VIII. Radioterapeutické metody a radiofarmaka

VIII/ 33. Tříleté zkušenosti s aplikací SpaceOAR Hydrogelu před radikální radioterapií karcinomu prostaty v ČR

Novotný T., Lukeš M., Holý P.

UROSANTÉ Praha

Východiska: Zatímco vlastní radiační léčba karcinomu prostaty se v průběhu let stala mnohem přesnější, tak umístění prostaty může vystavit přední stěnu rekta vysokým dávkám záření, což může u ně­kte­rých pacientů vést k rozvoji gastrointestinální toxicity. Relativně novou metodou pro snížení těchto vedlejších účinků je SpaceOAR Hydrogel. Jedná se o bio­degradabilní implantát vyrobený ze dvou kapalin, které v kombinaci vytvářejí měkký gelový syntetický materiál. SpaceOAR Hydrogel zůstává v perirektální tukové tkáni mezi prostatou a konečníkem cca 3 měsíce. Asi po 6 měsících se hydrogel vstřebává. Materiál a metody: Od 10/ 2019 do 6/ 2022 jsme aplikovali SpaceOAR Hydrogel u 211 pacientů s dia­gnostikovaným karcinomem prostaty před plánovanou radikální radioterapií. Jedná se o soubor pacientů s průměrným věkem 64 let (49–83). Dle TNM klasifikace představovalo T2 stadium 89 % pacientů a T3 stadium 11 %, průměrné iPSA bylo 8,3 ng/ ml (1,8–87,2 ng/ ml). Velikost prostaty dle MR byla 18–84 ml (průměr 47 ml). Hydrogel je zaváděn pod USG kontrolu v litotomické poloze, transperinálně do perirektální tukové tkáně mezi konečník a prostatu při použití lokálních anestetik. V rámci pooperační kontroly (za 1 týden) podstoupili pacienti vyšetření moči, uroflowmetrii, USG rezidua, MR pánve. V dalším sledování byla pacientům v intervalu 3, resp. 6 měsíců provedena MR pánve k posouzení regrese velikosti hydrogelu. Výsledky: U všech pacientů proběhla aplikace hydrogelu bez komplikací. U žádného z nich po aplikaci nedošlo ke změně mikčních a defekačních stereotypů. Doba celkového sledování byla 2–32 měsíců od aplikace, s dobou od ukončení radioterapie 1–31 měsíců. Akutní GI toxicita 1. stupně byla dia­gnostikována u 10 pacientů (4,73 %), bez nutnosti léčby. Zbytek souboru byl bez projevů akutní GI toxicity. Doba sledování k hodnocení chronické GI toxicity je prozatím hraniční. V našem souboru pacientů jsme zatím zaregistrovali projevy chronické GI toxicity 1. stupně u tří pacientů (1,42 %). Závěr: Zkušenosti z našeho a dalších center ukazují, že aplikace SpaceOAR Hydrogelu představuje jednoduchou, rychlou a bezpečnou metodu k minimalizaci nežádoucích účinků radioterapie.

VIII/ 34. Retreatment TSEI (total skin electron irradiation) u mycosis fungoides (MF) –  jeho možnosti a výsledky

Dolečková M., Chourová A., Králová D., Stolbenko P., Schandl P., Berkovský P.

Onkologické oddělení, Nemocnice Č. Budějovice, a.s České Budějovice

Východiska: Retreatment TSEI (reTSEI), tj. opakované TSEI, je jeden ze způsobů, jak je možné ovlivnit recidivu mycosis fungoides (MF). Má však jiné podmínky než TSEI v primární léčbě. Jako první popsala reTSEI stanfordská skupina [1]. Pro strategii léčby při relapsech onemocnění je především důležité znát odpověď MF na TSEI a dobu do relapsu onemocnění po TSEI. Kdy indikovat reTSEI: Pouze u relapsu po vložené jiné léčbě (topická nebo systémová), a tím získat dlouhý interval mezi aplikacemi TSEI. Jak aplikovat TSEI v léčbě relapsu: 1) kompletní TSEI – 30 Gy, patch treatments, boost treatments; 2) neúplné TSEI – dávky < 30 Gy bez patch treatments, boost treatments; 3) minimální aplikace 4–8 Gy v několika frakcích, aplikuje se po 3 měsících do 18 měsíců a vede ke kontrole onemocnění s minimální toxicitou. Při dlouhých intervalech mezi aplikacemi TSEI je kůže schopna tolerovat vysokou kumulativní dávku záření 100–140 Gy [2]. Soubor pacientů a metody: Na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., bylo v letech 1993–2022 léčeno celkem 103 pacientů s MF nebo s jiným T-cell lymfomem postihujícím kůži technikou TSEI (rotační nebo statickou). ReTSEI byl pro relaps proveden u 23 pacientů (22 %), všichni s MF. V souboru bylo zastoupení podle TNMB: stadium IA 0, stadium IB 3, stadium IIA 2, stadium IIB 14, stadium IIIA 1, stadium IIIB 0, stadium IV 3. Celková dávka při reTSEI byla v rozmezí 2–30 Gy. Medián počtu kurzů reTSEI u jednotlivých pacientů byl 2 (1–7). Prodloužení intervalu mezi jednotlivými kurzy vždy předcházela jiná léčba (skin directed therapy nebo systémová). V posledních letech se nám jeví jako výhodná varianta reTSEI s celkovou dávkou 2–10 Gy po 3 měsících, podle pokročilosti MF. Výsledky: Po reTSEI došlo ke kompletní nebo parciální odpovědi. Intervaly mezi reTSEI byly různé a závisely na relapsu po jiné léčbě, která vždy následovala i po reTSEI. S různě dlouhým odstupem doposud zrecidivovali všichni pacienti kromě dvou (8 %). Relaps po reTSEI byl většinou menšího rozsahu (patch nebo plaky). Delší remise byla u pacientů s vyšší aplikovanou frakcionovanou dávkou, což souviselo i s delším odstupem od 1. kurzu TSEI a s celkově dobrým stavem. Medián kumulativní dávky byl 58 Gy/ 3 roky (26 Gy/ 2 roky – 96 Gy/ 9 let). Závěr: V našem souboru všichni pacienti profitovali z reTSEI. Někteří dosáhli dlouhodobé remise, většina dobré paliace. Zmírnily se symptomy onemocnění (pruritus, bolest, sekrece, krvácení), redukovalo se i riziko progrese, infekce až sepse. ReTSEI zlepšuje kosmetické hledisko a psychiku pacienta s možností návratu do společnosti, event. i do zaměstnání.

Literatura: [1] Becker M, Hoppe RT, Knox SJ. Multiple courses of high-dose total skin electron beam therapy in the managment of mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32(5): 1445–1449. doi: 10.1016/ 0360-3016(94)00590-H. [2] Jones G, Wilson LD, Fox-Goguen L. Total skin electron beam radiotherapy for patiens who have mycosis fungoides. Hematol Oncol Clin N Am 2003; 17(6): 1421–1434. doi: 10.1016/ s0889-8588(03)00108-4.

VIII/ 35. Redukce akutní kožní toxicity bez ovlivnění kvality života při využití fixačních podprsenek u pooperační radioterapie karcinomu prsu pacientek s objemnými či pendulujícími prsy

Lohynská R.1, Mazaná E.2, Čejková J.2, Nováková-Jirešová A.2, Hornová J.2, Boublíková L.2, Klabečková M.2, Vlček M.2,  Macháček J.2, Opluštilová A.3

1 Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, 2 Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, 3 1. LF UK Praha

Východiska: Akutní kožní toxicita při adjuvantní radioterapii (RT) karcinomu prsu u pacientek s objemnými či pendulujícími prsy bývá v kožním záhybu submamárně zvýšená (vlhká deskvamace) a obtěžuje pacientku přibližně od 3. týdne RT. Příčina je převážně fyzikální – vymizení build-upu vysokoenergetického fotonového záření v oblastech překrývajících se kožních záhybů, ke zhoršení reakce přispívá i mechanické tření během denních aktivit a v menší míře i bio­logické faktory. Akutní kožní toxicita ≥ G2 se hojí i několik týdnů po ukončení RT. Soubor pacientů a metody: Cílem projektu bylo zhodnocení efektu individuálních fixačních podprsenek na výskyt akutní kožní poradiační reakce dle CTCAE v5 v submamární rýze (a méně často v laterálním záhybu kůže prsu) u 20–25 pacientek. Za finanční podpory Ligy proti rakovině byly zakoupeny speciální fixační podprsenky Chabner o velikostech 5–9; v průběhu projektu bylo třeba pořídit ještě dvě větší velikosti – 10 a 11. Použití fixačních podprsenek při RT podle velikostí znázorňuje graf 1. U všech pacientek, které byly s fixační podprsenkou ozařovány, byl předpokládán výskyt akutní kožní reakce ≥ G2 submamárně (rozhodnutí o fixaci bylo provedeno po uložení pacientky do ozařovací polohy na breastboardu dle výskytu kožních záhybů v ozařované oblasti) na CT simulátoru. Kožní reakce byla hodnocena 1× týdně během RT a do zhojení případné výraznější reakce. Bylo provedeno zhodnocení kvality života před a po RT dotazníky EORTC C30 a BR23. Výsledky: Pouze u jedné pacientky z celkem 20, u nichž byla očekávána zvýšená kožní toxicita, došlo k výskytu reakce G2 – menší vlhké deskvamace 2 × 1 cm a důvodem byl přetrvávající malý kožní záhyb pod prsem a potřeba použití fixační podprsenky velikosti 10. U 95 % pacientek došlo k eliminaci výskytu akutní kožní reakce G2, vyskytovala se pouze pigmentace či mírný erytém G1. Správné nasazení fixační podprsenky na ozařovně před RT vyžaduje v kabince krátkou výpomoc jednoho radiologického asistenta. U pacientek s lokoregionální RT byla užita normofrakcionace 50 Gy /  25 frakcí /  5 týdnů a u lokální RT hypofrakcionace 43,2 Gy /  16 frakcí /  3,5 týdne. Fixace prsu byla bez omezení využitelná i při technice RT v hlubokém nádechu, což např. RT v pronační poloze a fixace prsu orfitovou maskou neumožňují. Během RT prsu nedošlo ke statisticky významnému zhoršení kvality života. Závěr: Fixace prsu umožnila reprodukovatelnou polohu s odstraněním submamární kožní rýhy a vedla k zásadní redukci výskytu vlhké deskvamace u rizikových pacientek s objemnými či pendulujícími prsy.

Projekt byl podpořen grantem Ligy proti rakovině.

VIII/ 36. Vplyv frakcionovaného ožiarenia miechy na neurogénne oblasti mozgu  za experimentálnych podmienok

Bálentová S.1, Hnilicová P.2, Kalenská D.3, Muríň P.4, Hajtmanová E.4

1 Ústav histológie a embryológie, Jesseniova lekárska fakulta UK Martin, Slovenská republika, 2 Biomed Martin, Jesseniova lekárska fakulta UK Martin, Slovenská republika, 3 Ústav anatómie, Jesseniova lekárska fakulta UK Martin, Slovenská Republika, 4 Onkologické centrum, Univerzitná nemocnica Martin, Slovenská republika

Východiská: Metastázujúce nádory mozgu predstavujú približne 10–20 % intrakraniálnych nádorov. Incidencia výskytu nádorov hlavy a krku je taktiež vysoká (približne 4 %). Používanie moderných ožarovacích techník výrazne znižuje percento výskytu nežiadúcich účinkov po skončení ožarovania. Hoci vývoj dokonalejších ožarovacích techník predlžuje medián prežívania pacientov, prevencia niektorých postradiačných symptómov, napr. kognitívnych zmien, je stále predmetom rozsiahleho výskumu. Cieľom našej štúdie bolo objasniť, ako ožiarenie miechy ovplyvní okolité štruktúry, tj. vybrané oblasti v mozgu, v ktorých je schopnosť tvorby nových neurónov zachovaná aj v dospelosti, resp. v staršom veku. Materiál a metódy: V experimente sme použili dospelé, staršie samce potkanov kmeňa Wistar, ktoré boli pred začiatkom ožarovania vo veku 12 mesiacov. Zvieratá sme rozdelili na kontrolnú skupinu a druhú skupinu (n = 10), v ktorej sme ožarovali krčnú a časť hrudníkovej miechy (C1-Th1). Ožarovanie sme uskutočnili pomocou lineárneho urýchľovača Clinac iX (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) s energiou 6 MeV. Celková dávka ionizujúceho žiarenia bola 24 Gy, rozdelená na 3 × 8 Gy, 1× týždenne počas 3 týždňov. Po uplynutí 48 hod po skončení ožarovania a taktiež po 8 týždňoch sme vykonali vyšetrenie vybraných oblastí v mozgu pomocou in vivo protónovej magnetickej rezonančnej spektroskopie (1H MRS) a zobrazovania magnetickou rezonanciou (MR). Vyhodnotili sme zmeny metabolitov, objemu mozgu a možný výskyt zápalových a nekrotických zmien. Po usmrtení zvierat a vykonaní perfúzie (po 9–10 týždňoch) sme v tkanivových rezoch mozgu pomocou imunofluorescenčného farbenia identifikovali markery neurónov a gliových buniek. Výsledky: Kvantitatívnou analýzou obidvoch neurogénnych oblastí v mozgu potkanov sme zistili mierny pokles kmeňových a progenitorových buniek, neuroblastov a zvýšenie astrocytov a mikroglie. Hoci hodnotenie dát 1H MRS a MRI vyšetrenia ešte nie ukončené, predpokladáme, že výsledky korešpondujú s nálezmi histologického vyšetrenia zvolených oblastí mozgu. Záver: Frakcionované ožiarenie miechy starších potkanov, ktoré prežívali 9–10 týždňov viedlo k prekvapujúcemu uchovaniu populácie neuroblastov a ich prekurzorov. Histologické zmeny boli prejavom subakútneho účinku ionizujúceho žiarenia a pravdepodobne aj neuroprotektívnej odpovede tkaniva, ktorá bola podmienená vekom.

Práca bola financovaná z prostriedkov grantu Vedeckej grantovej agentúry MŠVV a Š SR (VEGA č.1/ 0131/ 22).

VIII/ 37. Schwannom foramen jugulare způsobující dysfagii – léčba stereotaktickou radioterapií (SBRT) na CK – kazuistické sdělení

Třebický F.1, Novák T.1, Veselský T.1, Jakubcová I.1, Kramář F.2, May M.2

1 Ústav radiační terapie, ÚVN Praha, 2 Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Schwannom je benigní nádor vycházející z myelinového pouzdra nervu s tlakovým působením na funkčnost nervu v nervovém kanálu s projevy parézy postiženého nervu a útlakem přilehlých struktur. Jeho incidence je 1,2/ 100 000 obyvatel a tvoří 5–8 % intrakraniálních a 35 % benigních nádorů cervikální oblasti. Pacientka 57 let s dysfagickými obtížemi a tinnitem, dle grafického vyšetření kvůli nádoru charakteru schwannom zasahujícímu do foramen jugulare vpravo. Vzhledem k rizikům neurochirurgické resekce a současně dokumentované objemové progresi byla indikována SBRT. Po podání dávky 25 Gy v pěti frakcích došlo po 6 měsících k parciální regresi objemu nádoru a 90% regresi všech klinických obtíží, nově jen zalehnutí pravého ucha. Probíhá další sledování a rehabilitace. Závěr: Schwannom foramen jugulare je vzácný benigní nádor s dobrou odpovědí na SBRT.

VIII/ 42. Protonová radioterapie kraniospinální osy u dětských pacientů v PTC Praha

Ondrová B.1, Vinakurau S.1, Zápotocký M.2, Sumerauer D.2, Andrlík M.1, Hederová S.3

1 Proton Therapy Center Czech s.r.o. Praha, 2 Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol Praha, 3 Klinika detskej hematológie a onkológie, NÚDCH Bratislava, Slovenská republika

Radioterapie kraniospinální osy je nedílnou součástí léčebných protokolů u vybraných nádorových onemocnění dětského věku. Protonová radioterapie je zde indikována s cílem snížení rizika pozdních následků radioterapie, zejména v oblasti mimo CNS (redukce dávky na srdce, plíce, štítnou žlázu, ledviny a další). Od 12. 12. 2012 do 1. 4. 2022 dokončilo protonovou radioterapii kraniospinální osy 92 dětských pacientů (věk < 18 let), medián věku 8,7 roku. Nejčastější dia­gnózou byly dle očekávání tumory z podskupiny embryonálních nádorů CNS, dále pak germinální tumory CNS a v rámci reiradiace pro metastatické onemocnění se jednalo o ependymomy. Raritní byl případ pacienta ozářeného pro metastatický relaps vřetenobuněčného sarkomu. Většina pacientů byla ozařována v rámci primoterapie, reiradiaci podstoupilo 6 pacientů. Medián aplikované dávky v celém kurzu radioterapie byl 54 GyE (kraniospinální osa a následný boost). Ozařování kraniospinální osy v PTC je možné v pozici pronační i supinační, volba pozice závisí zejména na stavu pacienta, jeho schopnosti spolupracovat (náročnější je pozice pronační) a rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Obě pozice jsou srovnatelné jak z hlediska reprodukovatelnosti, tak i robustnosti a dosažitelné dávkové distribuce. Sledování pacientů probíhá ve spolupráci s dětským onkologem. Analýza léčebných výsledků bude prezentována v rámci ústního sdělení.

VIII/ 144. Extrakraniální stereotaktická radioterapie v MOÚ – indikace, techniky a výsledky léčby

Burkoň P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: SBRT (stereotactic body radiotherapy) je způsob léčby lokalizovaných nádorových lézí aplikací vysokých dávek ionizujícího záření v malém počtu frakcí pomocí speciálně vybavených lineárních urychlovačů a s využitím moderních imobilizačních pomůcek a zobrazovacích metod. Jedná se o neinvazivní a velmi dobře tolerovanou krátkodobou léčbu, která nevyžaduje hospitalizaci ani žádnou složitou speciální přípravu. Oproti standardním radioterapeutickým technikám umožňuje SBRT díky své přesnosti aplikovat výrazně vyšší dávky za menšího poškození okolních zdravých tkání. Dodržením dávkových limitů klesá riziko poškození zdravých tkání a orgánů v okolí ozářeného objemu na minimum. V léčbě primárních nádorů plic, jater, pankreatu či prostaty má SBRT kurativní potenciál. Vysokodávkované ozáření oligometastáz různých primárních nádorů může vést k dlouhodobému přežití bez příznaků nemoci, popřípadě může pomoci oddálit nasazení toxické systémové léčby, a tím podstatně zlepšit kvalitu života onkologických pacientů. Cíl: Cílem sdělení je poskytnout základní přehled indikací SBRT, používaných dávek záření a možných nežádoucích účinků, nikoli detailní popis praktických aspektů přípravy ozařovacích plánů či popis samotného provedení této léčby. Předmětem bude také prezentace výsledků ně­kte­rých indikací této techniky v MOÚ. Závěr: Pokroky v obrazové navigaci, plánování a aplikaci dávky záření vedly k úspěšnému zavedení extrakraniální stereotaktické radioterapie do léčebných schémat řady primárních nádorů i metastatického onemocnění. Tam, kde není resekce možná, popřípadě ji pacient odmítne, je vždy vhodné o SBRT uvažovat. Nespornými výhodami této metody jsou její lokální efektivita, neinvazivita a minimální toxicita. Dodržením dávkových limitů klesá riziko poškození zdravých tkání a orgánů v okolí ozářeného objemu na minimum.

Tato práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR – Koncepční rozvoj výzkumné organizace (MOÚ 00209805) – a grantu Ministerstva zdravotnictví ČR AZV č. 19-00354.

VIII/ 145. Využitie systému ExacTrac pre SBRT

Dubinský P.1, Olejár M.

Oddelenie radiačnej onkológie, VOÚ, a.s., Košice, Slovenská republika

Kombinácia presného sústredenia vysokej dávky v nádore a jej prudký spád v oblasti blízkych rizikových orgánov, ktorá je typická pre SBRT, si okrem presnosti samotného ožarovacieho prístroja vyžaduje najmä intenzívne využitie zobrazovania. Lineárne urýchľovače dostupné v posledných rokoch predstavujú možnú platformu pre SBRT, pričom vo väčšine extrakraniálnych indikácií je možné dosiahnuť dostatočnú presnosť ožiarenia využitím zobrazenia cone beam CT (CBCT). Jeho nevýhodou je nemožnosť zobrazovania pri rotácii stola a tiež pomalosť akvizície zobrazenia v priebehu ožarovania, v dôsledku čoho môže byť presnosť ožarovania obmedzená v porovnaní so špecializovanými platformami pre SBRT a pre kraniálnu SRT. Stereoskopický RTG 2D-2D systém ExacTrac pozostávajúci s registrácie dvoch šikmých projekcií a ktorý je integrovaný v lineárnom urýchľovači so 6D stolom, bol navrhnutý predovšetkým pre kraniálnu SRT, kde pre dosiahnutie požadovanej konformity je nutné non-koplanárne ožarovanie. Jeho využitie pri SBRT umožňuje stálu kontrolu polohy cieľového objemu a kritických orgánov, napríklad pri spinálnej SRT alebo pri SBRT prostaty. Kontrola zobrazením môže prebehnúť kedykoľvek v priebehu sekúnd, čo skracuje čas ožarovania na niekoľko málo minút aj pri vysokých dávkach na frakciu. Navyše, pacient je exponovaný niekoľkonásobne nižšou dávkou ako pri CBCT alebo pri portálovom zobrazení. Na Oddelení radiačnej onkológie VOÚ sme inštalovali systém ExacTrac na dvoch urýchľovačoch Versa HD, pričom jeden systém je vybavený aj 4D povrchovou termokamerou. V oboch prípadoch je výsledkom ich využitia submilimetrová presnosť nastavenia polohy pacienta a možnosť intrafrakcionačného monitorovania. Súčasťou inštalácie bolo aj SW vybavenie pre deformovateľnú koregistráciu CT a MR a optimalizáciu plánovania pre kraniálnu a spinálnu SRT. Podarilo sa nám tak v krátkom čase spustiť kompletný program kraniálnej SRT vrátane benígnych nádorov a AV malformácií a tiež programy pre SBRT, predovšetkým pre spinálnu SRT a SBRT prostaty. Pri liečbe prostaty, intrahepatálnych lézií a karcinómu pankreasu je nutné využitie tkanivových markerov, pričom v niektorých situáciách ideálnu možnosť IGRT predstavuje kombinácia CBCT a stereoskopického zobrazenia. Prezentovaný bude prehľad skúseností so zavedením jednotlivých programov SBRT na oddelení, s následnými zmenami v klinickej praxi, hlavných výhod integrácie systému ExacTrac do štandardne vybaveného LU a ďalších možností zvýšenia presnosti a zníženia toxicity rádioterapie, ktoré poskytuje táto technológia.

VIII/ 146. Zkušenosti s extrakraniální stereotaktickou radioterapií s využitím tomoterapie

Soumarová R.

FN Královské Vinohrady Praha

Stereotaktická radioterapie primárních tumorů a metastatických lézí je díky rychlému rozvoji technologií na vzestupu. Naše sdělení se týká klinických zkušeností s užitím extrakraniální helikální tomoterapie (T-SBRT). S ohledem na užití frakcionačních režimů byly u všech našich plánů použity neinvazivní principy lokalizace; kontrola pohybu lézí byla prováděna pomocí MVCT před a po každé frakci. Použité lemy vycházely z nemožnosti monitorace pohybu v průběhu vlastního ozáření. Nové přístrojové vybavení technologií RapidArc nám umožnilo u ně­kte­rých vybraných pacientů provést retrospektivně srovnávací plán na TruBeam. Z našich zkušeností vyplývá, že i přes určité technické limity T-SBRT se jedná o efektivní a použitelnou techniku.

VIII/ 147. SBRT oligometastatické choroby systémem CyberKnife

Cvek J.

Klinika onkologická LF OU a FNO Ostrava

De novo oligometastázy, oligorekurence, oligoprogrese a oligoperzistence jsou čtyři kategorie oligometastatického onemocnění, které odpovídají různým scénářům bio­logického chování, ale v každém z nich je pozorován zvýšený zájem o lokální léčbu. Vedle metasektomie a radiofrekvenční ablace se jedná i o stereotaktickou radioterapii (stereotactic body radiotherapy – SBRT). Prostředkem k ablativním dávkám SBRT je minimalizace plánovacího cílového objemu, používá se široká škála dávkových předpisů, nejintenzivnější režimy jsou však proveditelné u pacientů s velmi malými metastázami v dostatečné vzdálenosti od rizikových orgánů nebo při velmi důsledném managementu pohybu v důsledku respirace/ peristaltiky. Z uvedeného je zjevné, že každá topograficko-anatomická lokalita vyžaduje specifický přístup, což bude dokumentováno během prezentace na konkrétních příkladech z klinické praxe. Diskutováno bude také kdy a jak v těchto případech kombinovat SBRT se systémovou léčbou.

Literatura: [1] Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995; 13(1): 8–10. doi: 10.1200/ JCO.1995.13.1.8. [2] Rieber J, Abbassi-Senger N, Adebahr S et al. Influence of institutional experience and technological advances on outcome of stereotactic body radiation therapy for oligometastatic lung disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98(3): 511–520. doi: 10.1016/ j.ijrobp.2016.09.026. [3] Dingemans AM, Hendriks LE, Berghmans T et al. Definition of synchronous oligometastatic non–small cell lung cancer—a consensus report. J Thorac Oncol 2019; 14(12): 2109–2119. doi: 10.1016/ j.jtho.2019.07.025.

VIII/ 306. Respiratory gating – možnosti využití

Šidlová I.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Úvod: Při plánování a provádění radioterapie se snažíme o co nejpřesnější ozáření cílové oblasti a maximální šetření okolních zdravých tkání, čímž předcházíme časným i pozdním poradiačním komplikacím. Dýchací pohyby někdy znemožňují přesně zacílit ozařovaný objem, během respiračního cyklu dochází k pohybu v rozmezí až několika centimetrů. Současná radioterapie zná již několik způsobů, jak tento problém vyřešit. Jedním z nich je respiratory gating – radioterapie řízená dýcháním, která spadá mezi speciální techniky ozařování a zahrnuje několik způsobů odvíjejících se od normálního respiračního cyklu pacienta. Je časově a finančně náročnější než standartní techniky, vyžaduje rozšířené technické vybavení pracoviště. Indikace a výběr pacienta: Obecnou indikací je primárně každé ozáření hrudníku, příp. horního břicha, nejčastěji levého prsu, hrudní stěny a nadklíčku. Zohledňujeme kritéria pro výběr pacientů, jako je schopnost spolupráce, věk pacienta, stadium onemocnění, anatomické předpoklady, uložení nádoru, kardiologické interkurence, respirační kondice, smyslová postižení a podobně. Edukace pacienta: Obzvlášť významnou roli hraje poučení pacienta. Důkladná edukace a spolupráce pacienta ještě před počátkem zahájení plánování je důležitá pro dobrý efekt celé léčby. Způsob nácviku odpovídá zvolené technice gatingu. Metody respiratory gatingu: V současnosti se využívají dvě odlišné metody, historicky používané cca od roku 2000, přičemž první pokusy o kontrolu nad dýchacími pohyby byly provedeny v roce 1989 v Japonsku. 1) Active breathing control – systém ABC, u urychlovačů ELEKTA, aktivní dýchání je uskutečněno přes spirometr a soustavu filtru a trubic, záznam dechové křivky vychází z objemu vdechovaného vzduchu, (mDIBH, moderate DIBH). 2) RPM systém – Real-time Position Management, systém umožňující sledování změny polohy cílového objemu v závislosti na dýchacím cyklu pacienta. Výsledkem aplikace RPM systému je selektivní ozáření cílového objemu pouze ve zvolené části dýchacího cyklu. Používaný u urychlovačů Varian TrueBeam, tzv. voluntary breathing, (vDIBH, voluntary DIBH), „dobrovolné“ (volné) dýchání, prostý hluboký nádech, bez spirometru, dechová křivka je zaznamenána pomocí pohybu reflexního markeru umístěného na hrudníku pacienta. Strategie a možnosti respiratory gatingu: 1) Integrace dýchacích pohybů do ozařovacího plánu; 2) DIBH technika – ozařování v hlubokém nádechu; 3) techniky respiratory gatingu (amplitudový a fázovaný); 4) surface guided radiation therapy (SGRT); 5) tumor tracking.

VIII/ 313. DIBH – deep inspiration breath hold (prospektivní gating)

Šebelová Z., Navrátilová M.

Ústav radiační onkologie, 1. LF UK a FN Bulovka Praha

Cílem naší prezentace je představit využití kombinace námi užívaných dvou systémů – systém Sentinel a systém Catalyst (surface image guided radiation therapy – SIGRT), který používáme při ozařování pacientek s karcinomem prsu ozařovací technikou DIBH (deep inspiration breath hold) neboli prospektivní gating – ozařování v zadrženém hlubokém nádechu. S touto ozařovací technikou se na našem pracovišti začalo již v červnu 2019. V období 06/ 2019–04/ 2022 byla použita celkem u 459 pacientek. Nejprve se léčba s DIBH indikovala pouze u pacientek s levostranným nádorem prsu (ca prsu, ca prsu + LU, hrudní stěna + LU), následně byl zjištěn přínos i pro nádory v oblasti pravého prsu (ca prsu + LU, hrudní stěna + LU). V rámci sběru našich dat v období 1. 7. 2021 – 30. 4. 2022 bylo ozářeno 255 pacientek s karcinomem mammy, z toho 122 pacientek bylo indikováno k ozáření technikou hlubokého nádechu. Aplikace byla ale provedena u 102 pacientek. Věkový průměr ozářených pacientek byl 49 let (nejstarší pacientka ročník 1945, nejmladší 1993). Poměr ozařovaných levo- a pravostranných prsou byl 60 : 40. 86 % ozařovaných pacientek bylo léčeno pomocí 3D konformní radioterapie a zbylých 14 % pomocí IMRT/ VMAT techniky. Díky technice DIBH jsme dle našich dat byli schopni snížit dávky na průměrnou hodnotu u kritických orgánů: ca levé strany – srdce: Dmean 1,7 Gy (o 2,3 Gy méně, než je stanovena možná max. dávka), ca pravé strany – srdce: Dmean 0,9 Gy (o 3,1 Gy méně), RT prsu, hrudní stěny bez lymfatik: Dmean 7,6 Gy na ipsilaterální plíci (o 3,4 Gy méně), RT prs/ hrudní stěna + lymfatika: Dmean 12,4 Gy na ipsilaterální plíci (o 5,6 Gy méně). Uvedené dávky na kritické orgány (plíce, srdce) byly porovnávány s léčebnými protokoly Ústavu radiační onkologie FN Brno.

VIII/ 353. Meningiom léčený stereotaktickou radioterapií

Dvořáková V., Drdová M.

Ústav radiační terapie, ÚVN a VFN Praha

Východisko: Stereotaktická radioterapie CyberKnife Accuray X-6MV (SBRT) u nemocných s benigním nádorem mozku, meningeomem. Popis případu: Prezentujeme kazuistiky dvou pacientek s inoperabilním meningeomem, které podstoupily léčbu SBRT (CyberKnife). První pacientka (46 let) s objemným meningeomem lební baze vlevo, kavernózního splavu a přední/ střední jámy lební, kde byla chirurgická intervence hodnocena jako riziková, podstoupila SBRT meningeomu v pěti frakcích do celkové dávky 25 Gy na 71,4 %, 35,01 Gy Dmax. Léčba proběhla bez rozvoje neurologických komplikací a byla ukončena ve stanovené dávce. Při sledování toxicity stereotaktické radioterapie došlo ke ztrátě chuti, která přešla postupně v kovovou pachuť v dutině ústní. Dvacátý den od ukončení radioterapie se rozvinula difuzní mukozitida orofaryngu a hypofaryngu a celé plochy jazyka na stupeň 1. Z neurologických obtíží se 6 dnů po radioterapii zhoršilo vidění levého oka, objevily se mžitky a tlak v levém oku, brnění faciální oblasti vlevo v nazolabiální rýze, tinnitus levého ucha, občasné vertigo. Zavedena kortikoidní terapie do ústupu obtíží, podávány antimykotika. Sledování pacientky trvá 7 měsíců. První kontrolní MR mozku provedena za 4 měsíce po ukončení radioterapie. Homogenní postkontrastní sycení ložiska meningeomu infratemporální osy vlevo, objemově se nález nemění. Mozková tkáň bez známek toxicity. Druhé pacientce (55 let) s progresí rezidua meningeomu zadní jámy lební vlevo, která se léčí od 6 let s meningeomatózou a je po čtyřech chirurgických intervencích, byla indikována léčba stereotaktickou radioterapií v pěti frakcích do celkové dávky 25 Gy na 75,9 %, 32,94 Gy Dmax. Léčba byla aplikovaná do stanovené dávky. Sledování pacientky trvá 5 měsíců. Čtyři měsíce po ukončení radioterapie cítí subjektivně menší změny. Bulka za levým uchem po radioterapii zmizela. Bolesti hlavy jsou střídavé a v různých intenzitách. Příznaky trvají, ale jsou mírnější. Dle MR mozku meningeom okcipitálně vlevo v regresi, ostatní nález stacionární. Závěr: Léčba stereotaktickou radioterapií na CyberKnife prokázala dobrý efekt v léčbě meningeomů u obou prezentovaných pacientek. Obě pacientky jsou nadále v naší dispenzarizaci a sledovány na neurochirurgické ambulanci. Toxicita byla hodnocena dle RTOG [1].

Literatura: [1] www.rtog.org/ members/ toxicity/ acute/ html.