XXI. Nádory hlavy a krku

Rekonstrukce čelistí vaskularizovanou kostí

Dvořák Z.1, Pink R.2, Heinz P.2, Michl P.2, Tvrdý P.2

1 Klinika plastické a estetické chirurgie, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, 2 Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, LF UP a FN Olomouc

Úvod: Aby bylo dosaženo uspokojivé rekonstrukce čelistí po onkochirurgických výkonech, je třeba zohlednit funkční, anatomické a estetické hledisko. Z funkčního hlediska by měla být zajištěna uspokojivá mastikace a fonace, zachován polykací reflex a průchodnost horních dýchacích cest. Z anatomického hlediska je třeba obnovit okluzní roviny a správné postavení temporomandibulárního kloubu. Z estetického hlediska je důležité zachovat symetrii obličeje, prominenci brady a výšku a proporce dolní obličejové třetiny. Metoda: Retrospektivní soubor tvořilo 13 pacientů (9 mužů a 4 ženy), kteří v období od 1. 2. 2015 do 31. 12. 2019 podstoupili rekonstrukci dolní čelisti ve dvanácti případech, u jedné pacientky byla rekonstruována volným fibulárním lalokem horní čelist. Ve dvanácti případech byl k rekonstrukci užit volný fibulární lalok s kožním ostrovem, jednou byl k rekonstrukci dolní čelisti použit stopkovaný pektorální lalok s kožním ostrovem a pátým žebrem. Byl hodnocen výskyt komplikací, morbidita donorského místa a celkové přežití laloků. Výsledky: Vaskularizovaná kost byla v rámci sekundární rekonstrukce čelisti užita u deseti pacientů, u tří pacientů k okamžité rekonstrukci defektu kosti po resekci spinocelulárního karcinomu, jednou byl použit dublovaný fibulární lalok k rekonstrukci dolní čelisti po resekci rozsáhlého ameloblastomu. Vaskularizovaná kost se vhojila úspěšně u dvanácti pacientů, u jedné pacientky došlo ke ztrátě laloku (úspěšnost 92 %). V rámci časných komplikací bylo nutné užít třikrát žilní štěp, jednou opakovanou reanastomózu arterie pro těžkou aterosklerózu a. fibularis, jednou hrudní drenáž (pektorální lalok) a čtyřikrát došlo k prodlouženému přihojování kožního štěpu v donorské oblasti. Z pozdních komplikací bylo nutno jednou provést bajonetové prodloužení šlachy dlouhého flexoru palce pro kontrakturu zbylého svalu, jednou užít šlachový štěp k podpoře dolního rtu, dvakrát byl odstraněn kožní ostrov pro abundaci měkkých tkání po rekonstrukci. Všichni pacienti v souboru přežívají bez recidivy základního onemocnění. Závěr: K rekonstrukci čelisti je nejčastěji využívána volná fibula, protože poskytuje kvalitní kost s patřičnou délkou (maximální odběr činí 24 cm). Morbidita odběrového místa je akceptovatelná, nemocný je po zhojení defektu schopen rychlé chůze i jízdy na kole. Záložní možností je užít stopkovaný pektorální lalok s pátým žebrem. Obě metody lze ale využít k rekonstrukci čelistní s vysokou úspěšností vhojení a relativně vysokou odolností tkání vůči eventuální radioterapii.

Perineurální invaze dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku

Hurník P.1, Židlík V.1, Žiak D.2, Sporková M.1, Štembírek J.3, Čermáková Z.4, Putnová B.5, Buchtová M.5

1 Ústav patologie, LF OU a FN Ostrava, 2 Ústav medicíny katastrof, LF OU a FN Ostrava, 3 Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU a FN Ostrava, 4 Katedra biomedicínských oborů, LF OU a FN Ostrava, 5 Ústav živočišné fyziologie a genetiky, AV ČR, v.i.i., Brno

Úvod: Perineurální invaze je definována jako schopnost šíření nádorových buněk v nervu nebo podél něj. Je klinicky spojována se zvýšenou pravděpodobností rekurence základního onemocnění a sníženým přežíváním. Tento jev byl popsán před více než 100 lety a morfologicky popisován u četných solidních nádorů, zejména pak u nádorů prostaty, pankreatu, kolorekta, ale také i u nádorů hlavy a krku. Teprve před několika lety začala být věnována pozornost faktorům, které se na tomto jevu spolupodílejí. Materiál a metody: Předmětem naší práce byla retrospektivní analýza 532 pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku u pacientů ve věkovém rozpětí 33–86 let. U všech pacientů byla při resekci vlastního nádorového ložiska provedena také bloková krční disekce. Pacienti bez kompletní blokové disekce nebo s parciální blokovou disekcí byli ze souboru vyloučeni. Dále byla mikroskopicky pozorována morfologická kritéria jako celková velikost tumoru, hloubka invaze tumoru, přítomnost a morfologie perineurální invaze, přítomnost lymfangioinvaze a hemangioinvaze a další. Výsledky: Z celkového počtu 532 pacientů byla perineurální invaze pozorována u 70 případů (13,15 %), ve 22 případech (4,13 %) byla zastižena morfologicky zřejmá hemangioinvaze, lymfangioinvaze byla zastižena v 60 případech (11,27 %). Generalizace vlastního nádorového onemocnění do ipsilaterálních lymfatických uzlin byla pozorována v 249 případech (46,8 %), nádorové postižení kontralaterálních lymfatických uzliny bylo pozorováno ve 39 případech (7,33 %). Tyto faktory byly následně staticky vyhodnoceny. Závěr: Dalším cílem naší studie je objasnění dvou možných principů vzniku perineurální invaze. Jedním z nich je chemotropizmus nádorových buněk k nervu. Tyto do nervu proniklé buňky pak mohou být dále potencovány v růstu. Druhým je interakce mezi nervovými a nádorovými buňkami ve smyslu potenciace růstu samotného nervu (axogeneze).

Tento projekt byl podpořen grantem MZ ČR č. AZV NV19-08-00383.

Měnící se profil pacienta s karcinomem orofaryngu a prognostické faktory

Klozar J.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN Motol

Vysoce rizikové typy lidských papilomavirů (HR HPV) jsou jasně prokázaným rizikovým faktorem části dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku. Jde o většinu nádorů orofaryngu, zejména v oblasti patrových tonzil. K rizikovým faktorům nádorů hlavy a krku patří především užívání tabáku a excesivní konzumace alkoholu. Charakteristický typ pacienta s dlaždicobuněčným nádorem hlavy a krku se vyznačuje významným abúzem těchto faktorů, často též nižším vzděláním a zpravidla nižším zájmem o vlastní zdraví. Profil pacientů s HPV pozitivními tumory je však odlišný od pacientů s nádory negativními. Pacienti s HPV pozitivními nádory jsou zpravidla poněkud mladší, vzdělanější, mají méně komorbidit, vyšší socioekonomický status a liší se v kuřáckých zvyklostech a podle některých studií i v konzumaci alkoholu a v sexuálním chování. HPV pozitivní nádory mají často nižší klasifikaci T, ale vyšší N. Časté jsou cystické metastázy. Nezřídka je u metastáz v krčních uzlinách s neznámým primárním nádorem dalším vyšetřováním nalezen HPV pozitivní tumor orofaryngu. Mnoho studií prokázalo lepší prognózu u pacientů s HPV asociovanými nádory. HPV status je silnějším prognostickým faktorem než dosud běžně používané klinické ukazatele. To je hlavním důvodem pro vznik zvláštní kategorie pro HPV pozitivní orofaryngeální tumory v osmém vydání TNM klasifikace. Z klinických odlišností vyplývají úvahy o modifikaci léčebné strategie pro pacienty s HPV pozitivními karcinomy ve smyslu deeskalace léčby. Probíhá řada studií a k dispozici jsou již výsledky některých z nich. V současné době neexistují léčebná doporučení, která by modifikovala výběr modality nebo intenzity léčby pro pacienty s HPV pozitivními karcinomy hlavy a krku.

Význam PET/CT u nádorů hlavy a krku

Koranda P.1, Doležel M.2

1 Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc, 2 Onkologická klinika, LF UP a FN Olomouc

Vyšetření PET/CT provedené po aplikacích intravenózně aplikovaného radiofarmaka i jodové kontrastní látky umožňuje kombinovat tomografické metabolické a plnohodnotné morfologické zobrazování. Na hladině významné evidence je třeba považovat 18F-FDG PET/CT za účinný nástroj diagnózy, stážování a plánování a hodnocení efektu terapie u pacientů s dlaždicobuněčnými nádory, které představují nejčastější typ malignit ze skupiny tumorů hlavy a krku. U pacientů s tumory s neznámou primární lokalizací užití 18F-FDG PET/CT zvyšuje pravděpodobnost detekce primárního ložiska, což umožňuje následnou bioptickou verifikaci této léze. 18F-FDG PET/CT vyšetření je také užitečným nástrojem stážování především pokročilých forem nádorového onemocnění, zvláště zpřesňuje detekci uzlinových a vzdálených metastáz. Při plánování radioterapie existuje možnost modifikovat ozařovací pole na základě zobrazení rozložení metabolické aktivity v nádoru. Při hodnocení efektu radio- nebo radiochemoterapie má být vyšetření provedeno až v období, kdy odezní postradiační změny vyvolané, tzn. v odstupu 12–16 týdnů od ukončení léčby. V této indikaci je přínosná především vysoká negativní prediktivní hodnota vyšetření. Pozitivní prediktivní hodnota vyšetření je limitována možností nespecifické abnormní akumulace 18F-FDG v nenádorových lézích především charakteru zánětlivého nebo aktivního granulačního procesu. Odlišnosti v zařazení 18F-FDG PET/CT do doporučení renomovaných odborných společností odpovídají z části rozdílům v době, která uplynula od jejich publikace. Pozice 18F-FDG PET/CT v diagnostických a terapeutických algoritmech může být také částečně ovlivněna skutečností, že doporučení vycházejí ze souborů s různým způsobem provedení CT části vyšetření, které potom neposkytuje vždy stejně spolehlivou morfologickou informaci. Text NCCN doporučení se věnuje prakticky všem výše uvedeným indikačním situacím. Čerstvě aktualizovaná verze německých doporučení (S3-Leilinie) pro karcinom laryngu nachází význam 18F-FDG PET/CT v rozhodování o indikaci disekce lymfatických uzlin po radiochemoterapii na krku u pacientů se vstupním N2 stadiem. V současné době se i v ČR stává dostupné PET/CT vyšetření po aplikaci 18F-MISO hodnotící hypoxii maligní tkáně, která snižuje účinnost terapie nádorů. Toto vyšetření má nejen prognostický význam, ale je předpokladem pro možnou intenzifikaci radioterapie v hypoxickém okrsku. V literatuře je zdokumentována také možnost sledovat změny v rozložení hypoxických okrsků v průběhu terapie.

Reirradiation in patients with locoregional recurrence of head and neck cancer – single institution experience

Mikhailov A.V. 1,2, Vorobyov N.A. 1,2,3, Martynova N.I. 1, Andreev G.I.1

¹ Dr. Berezin Medical Institute, Saint-Petersburg, Russia, ² North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia, ³ Saint-Petersburg University, Saint-Petersburg, Russia

Purpose: Locoregional recurrence is a major cause of death in patients with head and neck cancer (HNC). At present time, there are no clear guidelines and standards regarding the timing, total doses and dose tolerance of normal tissues to re-irradiation. Based on limited studies on the re-irradiation with high total doses, we evaluated the tolerability and efficacy of definitive re-irradiation. Materials and methods: 31 patients with histologically confirmed locoregional recurrence of HNC, received reirradiation. The median time after primary radiotherapy course was 52 months, total doses of primary radiotherapy were 44–66 Gy. Twenty-one patients were treated in conventional fractionation, using simultaneously integrated boost (SIB). The treatment volumes and total doses were formed as follows: GTV (primary lesion and involved lymph nodes, delineated on CT, MRI and 18F-FDG PET-CT) + CTV (0.5–1.0 cm) + PTV (0.3–0.5 cm) was treated to the total dose equivalent to 66–70 Gy of conventional fractionation, the upper neck (if indicated, levels I–III + PTV 0.5 cm) to 60 Gy, the lower neck (if indicated, levels IV–V + PTV 0,5 cm) – equivalent to 50 Gy. Single doses to these volumes were 2.14–2.21 Gy, 2.0 Gy and 1.8 Gy, respectively. Ten patients were treated using SBRT with total doses 35–39 Gy, single doses 7–13 Gy and number of fractions 3–5. According to the literature, in a year after primary irradiation, almost complete recovery (approximately 75 %) of normal tissue tolerances is observed. The tolerances of the eye, lens, optic nerves and chiasm, brain stem, spinal cord, parotid gland, intact mucosa of the mouth and pharynx were not exceeded. Patient positioning accuracy was controlled by kV-imaging daily and by cone beam CT weekly. Results: Out of 31 patients, 29 received full course of radiation therapy without a break. Radiation toxicity manifested with grade 2–3 oral and pharyngeal mucositis and grade 2 radiation epidermitis. After one month, almost complete relief of radiation mucositis and dermatitis was observed. Two patients took a break of 5 and 7 days due to the development of grade 3 mucositis and grade 3 dysphagia. To the present, the median time of follow-up is 14 months. The first follow-up MRI (4–6 weeks after treatment) revealed partial response in 21 patients, stable disease in 8 patients, and continued growth in 2 patients. At present, 16 patients are alive. Two patients died from the bleeding from large vessels, 4 patients died from concomitant pathology. In 9 patients, disease progression with distant metastases was revealed. No late radiation damage to the central nervous system by the current observation period was noted. Conclusion: Stereotactic reirradiation in patients with recurrence of HNC is a well-tolerated and quite effective treatment. However, the risk of late radiation injuries of previously irradiated tissues and the risk of fatal complications requires careful selection of candidates for this type of treatment.

Aktuální klinický význam HPV pozitivity

Pála M.

Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Spinocelulární karcinomy hlavy a krku jsou heterogenní skupinou nádorů s různými mechanizmy patogeneze. HPV pozitivní karcinomy mají ve srovnání s HPV negativními odlišné epidemiologické a molekulární charakteristiky provázené odlišným biologickým chováním. Četné retrospektivní studie a metaanalýzy poukázaly na jejich lepší odpověď na onkologickou léčbu a lepší prognózu. Rozdíly v biologickém chování HPV asociovaných nádorů vedou k úvahám o odlišném léčebném přístupu – deeskalaci. Dezintenzifikační postupy jsou testovány pro potencionální možnost snížení závažné toxicity dnes aplikované agresivní léčby bez negativního dopadu na léčebné výsledky. Možnosti deeskalace se dotýkají všech modalit, které do léčby spinocelulárního karcinomu hlavy a krku vstupují. Testovány jsou možnosti trasorálních přístupů v chirurgické léčbě, snížení ozařovací dávky, příp. užití protonového svazku v radioterapii, náhrada platinových derivátů méně toxickými preparáty v systémové léčbě. Výsledky recentních randomizovaných studií hodnotících možnost dezintenzifikace náhradou standardní cisplatiny cetuximabem v konkomitantním podání s radioterapií ukázaly na nižší účinnost cetuximabu (RTOG 1016, DeESCALaTE). Vzhledem k absenci dat kontrolovaných klinických studií nelze dnes doporučit žádnou z metod deeskalace jako standardní postup v léčbě spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. HPV status nelze brát jako faktor rozhodující o metodě léčby, ale pouze jako faktor doplňkový. Případnou změnu současné strategie mohou přinést až výsledky probíhajících klinických studií.

Kombinace systémové léčby a radioterapie u lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku

Vošmik M.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

V případě lokálně a regionálně pokročilých dlaždicobuněčných nádorů hlavy a krku je standardní léčbou operační výkon, jedná-li se o operabilní onemocnění, následovaný pooperační radioterapií nebo radiochemoterapií. Pokud není primární operační výkon indikován z důvodů inoperability, rizika mutilace pacienta, odmítnutí pacienta nebo snahy zachovat larynx, pak je radioterapie hlavní léčebnou modalitou. Možnosti navýšení biologického účinku radioterapie aktuálně zahrnují konkomitantní chemoterapii, konkomitantní cílenou biologickou léčbu (cetuximab), alteraci frakcionačního schématu radioterapie, příp. další možnosti. Za celosvětově nejčastěji používaný standard v této indikaci lze pokládat aplikaci cisplatiny v dávce 100 mg/m² každé 3 týdny během radioterapie, za alternativu tohoto režimu pak týdenní aplikaci cisplatiny (např. v dávce 40 mg/m² týdně), podávání jiných cytostatik či cetuximabu. Volba těchto alternativních režimů je velice kontroverzním tématem a budí četné diskuze nad skutečnými benefity těchto režimů, např. v podskupinách pacientů nevhodných k podání cislatiny, pacientů v horším biologickém stavu, pacientů s HPV pozitivním onemocněním atd. V rámci přednášky budou prezentována data z klinických studií a metaanalýz s cílem stanovit aktuální doporučení volby konkomitantní systémové terapie při radioterapii lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku.

Současná role imunoterapie v léčbě nádorů hlavy a krku

Vošmik M.

Klinika onkologie a radioterapie, LF UK a FN Hradec Králové

Imunoterapie je vysoce aktuálním tématem v léčbě dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku. Efektivitu v současné době prokázaly zejména anti-PD1 protilátky pembrolizumab a nivolumab. V obou případech jsou zatím k dispozici data o účinnosti v paliativní indikaci u rekurentního a metastatického onemocnění (RM HNSCC). V případě nivolumabu se jedná o jednoznačně prokázaný benefit v randomizované studii fáze III CheckMate 141, díky které se nivolumab zařadil do léčebných standardů pro metastatické a recidivující dlaždicobuněčné karcinomy hlavy a krku po selhání platinového derivátu, a to v paliativní nebo i kurativní indikaci. Studie Check Mate 141 porovnávala léčbu nivolumabem s léčbou zvolenou zkoušejícím (methotrexát, docetaxel nebo cetuximab v monoterapii). V rameni s nivolumabem bylo statisticky signifikantně prodlouženo celkové přežití. Navíc terapie nivolumabem byla spojena s výrazně nižším počtem nežádoucích účinků léčby i vyšší kvalitou života. Obdobný design jako CheckMate 141 měla studie KEYNOTE-040 s pembrolizumabem. I v této studii bylo prodlouženo přežití pacientů v rameni s anti-PD-1 terapií, zejména u pacientů s expresí PD-L1. Studie KEYNOTE-048 porovnala přínos pembrolizumabu v první linii – téměř 900 pacientů bylo randomizováno do tří ramen – monoterapie pembrolizumabem, kombinace pembrolizumabu s chemoterapií a standardní režim chemoterapie s cetuximabem (režim EXTREME). Kombinovaná léčba pembrolizumab + chemoterapie byla ve smyslu prodloužení celkového přežití efektivnější v celé populaci pacientů. Pembrolizumab v monoterapii proti standardnímu rameni má statisticky signifikantní přínos pro pacienty s nádory CPS ≥ 1. Na základě výše uvedených studií se imunoterapie stává standardní součástí algoritmů léčby RM HNSCC. V současné době probíhá řada studií s těmito nebo dalšími protilátkami (anti-PD-1, anti-PD-L1), a to v první a dalších liniích RM HNSCC, ale především také v kombinaci s radioterapií či chirurgickou léčbou v kurativní indikaci u lokálně a regionálně pokročilých onemocnění. Lze tedy očekávat, že imunoterapie může být součástí komplexní léčby i v těchto indikacích.