XXII. Nádory hrudníku, plic, průdušek a pleury

Léčba tyrozinkinázovými inhibitory crizotinibem a alectinibem u pacienta s NSCLC po transplantaci ledviny na imunosupresivní terapii cykloskoporinem

Bílek O.1, Holánek M.2, Juřica J.3, Štěpánková S.4, Vašina J.5, Zdražilová Dubská L.6

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, 3 Úsek klinických hodnocení, MOÚ, Brno, 4 Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, FN u sv. Anny v Brně, 5 Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, 6 Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Úvod: Imunosupresivní léčba zvyšuje riziko rozvoje onkologických malignit. Vedle infekčních a kardiovaskulárních komplikací představují onkologická onemocnění hlavní příčinu úmrtí u pacientů po orgánové transplantaci. Kalcineurinový inhibitor cyklosporin (CsA) se již desítky let řadí mezi standardní imunosupresivní molekuly. Prostřednictvím metabolizmu dominantně enzymem CYP3A4 interaguje s řadou léčiv. Popis případu: Předkládáme kazuistiku 64letého pacienta po transplantaci ledviny, u něhož byl po 5 letech imunosupresivní terapie cyklosporinem a mykofenolát mofetilem diagnostikován metastatický nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) s prokázanou translokací EML4-ALK. Před zahájením onkologické léčby byl vysazen mykofenolát mofetyl, bylo pokračováno léčbou CsA za monitorace hladiny v plné krvi s ev. úpravou dávky. V rámci systémové onkologické léčby byl pacient léčen chemoterapií, následně tyrozinkinázovým inhibitorem (ALK-TKI) crizotinibem s dobrým efektem trvajícím 8 měsíců a aktuálně již 13 měsíců ALK-TKI alectinibem s efektem výrazné regrese onemocnění a zlepšení celkového stavu. Vzhledem k riziku nefrotoxicity cyklosporinu a absenci klinických dat týkajících se komedikace cyklosporinu a ALK-TKI jsme vycházeli z preklinických studií. Na základě předpokládané středně silné inhibice jaterního enzymu CYP3A4 byl crizotinib podáván v redukované dávce, následně byla snižována dávka CsA pro zvýšení hladiny v krvi. V případě alectinibu významná interakce s CYP3A4 očekávána nebyla, léčba byla zahájena v plné dávce s následným poklesem hladiny CsA spojeným s navýšením terapeutické dávky. Pacient pokračuje v léčbě alectinibem ve velmi dobrém klinickém stavu, ledvinový štěp je nadále v dobré kondici. Závěr: Prezentovaná kazuistika je prvním zaznamenaným případem komedikace imunosuprese CsA a ALK-TKI, v tomto případě crizotinibem a alectinibem. Potvrzuje možnost úspěšné léčby ALK-TKI u pacientů po transplantaci ledviny. Dokumentuje předpokládanou významnou interakci CsA s crizotinibem a nízký potenciál interakce s alectinibem.

CRS a HITHOC pro maligní pleurální mezoteliom – kazuistiky z našeho pracoviště

Horák P.1, Holečková P.2, Gregorová J.3, Mašek M.4, Fanta J.1

1 Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha, 2 Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, 3 Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, 4 Radiodiagnostická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Východiska: Maligní pleurální mezoteliom patří stále k malignitám s krátkou dobou přežití od stanovení diagnózy. Úzce vybraná skupina pacientů může profitovat v rámci multimodální léčby z komplexní procedury zahrnující cytoredukční chirurgický výkon (CRS) v kombinaci s intrapleurální hypertermickou chemoterapií (HITHOC). Jedná se o výkon v ČR stále raritní. V předkládané práci uvádíme zkušenosti z našeho pracoviště, které má více než 20letou zkušenost s podobnými procedurami v dutině břišní (HIPEC). Materiál a metody: V prezentaci rozebereme indikační kritéria, technické aspekty jednotlivých chirurgických výkonů i způsob podávání intraoperační chemoterapie. Samostatnou část věnujeme přehledu možných chirurgických i onkologických komplikací metody CRS + HITHOC. Formou kazuistických sdělení budeme prezentovat naše zkušenosti s pěti pacienty operovanými na našem pracovišti v letech 2016–2020. Výsledky: Operovali jsme pět mužů, čtyřikrát jsme provedli extrapleurální pneumonektomii a jednou pleurektomii a dekortikaci a HITHOC. Jeden pacient zemřel na plicní embolizaci v časném pooperačním období. Jeden pacient zemřel 13 měsíců po výkonu na generalizaci onemocnění. Další tři pacienti jsou naživu s průměrnou dobou od operace 6 měsíců. U dvou pacientů se vyskytly komplikace s hojením operační rány, jednou jsme řešili empyém pleurální dutiny. Závěr: Metoda CRS + HITHOC pro diagnózu maligního pleurální mezoteliomu je indikována u pacientů s epiteloidní formou nádoru. Pacienti navíc musí být po plicní i interní stránce schopni zvládnout velmi náročný a zatěžující chirurgický výkon. V souladu se zahraniční literaturou se domníváme, že HITHOC doplňující operační výkon významně nezvyšuje perioperační morbiditu a mortalitu a dává pacientům šanci na zlepšení přežití i disease- free intervalu.

Liečba pľúcneho adenokarcinómu s translokáciou génu ROS1 cielenou liečbou – kazuistika

Chowaniecová G.1,2, Ondruš D.2, Beržinec P.1, Dzian A.3, Košturiaková G. 1, Plank L.4

¹ Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, Nitra; ² I. onkologická klinika, LF UK a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, ³ Klinika hrudníkovej chirurgie JLF UK a UN Martin, ⁴ Ústav patologickej anatómie JLF UK a UN Martin; Martinské bioptické centrum, s. r. o., Martin.

Východiská: Translokácia génu ROS1 sa vyskytuje u 1–2 % nemalobunkového karcinómu pľúc. Najčastejšie ide o pacientov s adenokarcinómom, nefajčiarov, mladších pacientov. Pacienti s prestavbou ROS1 majú časté metastázy v mozgu. Diagnostika ROS1 sa vykonáva metódou FISH zo vzorky nádoru, skríningovým vyšetrením je imunohistochemické vyšetrenie (IHC). Medzi novšie metódy patrí sekvenovanie ďalšej generácie. V liečbe sa používa cielený liek krizotinib alebo chemoterapia na báze platiny. Medzi nové potentnejšie inhibítory ROS1 patria entrectinib, ceritinib a lorlatinib. Popis prípadu: 63-ročný muž, nefajčiar, mal na CT 3.7.2018 zistené atelektázu pravého stredného a dolného pľúcneho laloka, objemný fluidotorax vpravo, mnohopočetné nodulárne až nodulárno-infiltratívne ložiská ľavého a vzdušnej časti pravého pľúcneho krídla, možnú karcinomatóznu lymfangoitídu, pravostrannú hilovú a mediastinálnu lymfadenopatiu. Bronchoskopicky bola prítomná parciálna extramurálna stenóza pravého stredného a dolného lobárneho bronchu, transbronchiálne biopsie boli negatívne. Diagnostika bola urobená cestou torakoskopie, ktorá odhalila nádorový postih oboch listov pleury vpravo, realizovaná bola drenáž hrudníka. Genetickým vyšetrením bolo zistené EGFR negatívne, ALK negatívne, ROS1 pozitivita bola dokázaná IHC (90% stav expresie ROS1 proteínu) aj metódou FISH (84 % jadier malo ROS1 lokus v prestavbe). Stanovená diagnóza bola pľúcny adenokarcinóm IV. štádia, T4N2M1a, ROS1 pozitívny. Dňa 31.8.2018 bola zahájená liečba tyrozínkinázovým inhibítorom krizotinibom v 1. línii. V priebehu 1,5 mesiaca došlo ku klinicky významnému ústupu námahovej dýchavice, na CT sme pozorovali takmer kompletnú regresiu metastatického rozsevu v ľavých pľúcach a výraznú regresiu tumoru pľúc aj metastáz v pravých pľúcach. Klinický efekt pri pokračujúcej liečbe krizotinibom aj odpoveď na CT trvá (k 2/2020), teda 1,5 roka od zahájenia liečby (obr. 1, 2). Počas liečby sa vyskytli nežiadúce účinky – po 9 mesiacoch krizotinibu zhoršenie preexistujúcej hepatopatie, po 14 mesiacoch liečby predĺženie QTc intervalu. Pacient mal nasadené hepatoprotektíva, po krátkom prerušení liečby mal zníženú dávku krizotinibu (užíva striedavo 1× denne a 2× denne). Pacient je v dobrom výkonnostnom stave PS1. Záver: Kazuistika dokumentuje dobrú liečebnú odpoveď na krizotinib v 1. línii liečby u pacienta s metastatickým pľúcnym adenokarcinómom s ROS1 prestavbou. Liečba pokračuje 18 mesiacov. Pacient je v dobrom výkonnostnom stave PS1, liečba umožnila pacientovi návrat do práce a aktívneho života.

Postavení imunoterapie v léčebném algoritmu bronchogenního karcinomu

Jakubíková L.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

Imunoterapie představuje dynamicky se rozvíjející oblast systémové onkologické léčby, která se významně uplatňuje i u pacientů s plicním karcinomem. Využitelný typ imunoterapie pro plicní karcinom v současné době představují checkpoint inhibitory, kam patří PD-1 inhibitory (nivolumab, pembrolizumab), PD-L1 inhibitory (durvalumab, atezolizumab) a CTLA-4 inhibitory (ipilimumab a tremelimumab). Ve studii KEYNOTE-024 u dosud neléčeného metastazujícího NSCLC s expresí PD-L1 > 50 % byli pacienti léčeni pembrolizumabem nebo chemoterapií obsahující platinu. Studie prokázala významné prodloužení PFS (10,3 vs. 6,0 měsíce; HR 0,50; p < 0,001) i významné prodloužení OS u pembrolizumabu (30 vs. 14,2 měsíce) u chemoterapie. Pembrolizumab je užíván v monoterapii v první linii k léčbě metastazujícího NSCLC s expresí PD-L1 > 50 %. Ve studii CheckMate-017 byl porovnán účinek nivolumabu s docetaxelem ve druhé linii léčby po selhání první linie dubletové chemoterapie na bázi platiny pro skvamózní plicní karcinom. Medián OS u nivolumabu byl 9,2 měsíce vs. 6 měsíců u docetaxelu. Roční OS u nivolumabu bylo 42 % pacientů vs. 24 % s docetaxelem, 2leté pak 23 vs. 8 %. Ve studii CheckMate-057 byl nivolumab srovnáván s docetaxelem u neskvamózního typu NSCLC metastatického stadia po selhání platinového dubletu. Výsledky prokázaly významné prodloužení OS (12,2 vs. 9,4 měsíce; HR 0,73; p = 0,002) u pacientů léčených nivolumabem. Ročního přežití bylo dosaženo u 51 % pacientů léčených nivolumabem vs. 39 % u pacientů léčených docetaxelem, 2leté přežití 29 % nivolumab vs. 16 % docetaxel. Nivolumab je indikován k léčbě lokálně pokročilého a metastazujícího NSCLC stadia po selhání předchozí léčby na bázi platinového dubletu. Ve studii PACIFIC s durvalumabem (anti-PD-L1 protilátka) bylo prokázáno statisticky signifikantní a klinicky významné prodloužení PFS a OS ve srovnání s placebem (HR 0,52; p < 0,0001), resp. (HR 0,68; p = 0,0025). Na základě studie PACIFIC u pacientů s lokálně pokročilým, neresekabilním NSCLC stadia III, u nichž nedošlo k progresi po definitivní konkomitantní chemoterapii, je možno po ukončené léčbě u pacientů s prokázanou expresí PD-L1 > 1 % podávat durvalumab do progrese onemocnění nebo do výskytu nepřijatelné toxicity nebo max. 12 měsíců. Mimo monoterapii jsou zkoumány i jejich různé kombinace nebo kombinace s chemoterapií nebo cílenou léčbou. Checkpoint inhibitory jsou intenzivně zkoumány i u pacientů s malobuněčným karcinomem plic. Imunoterapie představuje významný směr moderní onkologické léčby a pro pacienty s plicním karcinomem přináší naději na prodloužení života.

Anti-PD1 terapie (nivolumab) v reálné klinické praxi – první analýza u neskvamózního NSCLC z registru VILP

Kultan J.

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

Úvod: Řada kontrolovaných klinických studií fáze III potvrdila účinnost molekul anti-PD1/PD-L1 jak u předléčených, tak u naivních pacientů s karcinomem plic. Data z reálné klinické praxe v ČR jsou zatím velmi omezená a data prezentovaná před 2 roky v rámci SLP programu nemusí odrážet reálnou klinickou praxi nivolumabu, který je hrazen od srpna 2018 v rámci programu pro Vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP) u pacientů s NSQ NSCLC. Materiál a metodika: V rámci programu VILP byla analyzována data u pokročilých NSQ NSCLC léčených v komplexních onkologických centrech v ČR. Spolu s daty účinnosti budou prezentovány i hlášené nežádoucí účinky z reálné klinické praxe. Výsledky: V souboru bylo analyzováno celkem 154 pacientů, kteří začali léčbu nivolumabem mezi srpnem 2018 a listopadem 2019. Léčeno bylo podobné procento mužů a žen (51 vs. 49 %), průměrný věk pacienta byl 64 let (rozmezí 27–86 let). Celkem 90 % pacientů bylo mladších než 75 let a ECOG stav 0 a 1 byl u 23 a 77 % pacientů. Ve druhé linii bylo nivolumabem léčeno 60 % a ve třetí linii 24 % nemocných. Ve 4–7. linii bylo léčeno 16 % pacientů. Nekuřáků bylo ve studii 25 %, kuřáků či bývalých kuřáků 75 %. V počtu pacientů s hodnotitelnou odpovědí bylo 15 % pacientů s PR a 33 % pacientů se stabilizací choroby. Potvrdil se obrovský rozdíl jak v přežití bez progrese, tak v celkovém přežití (OS) u pacientů s kontrolou choroby (CR + PR + SD) vs. progrese choroby – PFS 8,3 vs. 1,9 měsíce. Odhadovaná míra přežití v 6 měsících byla 77,3 % pacientů. Z celkových 154 pacientů byla nežádoucí příhoda (NP) zaznamenána u 21 (13,6 %) pacientů. U jedenácti pacientů byla NP vedena jako závažná. Mezi tři nejčastější NP patřila hypotyreóza, pneumonitida a renální dysfunkce. Dva pacienti byli v souvislosti s NP hospitalizováni na JIP, deset pacientů absolvovalo běžnou hospitalizaci. Závěr: Pacienti léčení v reálné praxi mohou představovat populaci odlišnou od kontrolovaných klinických studií, kde mohou být pacienti mladší, méně předléčení, s menším množstvím komorbidit, s nižším ECOG stavem. Navíc mohou reálnou klinickou praxi ovlivňovat lokální specifika a úhrady. V rámci přednášky budeme prezentovat data k účinnosti a bezpečnosti spolu s daty k OS pacientů u některých vybraných subpopulací pacientů (např. podle kuřáctví, ECOG stavu, podle počtu orgánů zasažených metastázami, předléčenosti radioterapií, BMI, podle počtu předchozích linií léčby a podle typu odpovědi na léčbu nivolumabem). V analýze budou pak uvedena data s delším sledováním ve VILP registru, která by mohla přinést zajímavé poznatky k léčbě checkpoint inhibitory v reálné klinické praxi.

Prediktivní vyšetření z pohledu patologa ve vztahu k dostupnosti moderní pneumoonkologické léčby

Němejcová K.

Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze

Přesná klasifikace karcinomů plic spolu s hodnocením molekulárních (genetických) a cytogenetických změn má zásadní roli při optimalizaci léčebné strategie, zejména s ohledem na vývoj nových speciálních terapeutických metod. Pro nemalobuněčné karcinomy je typická variabilita nejen v klinickém průběhu, ale liší se i histopatologickým nálezem a odlišnosti jsou i v molekulárně-genetických charakteristikách. Především u adenokarcinomů plic vedly nové poznatky k zásadní změně v přístupu k diagnostice a léčbě. U části těchto nádorů umožnila identifikace specifických genových aberací nasazení tzv. cílené léčby, a tím zlepšení prognózy pacientů. Kromě toho se v poslední době se rychle rozšířily možnosti imunoterapie. Algoritmus bioptického vyšetření a molekulárního testování je v ČR upraven guidelines, zahrnujícími Doporučenými postupy pro bioptické vyšetření karcinomů plic, Modrou knihou a aktualizovanými výstupy s konsenzuálních jednání zástupců odborných společností. V současné době jsou v referenčních laboratořích u malých biopsií prováděna hodnocení mutačního stavu genu EGFR a ALK, ROS1 a testování PD-L1 (u primodiagnóz) u NSCLC automaticky v době diagnózy a ostatní vyšetření jsou na vyžádání onkologa. U resekátů jsou v současné době tato vyšetření, vyjma hodnocení PD-L1, prováděna na vyžádání onkologem. Testování dalších markerů (NTRK, RET, HER2, MET, BRAF, RAS, KRAS) je možné, ale v současné době není zařazeno mezi rutinní prediktivní vyšetření. Rozšiřování terapeutických možností u nádorových onemocnění klade stále větší požadavky na počet hodnocených markerů vč. prediktorů, což někdy naráží na limity dané často malým množstvím nádorové tkáně, která je pro příslušná vyšetření k dispozici. V indikovaných případech, kdy není dostupná DNA ze vzorku nádorové tkáně, nebo pokud výsledek předchozího molekulárního vyšetření nebyl informativní, lze využít jako alternativní metodu i vyšetření volné cirkulující DNA, tedy tzv. liquid biopsie. Prediktivní testování by mělo být přednostně prováděno ze solidní tkáně/cytologických preparátů. Klíčovým faktorem však stále zůstává úzká multidisciplinární spolupráce a diagnostika plicních procesů by měla být souhrnným dílem spolupracujícího pneumologa, radiologa a patologa.

Podpořeno MZ ČR projektem RVO-VFN 64165.

NUT středočárové karcinomy mezihrudí – molekulárně-genetická charakteristika dvou případů a perspektiva nové terapie

Polívka J.1, Pešek M.2, Vaněček T.3,4, Baxa J.5, Mukenšnábl P.5, Růžičková Kirchnerová O.2

1 Ústav histologie a embryologie, LF UK v Plzni, 2 Klinika pneumologie a ftizeologie, LF UK a FN Plzeň, 3 Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň; ⁴ Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň, 5 Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň

Východiska: Mediastinální malignity u mladých dospělých představují závažný diagnostický i terapeutický problém. V současné době používané morfologické a laboratorní diagnostické postupy mohou vést k neprůkazným výsledkům. Rychlá a přesná diagnostika by v takových případech měla být dosažena využitím moderních molekulárně-genetických metod, jako je sekvenování nové generace (next generation sequencing – NGS), jak prezentujeme v našich dvou případech. Využití zásad personalizované medicíny by mohlo vést k lepší prognóze těchto nemocných v blízké budoucnosti. Případ 1: Žena, 26 let, celoživotní nekuřačka, suspekce na nemalobuněčný plicní karcinom pravé plíce, stadium IV. Částečná remise na kombinované terapii paklitaxel – karboplatina – bevacizumab, trvající 2 měsíce, zemřela 3 měsíce po stanovení diagnózy. Využití NGS v době progrese odhalilo fúzní transkript BRD4-NUTM1, který umožnil definitivní diagnózu NUT středočárového karcinomu (NMC). Tumor vykazoval vysokou mutační nálož (tumor mutation burden – TMB). Případ 2: Muž, 21 let, nekuřák, velký levostranný mediastinální tumor podobné morfologie. Po chemoterapii etoposidem, karboplatinou a ifosfamidem byla pozorována částečná remise. Pacient zemřel 6 měsíců po diagnóze. Vyšetření NGS odhalilo fúzní transkript genu WHSC1L1-NUTM1, který umožnil diagnózu NMC. Tumor také vykazoval TMB. Závěr: Histopatologie spolu s využitím nových molekulárně-genetických metodik s vyhodnocením specifických fúzních transkriptů se může stát cenným nástrojem pro rychlou a přesnou diagnózu mediastinálních nádorů. Uplatnění zásad personalizované medicíny s použitím cílené terapie inhibitory BET nebo HDAC a/nebo moderní imunoterapie s inhibitory imunitních checkpointů by mohly výrazně zlepšit prognózu pacientů s NMC.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví 17-30748A, Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39), Národním programem udržitelnosti I (NPU I) č. LO1503.

Dynamika hladiny cirkulující nádorové DNA jako nástroj pro včasnou predikci efektu necílené léčby nemalobuněčného karcinomu plic

Ptáčková R.1, Minárik M.1,2, Pešek M.3, Belšánová B.2, Semyakina A.1, Hálková T.1, Svatoň M.3, Fiala O.3, Benešová L.1

1 Genomac výzkumný ústav, s. r. o., Praha, 2 Elphogene, s. r. o., Praha, 3 Klinika pneumologie a ftizeologie, LF UK a FN Plzeň

Východiska: Diagnostika nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) a sledování efektu terapie jsou založeny na zobrazovacích technikách, CT a hybridní PET/CT. Pro určení molekulárního profilu NSCLC a racionální volbu cílené terapie je součástí doporučených diagnostických postupů tzv. tekutá biopsie, metoda založená na detekci cirkulující nádorové DNA (ctDNA). Je známo, že přítomnost a dynamika hladiny ctDNA odpovídá stavu nádorového onemocnění, a proto může být tato metoda dále využita při sledování odpovědi na léčbu. Výsledky naší studie zaměřené na pacienty s NSCLC podstupující paliativní necílenou léčbu navíc ukazují, že vyšetření ctDNA má klinický potenciál pro včasnou predikci efektu léčby. Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 62 pacientů s pokročilým NSCLC, kterým byla v průběhu terapie v intervalu 2–3 týdnů odebírána krev na separaci plazmy. V prvním kroku molekulárně genetického vyšetření byla provedena mutační analýza bioptických vzorků. Ve druhém kroku byla analyzována přítomnost ctDNA v plazmě pacientů, u kterých byla zachycena mutace. Vyšetření zahrnovalo izolaci cirkulující DNA, PCR amplifikaci nádorově specifického genového lokusu s následnou tvorbou heteroduplexů a dále detekci normálních a mutovaných DNA fragmentů pomocí denaturační kapilární elektroforézy. Výsledky byly korelovány s klinickým sledováním pacientů. Výsledky: Mutace v nádorové tkáni byla detekována u 60 % pacientů. Nejčastější byly mutace v genech KRAS a TP53 (57, resp. 54 %, 22 % pacientů mělo obě mutace). V době diagnózy byla ctDNA přítomna v plazmě 16 pacientů (16/30, 53 %). U sedmi z nich na konci prvního cyklu léčby ctDNA zcela vymizela, u dvou hladina ctDNA poklesla, u pěti zůstala stabilní a u dvou vzrostla. Pacienti, u kterých ctDNA před zahájením léčby nebyla detekována (14/30, 47 %) nebo po prvním cyklu léčby její hladina klesla na nulu, měli prokazatelně delší dobu do progrese oproti pacientům, u kterých ctDNA přetrvávala. Na souboru 23 sledovaných pacientů byly korelovány závěry vyšetření CT (regrese/progrese) s výsledky testu ctDNA. U 16 pacientů byla zaznamenána progrese na základě přítomnosti nebo významného zvýšení hladiny ctDNA ve stejnou dobu nebo dříve než pomocí CT (16/19, citlivost 84 %), u čtyř pacientů byl test ctDNA ve shodě s CT negativní (4/4, specifita 100 %). Závěr: Naše výsledky ukazují, že přítomnost ctDNA v plazmě pacientů a dynamika její hladiny na konci prvního cyklu chemoterapie může být použita jako nezávislý prediktor účinnosti necílené léčby. Zároveň byla potvrzena korelace testu ctDNA s vývojem onemocnění.

Podpořeno grantem AZV č. 17-30748A.

Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) – dostupnost moderní pneumoonkologické léčby

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, LF MU a FN Brno

V letech 2313–2017 onemocnělo NSCLC 21 537 nemocných, což představuje 65,2 % ze všech zhoubných plicních novotvarů. Zastoupena byla především pokročilá klinická stadia IIIB a IV. Pětileté přežití se u nemocných s NSCLC od roku 1990 do roku 2017 zvýšilo o téměř 10 %. Pokud by byla moderní pneumoonkologická léčba v ČR opravdu dostupná, lze předpokládat i další zlepšení pětiletého přežití. Aby byla léčba NSCLC co nejúspěšnější, měl by o ní rozhodovat multidisciplinární tým, ve kterém je zastoupen pneumolog, onkolog, chirurg, radioterapeut, radiolog a ideálně i patolog. V případě, že je reálná operace, měl by být nemocný operován v některém z pneumoonkochirurgických center. Z moderní systémové pneumoonkologické léčby se do ČR dostala nejprve cílená biologická léčba (léčba terčová). Jedná se o preparáty, které zasahují selektivně do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce. Nejprve se věnujeme inhibitorům tyrozinkinázy (TKI) EGFR první a druhé generace erlotinibu, gefitinibu, afatinibu, dacomitinibu. Dále TKI EGFR třetí generace osimertinibu. Další část je věnována ALK (anaplastická lymfomová kináza) inhibitorům. Zmíněny budou alectinib, crizotinib, brigatinib a lorlatinib. BRAF inhibitor dabrafenib v kombinaci s trametinibem je indikován k léčbě dospělých pacientů s pokročilým NSCLC s mutací V600 genu BRAF. NTRK inhibitor larotrectinib je v monoterapii indikován k léčbě pacientů se solidními nádory s průkazem fúzního genu neutrofin receptorové tyrozinkinázy (NTRK). Nintedanib je inhibitor angiogeneze. Dále budou zmíněny monoklonální protilátky – bevacizumab, necitimumab, ramucirumab. Imunoterapie využívá imunitní systém ke kontrole a případné eliminaci nádoru. Zmiňujeme nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab a durvalumab. Rozebíráme především indikace jednotlivých preparátů a jejich reálné využití v ČR a také to, co činí nedostupným jejich podání tam, kde je stanovena úhrada.

NUT karcinom u 34leté ženy

Sochor M.1, Steinbauerová H.2, Michal M.3, Jirásek T.4, Bartoš J.1

1 Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s., 2 Radiodiagnostické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s., 3 Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň, 4 Patologie, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

NUT karcinomy jsou skupina vzácných nádorových onemocnění charakterizovaných molekulárně přestavbou NUTM1 genu. Naše pacientka byla 34letá žena s náhodným nálezem tumoru ovaria. V dubnu 2019 podstoupila HYE+AE bilat.+OME+random biopsii peritonea. První čtení histologie bylo se závěrem maligní nediferencovaný epiteliální tumor ovaria. Klinické stadium pT1a pNx. Koncem dubna 2019 byla akutně vyšetřena pro dušnost, na RTG plic nehomogenní zastření v pravém dolním plicním poli. Na CT patrný centrální plicní tumor obalující plicnici, plicní žíly a stenozující lobární bronchy vpravo, dále mediastinální lymfadenopatie. Bronchoskopický odběr histologie se závěrem prvního čtení spinocelulární karcinom PD-L1 negativní. Léčbu jsme zahájili 16. 6. 2019 kombinací karboplatina + paklitaxel. Koncem května jsme obdrželi druhé čtení histologie ovaria se závěrem velkobuněčná varianta malobuněčného hyperkalcemického karcinomu ovaria. Do konce června 2019 proběhly tři série CHT, po třetím cyklu byla pacientka operována pro ileózní stav na tenkém střevě pro srůsty v pánvi. CT v červenci s významnou regresí tumoru a lymfadenopatie. Pacientka absolvovala čtvrtou sérii CHT a následně ozáření oblasti tumoru a lymfatik dávkou 2,75/55 Gy do konce srpna 2019. Vzhledem k atypické histologii a nádorové duplicitě byly oba nádory podrobeny sekvenování a zjištěna fúze genu WHSC1L1-NUTM1. Jednalo se tak o plicní NUT karcinom s metastázou v ovariu. Na CT v říjnu 2019 byl nově masivní meta proces jater, pakety uzlin v retroperitoneu, metaproces skeletu, trvající regrese plicního tumoru a mediastinální lymfadenopatie. Vzhledem k absenci cílené terapie jsme zvolili CHT kombinací karboplatina + etopozid. Po třetí sérii bylo kontrolní CT s regresí ve všech lokalitách. Čtvrtá a pátá série proběhly bez komplikací. Před šestou sérií a v jejím průběhu bylo klinické zhoršení s progresí bolestí skeletu a břicha, únavy, slabosti a zhoršením dechu. Pacientka byla hospitalizována, kontrolní CT začátkem února 2020 prokázalo masivní progresi ve všech postižených lokalitách. Pacientka po krátké době a dalším zhoršení stavu umírá, 10 měsíců od zjištění nádorového procesu.

Dostupnost radioterapie karcinomu plic v kombinaci s dalšími terapeutickými modalitami

Zemanová M.

Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze

V léčbě plicní rakoviny je základní modalitou radioterapie (RT), která má prokázaný léčebný prospěch v radikálních i paliativních indikacích až u 76 % všech nemocných. V ČR dlouhodobě nepřekračuje podíl nemocných s bronchogenním karcinomem léčených RT 25 %. V případě klinicky inoperabilního nemalobuněčného plicního karcinomu (NSCLC) ve stadiu I je metodou volby stereotaktická RT, která umožňuje lokální kontrolu ve více než 80 % po 3 letech. Pooperační RT je vhodná v případě postižení mediastinálních uzlin. U lokálně pokročilého inoperabilního NSCLC je standardem léčby konkomitantní chemoradioterapie (CRT) podávaná souběžně s chemoterapií založené na dvojkombinaci cytostatik s platinovým derivátem, sekvenční CRT nebo samostatná RT je možná v případě kontraindikace konkomitantní léčby. U malobuněčného karcinomu (SCLC) je ve stadiu limited disease nejúčinnější konkomitantní CRT se začátkem ozařování nejpozději od třetího cyklu chemoterapie. RT se doporučuje i ve stadiu extensive disease SCLC jako konsolidační léčba po chemoterapii při velmi dobré léčebné odpovědi a jako paliativní léčba NSCLC ve stadiu IV. V léčbě malobuněčných karcinomů je standardně doporučováno preventivní ozáření mozku a též u NSCLC snižuje preventivní ozáření podíl nemocných s rozvojem metastáz v mozku z 30 na 8 %, ale prodloužení přežití tím nebylo prokázáno. V přednášce budou diskutovány následující důvody (ne) dostupnosti RT. Dostupnost RT ze strany zdravotnického zařízení – oddělení radioterapie (RTO): a) absolutní: kapacita RTO pracovišť; b) časová: čekací doba má vliv hlavně na realizaci konkomitantní vs. sekvenční léčby. Dostupnost ze strany indikujícího lékaře mimo RTO: a) absolutní: indikace RT v multidisciplinárním týmu; b) časová: respektování čekacích dob na RTO a objednání s předstihem. Dostupnost ze strany nemocného: a) výkonnostní stav umožňující podstoupit ambulantní léčbu; b) sociální podmínky umožňující podstoupit ambulantní léčbu. Omezující úhradové podmínky: a) dostupnost léčby za hospitalizace: paušalizace výkonu v rámci DRG vykazování, těžce podhodnocuje platby za ozařování hospitalizovaných pacientů; b) dostupnost dopravy: omezena úhradou do nejbližšího RTO, které nemusí být schopno/ochotno realizovat navržený multimodální postup.