagnostických biopsií až po modifikační, paliativní či kurativní zákroky. Značná část aktivit v onkologických centrech je zaměřena na paliativní intervence, kde je cílem zachování co možná nejvyšší kvality života pacienta: zachování průchodnosti GIT, urotraktu a jiných anatomických duktů implantací stentů a dilatacemi stenóz, zavedení nefrostomie apod.; eliminace tenzního ascitu a recidivujícího fluidothoraxu perkutánními drény; stabilizace a prevence fraktur axiálního skeletu (cementoplastika, kyfoplastika, perkutánní osteosyntézy); ablace nebo debulking objemných tumorů (ablace mikrovlnná, radiofrekvenční, kryoablace, elektroporace, chemoembolizace, radioembolizace); zástava krvácení z inoperabilních nádorů (embolizace, implantace stentů a stentgraftů); terapie bolesti (ablace, neurolýzy nociceptivních ganglií a nervů, stabilizace skeletu apod.); drenáže a sanace patologických kolekcí tekutin zavedením drénů. Zcela zásadně záleží na spolupráci IR s klinickým onkologem, algeziologem, chirurgem a dalšími odbornostmi v rámci mezioborových indikačních komisí.

Praktický lékař? Paliativní ambulance? Už domácí hospic? Aneb „Kam s ním?“

Navrátilová P.

Mobilní hospic Ondrášek, o. p. s., Ostrava

Východiska: Přestože se v současné době povědomí praktických lékařů a nemocničních specialistů o mobilní specializované paliativní péči (domácím hospici) s probíhající osvětou zvyšuje, stále se setkáváme se špatným načasováním předání pacientů do paliativní péče. Častým důvodem bývají jednak různé přetrvávající mýty (jak na straně pacienta a rodiny, tak na straně lékaře) a současně přenechání rozhodnutí do plné kompetence rodiny, která není vždy schopna adekvátně zhodnotit závažnost zdravotního stavu pacienta. Při nedostatečné komunikaci lékaře s pacientem a jeho rodinou, stejně tak při nedostatečné komunikaci vzájemně mezi samotnými lékaři-specialisty, praktickými lékaři a paliatry a bez současného společného plánování následné péče u pacienta s pokročilým nádorovým onemocněním (ale i jakýmkoli jiným chronickým nevyléčitelným onemocněním) je pak běžnou praxí nalézat tyto pacienty ať už zcela mimo zdravotnický systém, netušící, na koho se mají v případě potíží obrátit, a často končící na lékařských pohotovostních službách. Nebo ve zcela opačném případě tito pacienti obchází veškeré existující specialisty s výsledkem úzce zaměřených doporučení, bez komplexního pojetí péče a ztrácející se v množství doporučených došetření, režimových opatřeních a medikace. Završením celé složité situace pak často bývá přivolání rychlé záchranné služby a následná akutní hospitalizace pacienta v nemocničním zařízení. Důvodem nemusí být ani reálné náhlé klinické zhoršení stavu ve smyslu bolestí, dušnosti, nevolností a zvracení, delirantních stavů, ale stačí i další přirozené celkové zhoršení slabosti, snížení příjmu per os (v komplexním kontextu vývoje nemoci). Cíl: Ke zlepšení by mohlo dojít společnou koordinací péče, včasným odesláním či alespoň konzultací praktického lékaře či nemocničního specialisty s týmem paliativní ambulance, které již na mnoha místech ČR fungují a jsou připraveny ke vzájemné spolupráci.

Neverbální prvky v komunikaci špatných zpráv

Plvan J.1, Kabelka L.2

1 Domácí hospic sv. Zdislavy, Třebíč, 2 Diecézní charita Brno

Téma „sdělování špatných zpráv“ je každodenní náplní lékařů většiny klinických oborů a v dnešním moderním pojetí týmové a multidisciplinární medicíny je klíčové i pro sestry většiny oborů. Není snadné – připraveností v lidské, emoční a hodnotové rovině, dovednostmi, dostupností kvalitního tréninku a v neposlední řadě také eticky i svojí pestrobarevností z hlediska cílů, motivací a časového zařazení do velmi různých fází života s nevyléčitelnou nemocí. Hodinový workshop neskýtá didakticky příležitost pokrýt celou komplexnost tématu, a proto jsme vybrali oblast „primární“ přípravy. Tou je neverbální komunikace hrající v oblasti předávání špatných zpráv roli platformy. Platformy, která rozhoduje o výsledku. A tím jediným správným je důvěra, vzájemná, podporující další proces podpory a léčby. Na krátkých scénkách a jejich rozboru budeme vést dialog o výrazových prostředcích, tempu a intonaci, nastavení prostoru ke komunikaci, autenticitě a otevřenosti.

Mobilní specializovaná hospicová péče o nevyléčitelně nemocné

Schneider M., Kudlová P., Snopek P.

Ústav zdravotnických věd, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Úvod: Každý člověk má mít možnost volby prostředí, ve kterém si přeje prožít závěr svého života. O indikaci mobilní specializované hospicové a paliativní péče, která umožňuje klientovi strávit poslední období života v jeho domácím prostředí v kruhu blízkých, rozhoduje praktický lékař společně s lékařem paliativního týmu. Ve Zlínském kraji působí v současné době pět mobilních zařízení, jedním z nich je Zdravotní ústav paliativní a hospicové péče PAHOP (dále PAHOP, z. ú.), který má jasně stanovená kritéria pro přijetí klientů. Cíl: Cílem bylo zjistit, zda příjem klienta do mobilní hospicové péče koresponduje s kriteriálními požadavky nezbytnými pro přijetí nemocného do mobilní hospicové péče uvedenými v doporučeném postupu pro všeobecné praktické lékaře. Metody a výsledky: Sběr dat byl proveden technikou retrospektivní obsahové analýzy zdravotnické dokumentace PAHOP za období 2017–2019. Sledována byla vybraná kritéria u 156 ošetřovaných a zemřelých klientů v období 2017–2019, a to sociodemografické údaje klientů (věk, pohlaví, bydliště, rodinný stav, pracovní zařazení), informace o povaze onemocnění (onkologická diagnóza, metastatická invaze) a délka poskytované hospicové péče. Dále byly sledovány a analyzovány zdravotní podmínky (diagnóza, prognóza, funkční zdatnost – pomocí Palliative Performance Scale (PPS), výskyt závažných symptomů – pomocí Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) a Mini-Suffering State Examination (MSSE) z pohledu zdravotníka nebo pečující osoby nebo klienta aj.). Závěr: Příjem klienta do mobilní hospicové péče koresponduje s předepsanými guidelines.

Akutní stavy v onkologické paliativní péči – co lze a co nelze zvládnout doma

Sláma O.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Pokročilá stadia nádorových onemocnění se vyznačují výraznou „nestabilitou“ klinického stavu. Akutní zhoršení spojená s progresí základního onemocnění nebo souvisejícími komplikacemi u pacientů v domácím prostředí vyžadují rychlé zhodnocení stavu, vyjasnění celkového kontextu a cílů léčby a péče a často velmi intenzivní léčebnou intervenci. Důležitým tématem je rozhodování o „místu péče“, tedy rozhodnutí, zda je stav bezpečně zvládnutelný v domácím prostředí, resp. v ordinaci praktického lékaře, nebo je nutný převoz do nemocnice. Ve sdělení budou prezentovány nejčastější akutní klinické stavy – zhoršení bolesti, dušnosti, nevolnosti a zvracení, psychomotorické agitovanosti a deliria, vstup pacienta do finální fáze – umírání. Budou diskutovány podmínky, za kterých lze tyto klinické situace na náležité odborné úrovni a bezpečně pro pacienta a jeho blízké řešit v domácím prostředí. V rámci prezentace budou nabídnuty praktické paliativní „tipy a triky“ k řešení těchto klinických situací. Budou zhodnoceny možnosti a limity současného systému domácí ošetřovatelské péče (home care) a mobilní specializované paliativní péče při řešení akutních stavů v onkologické paliativní péči.

Mindfulness/všímavost v paliativní péči – léčivý efekt přítomného okamžiku

Světlák M.

Ústav psychologie a psychosomatiky, LF MU, Brno

Paliativní péče je multidisciplinární přístup, jehož cílem je zlepšení kvality života pacientů a jejich rodin, které čelí život ohrožujícím onemocněním, a to prostřednictvím prevence a mírněním jejich utrpení. Abychom mohli lidem účinně s utrpením pomáhat, je třeba dobře chápat jeho podstatu, dynamiku a to, jak vzniká. Výzkum účinku přístupů založených na mindfulness/všímavosti opakovaně dokládá, že jde o velmi efektivní nástroj v pomoci pacientům v modulování a mírnění jejich utrpení spojeného s nemocí. Prostřednictvím tréninku schopnosti záměrně věnovat pozornost tomu, co se děje v přítomném okamžiku, a to bez posuzování, hodnocení a očekávání, získáváme hluboký vhled do dynamiky utrpení a následně také svobodu nad tím, jak budeme na strasti života reagovat. Rozvíjení naší schopnosti být v přítomném okamžiku představuje jeden ze základních pilířů podpory životní spokojenosti a duševního zdraví a intervence založené na mindfulness/všímavosti by měly být nedílnou součástí komplexní onkologické a paliativní péče.