XXVIII. Neuroendokrinní a endokrinní nádory

XXVIII/ 135. Ektopický Cushingův syndrom u nemocných s neuroendokrinními nádory

Barkmanová J., Sedláčková E.

Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze Praha

Východiska: Cushingův syndrom je projevem dlouhodobé expozice organizmu nadměrným koncentracím kortizolu v důsledku jeho nadprodukce. ACTH-dependentní forma vzniká v důsledku autonomní nadprodukce ACTH. Ta může být důsledkem tumoru hypofýzy nebo paraneoplastické ektopické nadprodukce. Prevalence endogenního Cushingova syndromu je 1/ 26 000, z toho pouze 7 % připadá na ektopickou paraneoplastickou sekreci ACTH z jiných než pituitárních nádorů. Poměr mezi muži a ženami je rovnocenný. Popis případu: Uvádíme dva různé případy pacientů s ektopickou paraneoplastickou produkcí ACTH. Prvním pacientem je 62letý muž, u kterého se od 4/ 2015 objevily průjmy, později i flushe a zvětšení uzlin na krku, v oblasti hrudníku a na mezenteriu. V uzlině nadklíčku NET G2 (Ki-67 5 %, mitózy 4/ 10 HPF) metastáza neuroendokrinního karcinomu nižšího stupně malignity, pravděpodobně z plic, v.s. atypický karcinoid. Pacient zahájil terapii Somatuline autogel 120 mg, pro zhoršení průjmů a dle CT progresi vč. jaterních metastáz (SSR neg) nemocný postupně absolvoval léčbu DTIC, cisplatina + etoposid. Nová bio­psie jater potvrdila NET G1. Po vzestupu CEA (23 ng/ ml) v období 8/ 2017 až 3/ 2018 podáno 13 sérií chemoterapie FOLFOX a udržovací léčba kapecitabinem. V 4/ 2019 bylo na podkladě zvýšení sérového kalcitoninu doplněno IHC vyšetření v původní histologii o kalcitonin a nález byl přehodnocen jako medulární karcinom štítnice se somatickou RET mutací, MEN 2 syndrom nebyl prokázán. Druhý nemocný s klinickými příznaky Cushingova syndromu od roku 2018 byl podroben vyšetření vč. FDG-PET/ CT. V předním mediastinu byl nalezen objemný tumor velikosti 7 cm s výraznou periferní vaskularizací. Histologie po operaci (7/ 2019) potvrdila nádor thymu – atypický karcinoid (neuroendokrinní tumor grade 2, Ki-67 5 %). Pokles ACTH trval do 3/ 2020. Po ozáření dvou nových ložisek na Cyber knife opět efekt do 12/ 2020. Postupná progrese onemocnění s generalizací do myokardu i skeletu vzdoruje jak SSA, tak chemoterapii, ale stav je relativně stabilní. Diskuze a závěr: Oba případy dokladují nutnost využití veškeré možné laboratorní i zobrazovací dia­gnostiky při pátrání po primárním origu tumoru u ektopického ACTH syndromu. Nezřídka jsou potřebné nové bio­psie nebo revize původního nálezu. Padesát procent všech případů ektopické produkce ACTH reprezentují nádory plic. Dalším producentem mohou být thymické a enteropankreatické NEN, feochromocytom a medulární karcinom štítné žlázy. Tyto ACTH produkující nádory mohou být součástí MEN2 syndromu, von Hippel-Lindauova syndromu a neurofibromatózy typu I.

XXVIII/ 152. Klinické aspekty PRRT z pohledu onkologa

Sedláčková E.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Dobře diferencované neuroendokrinní nádory mají většinou vyjádřeny membránové somatostatinové receptory, které jsou dobře detekovatelné ně­kte­rou z metod nukleární medicíny (Somakit, Octreoscan , Tectrotyd). Přítomnost těchto receptorů v případě pokročilých či metastatických nádorů umožňuje terapii somatostatinovými analogy i radiofarmaky, která se na tyto receptory vážou. Z dalších terapeutických možností připadá v úvahu cílená bio­logická léčba a v případě vyššího proliferačního indexu nádoru i chemoterapie. Sdělení se zabývá zařazením PRRT do léčebného algoritmu NET, vstupními indikačními podmínkami, follow-upem aplikovaných pacientů a hodnocením efektu léčby. Dalším předmětem sdělení je dosud ne zcela uspokojivá organizační situace léčby PRRT z hlediska kapacit.

XXVIII/ 153. Peptid-receptor radionuklidová terapie v léčbě neuroendokrinních tumorů – obecný přehled

Zogala D.

Ústav nukleární medicíny, VFN v Praze

Východiska: Neuroendokrinní tumory (NET) jsou heterogenní skupinou s řadou specifických vlastností. V radionuklidové dia­gnostice i léčbě jsou významným cílem somatostatinové receptory. Peptid-receptor radionuklidová terapie (PRRT) představuje účinnou léčebnou modalitu pro progredující metastatické NET. Nejedná se o léčbu primárně kurativní, ale dosahuje lepších parametrů přežití, míra komplikací je obvykle nízká. Cíl: Přehledová přednáška o základních principech správné indikace a provádění PRRT. Závěr: PRRT představuje efektivní léčbu dobře diferencovaných NET.

XXVIII/ 154. PRRT z pohledu klinického radiologického fyzika, radiační ochrana

Prchalová D., Kráčmerová T., Řeháček T., Keňová A., Šimůnková S.

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol Praha

Východiska: Peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT) se používá k léčbě určitých druhů nádorů neuroendokrinního původu. Spočívá v podání obvykle 4 frakcí 7,4 GBq radiofarmaka značeného ¹⁷⁷Lu v odstupu 8 týdnů. V ČR je možné aplikovat první registrované radiofarmakum pro PRRT značené ¹⁷⁷Lu od února 2021, a to výlučně na odděleních nukleární medicíny. Cíl: Léčba probíhá obvykle za hospitalizace, nicméně v poslední době se s regulátorem diskutují podmínky případného ambulantního podání. Během aplikace radiofarmaka a péče o pacienta po aplikaci je nutné dodržovat principy radiační ochrany. Stejně tak po propuštění pacienta do domácího prostředí je nutné zajistit určitý stupeň ochrany pacientova okolí před nadměrným ozářením. V ČR je regulátorem – Státním úřadem pro jadernou bezpečnost – nastaven limit pro ozáření populace na 1 mSv za rok, limit pro dospělé osoby žijící s pacientem po aplikaci radiofarmaka v jedné domácnosti na 5 mSv za rok a pro děti ve společné domácnosti na 1 mSv za rok. Pracoviště podávající PRRT mají povinnost zamezit nadlimitnímu ozáření těchto skupin. Velkým tématem z hlediska radiační ochrany jsou při terapiích nutně vznikající radioaktivní odpady a nakládání s nimi. U pacientů podstupujících PRRT pomocí radiofarmaka značeného ¹⁷⁷Lu provádíme na KNME ve FN Motol celotělovou a orgánovou dozimetrii. Výpočet celotělové absorbované dávky je založen na měření poklesu množství radiofarmaka obsaženého v pacientovi v závislosti na době od aplikace. Měření se realizuje pomocí scintilačních sond umístěných nad lůžkem pacienta nebo opakovaným měřením dávkového příkonu v dané vzdálenosti od pacienta. Pomocí MIRD formalizmu se následně získá hodnota celotělové absorbované dávky. Dále provádíme dozimetrii ledvin jakožto rizikového orgánu. Pacient podstupuje při první podané frakci čtyři SPECT/ CT vyšetření oblasti ledvin, při dalších frakcích postačí už jen jedno SPECT/ CT. Koregistrovaný snímek se následně kvantifikuje, výpočet absorbované dávky v ledvinách se provede pomocí MIRD formalizmu. Závěr: Stejně tak jako se k PRRT léčbě pacientů přistupuje individuálně, je potřeba individuálně přistupovat i k optimalizaci radiační ochrany pacientova okolí. Přínosné jsou zejména ústní poučení a podrobná edukace pacientů ohledně pravidel radiační ochrany po odchodu ze zdravotnického zařízení, založené na znalosti pacientových možností.

XXVIII/ 155. Biomarkery v optimalizaci účinku PRRT

Bencsiková B.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Studie NETTER-1 potvrdila postavení PRRT (peptide radionuclide therapy) jako nejúčinnější léčbu metastatických neuroendokrinních nádorů, která zlepšuje přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití (OS). Predikce a monitoring účinku PRRT je důležitým předmětem výzkumu. Identifikace bio­markerů je významným klíčem pro hodnocení účinku léčby a rovněž pro minimalizaci toxicity. NETest jako přídatný bio­marker k radiologickému hodnocení odpovědi (RECIST) prokazuje vysokou přesnost a koreluje s PPQ (PRRT predictive Quotient) v predikci léčebné odpovědi a selekci pacientů. Cíl: Biomarkery u neuroendokrinních nádorů (NET) lze rozdělit na klinické, bio­markery molekulárně-patologické, cirkulující, genomické multianalýzy a zobrazovací vyšetření vč. dozimetrie. NETest je vyšetření 51 NET specifických genů na bázi PCR z analýzy krve. PPQ je algoritmus, který integruje NET specifické geny z krve a hodnoty Ki-67 z nádorové tkáně. Ki-67 má prominentní roli u NET, je zásadní pro stanovení gradu nádoru a léčby. Z cirkulujících bio­markerů lze zmínit chromogranin A (CgA), NSE, 5-HIOK a IBI, nový inflamatorní cirkulující bio­marker na bázi hodnocení C-reaktivního proteinu a hladiny albuminu [1–4]. Závěr: Uvedená data vyžadují validaci v prospektivních studiích. Souhrnná přednáška bude věnována důležitosti a limitacím různých bio­markerů pro lepší selekci pacientů pro PRRT, hodnocení odpovědi a minimalizaci toxicity.

Literatura. [1] Bodei L, Kidd MS, Singh A et al. PRRT neuroendocrine tumor response monitored using circulating transcript analysis: The NETest. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020; 47(4): 895–906. doi: 10.1007/ s00259-019-04601-3. [2] Sundin A, Arnold R, Baudin E et al. ENETS consensus guidelines for the standards of care in neuroendocrine tumors: radiological, nuclear medicine and hybrid imaging. Neuroendocrinology 2017; 105(3): 212–244. doi: 10.1159/ 000471879. [3] Liberini V, Huellner MW, Grimaldi S et al. The challenge of evaluating response to peptide receptor radionuclide therapy in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: the present and the future. Dia­gnostics 2020; 10(12): 1083. doi:10.3390/ dia­gnostics10121083.