XIV. Nutriční podpora v onkologii

XIV/ 167. Paliativní domácí parenterální výživa – přehled metody a data z národního  registru ČR

Tuček Š.1, Gojda J.2, Šenkyřík M.3, Tomíška M.1, Ehrlichová L.1, Eid M.1, Brančíková D.1, Bednaříková M.1, Andrášková V.4, Furdek M.5

1 Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, 2 II. interní klinika FN Královské Vinohrady Praha, 3 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, 4 Úsek léčebné výživy, MOÚ Brno, 5 Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ Brno

Domácí parenterální výživa (DPV) je život zachraňující metoda nutná u pacientů se selháním střeva. Příčinou tohoto selhání mohou být různé stavy vč. nádorových onemocnění. U pacientů s nádorovým onemocněním může být DPV nutná v kurativním (u vyléčených) nebo paliativním (u nevyléčitelně nemocných) nastavení. Příkladem jsou stavy obstrukce gastrointestinálního traktu, které vedou k nemožnosti použití střeva pro perorální nebo enterální podání nebo tam, kde toto podání nedostačuje. DPV je indikována pro pacienty v dobrém klinickém stavu, kde limitující je nedostatek živin, ale samo nádorové onemocnění není natolik pokročilé, aby svého nositele ohrožovalo přímo na životě. V ČR jsou pacienti na DPV od roku 1986 a metoda se stále rozvíjí, v současnosti je plně hrazená ze zdravotního pojištění za podmínek podání lege artis v nutričním centru. S rozvojem onkologie postupně přibývá paliativních indikací DPV na úkor nepaliativních. Registr domácí nutriční podpory (REDNUP) funguje od roku 1993, je spravován Pracovní skupinou domácí parenterální výživy (PSDPV) při České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP). Existence registru umožnila zavedení plné úhrady ze zdravotního pojištění, plánování plátcům péče a další rozvoj metody DPV vč. auditu kvality péče. Ve sdělení bude předveden aktuální stav a analýza nejnovějších zadaných dat a stavu registru.

Podpořeno grantem na specifický výzkum číslo MUNI/ A/ 1330/ 2021.

XIV/ 226. Co se ukrývá ve stravě?

Andrášková V., Žďárská H., Horáková E., Slanařová B.

Úsek léčebné výživy, MOÚ Brno

Víme, že onkologické onemocnění zásadním způsobem ovlivňuje nutriční stav pacientů. K mechanizmům vedoucím ke změnám nutričního stavu patří změna metabolizmu živin potencovaná nádorovým onemocněním, ale i následky sníženého příjmu živin v důsledku přímého působení nádorové tkáně, vedlejších účinků léčby, příjmu karenční stravy a dalšími. Karenční stravou je označena strava, která primárně nezajišťuje dostatečný přívod všech živin a energie pro organizmus člověka. Výsledkem těchto faktorů může být, v závislosti na příčině, rozvoj malnutrice nebo nádorové kachexie. Výživa je významnou součástí i oblasti primární prevence onkologického onemocnění. Samotná výživa nemá prokázaný účinek přímo zabránit vzniku onemocnění nebo již vzniklé onemocnění vyléčit, je však nedílnou součástí zdravého životního stylu zařazeného do skupiny faktorů zevního prostředí, které mají do určité míry (přibližně z jedné třetiny) vliv na vznik a rozvoj onkologického onemocnění. V rámci workshopu se vám pokusíme zprostředkovat základní náhled na výživu a její složky nutné pro správné fungování organizmu. Interaktivní formou můžete u ně­kte­rých konkrétních druhů potravin objevit jejich přínos pro zdraví člověka. Budete si moci vyzkoušet sestavit jídelníček vhodný pro onkologického pacienta.

XIV/ 278. Praktická doporučení ESPEN 2021– klinická výživa v onkologii

Tuček Š.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

V roce 2021 vyšla nová doporučení Evropské společnosti enterální a parenterální výživy (ESPEN) týkající se provádění nutriční péče v onkologii [1]. Doporučení vznikla na základě vyhodnocení mezioborovou pracovní skupinou (lékaři, nutriční terapeuti, sestry, pacienti aj.). Jde o soubor 43 doporučení s komentářem, která jsou rozdělená do stupňů síly doporučení založených na hodnocení vědeckých poznatků a konsensu panelu. Pro zkrácení zde uvádíme pouze ně­kte­rá a klinicky dle našeho názoru nejvýznamnější doporučení. Screening a vyšetření malnutrice: 1) Pro časné odhalení poruch výživy je doporučeno pravidelné vyhodnocování příjmu potravy, změn hmotnosti a BMI, a to při dia­gnóze nádoru a potom v závislosti na klinickém průběhu. 2) Při abnormálním výsledku screeningu malnutrice je doporučeno vyšetření příjmu potravy, symptomů souvisejících s příjmem potravy, svalové hmoty, výkonnostního stavu a úrovně systémového zánětu. Potřeba energie a nutrientů: 3) Celková potřeba energie (TEE) má být měřena individuálně nebo odhadnuta podle zdravých jedinců, obecně činí mezi 25 a 30 kcal/ kg a den. 4) Příjem bílkovin má být nad 1 g/ kg/ den, pokud možno až 1,5 g/ kg/ den. 5) Vitamíny a minerály mají být substituovány podle doporučené denní dávky, nedoporučuje se podávání vysokých dávek, pokud jich není jasný nedostatek (karence). 6) U hubnoucích pacientů s inzulinovou rezistencí je doporučeno navýšit poměr energie z tuků oproti energii z uhlovodanů z důvodu zvýšení energie v dietě a snížení nálože cukrů. Nutriční intervence: 7) U pacientů se zachovaným perorálním příjmem v malnutrici je doporučeno navýšení příjmu pomocí dietní rady, léčby symptomů a překážek interferujících s příjmem a pomocí nabízení perorálních nutričních doplňků (ONS). 8) Nejsou doporučena opatření omezující příjem energie u pacientů v malnutrici nebo jejím riziku. 9) Po rozhodnutí, že pacient bude živen, je doporučena enterální výživa u pacientů, u kterých přes provedená opatření (dietní rada, ONS) perorální příjem není dostatečný, a parenterální výživa u pacientů, u kterých enterální výživa není dostatečná nebo proveditelná. 10) Při výrazném poklesu perorálního příjmu trvajícího po delší dobu je doporučeno navyšovat výživu (orální, enterální nebo parenterální) pomalu po několik dní za přídatných opatření k prevenci refeeding syndromu. 11) U pacientů s dlouhodobým nedostatečným příjmem potravy a/ nebo nekontrolovatelnou malabsorpcí je u vhodných pacientů doporučena domácí enterální výživa nebo parenterální výživa.

Literatura: Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition 2021; 40(5): 2898–2913. doi: 10.1016/ j.clnu.2021.02.005.

XIV/ 279. Cévní vstupy pro parenterální výživu – řešení malfunkcí

Maňásek V.

Komplexní onkologické centrum Nový Jičín

Kromě bezpečné metodiky zavádění žilních vstupů pro parenterální výživu je pro dlouhodobou správnou funkčnost stěžejní správná ošetřovatelská péče s redukcí rizika komplikací. Největší obavy panují z komplikací infekčních a trombotických, zatímco obliterace, zvlášť částečná, patří ke komplikacím, kterým není věnována taková pozornost, protože pacienta bezprostředně neohrožují. Nicméně mohou vést rovněž k závažným důsledkům, trvalé malfunkci, extravazaci a ztrátě vstupu. Při částečné okluzi lze většinou volně aplikovat a nedaří se aspirace, při okluzi úplné se nedaří aplikace ani aspirace. Po vyloučení mechanické příčiny okluze se jako nejčastější důvody obtížné aspirace uvádí obliterace látkami, které byly do katetru podávány, anebo přítomnost fibroblastického rukávu. V prezentaci je uveden postup při řešení uvedených komplikací.

XIV/ 280. (Ne)bezpečné diety

Andrášková V., Slanařová B.

Úsek léčebné výživy, MOÚ Brno

Vlivem onkologického onemocnění dochází ke změnám metabolizmu živin, jejich využití v organizmu a mění se požadavky na pokrytí nutriční potřeby. Pro pacienty a jejich rodiny jsou v současné době snadno dostupné informace o dietních doporučeních z neověřených zdrojů, které často nejsou v souladu s aktuálními odbornými doporučeními. Mezi dietní režimy, které jsou doporučovány, patří zásaditá (alkalická) strava, Breussova dieta, olejovo-bílkovinová strava dr. Johanny Budwigové, Gersonova terapie, nízkosacharidová až ketogenní strava nebo veganská strava. Zdravotní rizika pro pacienta, jako je např. rozvoj malnutrice nebo přímo nádorové kachexie, je možné detekovat již ze specifikace diet (výběru povolených/ zakázaných potravin). Ošetřující personál by měl mít povědomí o těchto nevhodných dietních doporučeních a rizicích a v případě potřeby na ně adekvátně reagovat.

XIV/ 281. Onkonutrice, e-learningový portál PSNPO a ČLK

Holečková P.

Ústav radiační onkologie 1. LF a FN Bulovka Praha

Význam výživy pro onkologické pacienty je v dnešní době potvrzen klinickými studiemi i běžnou praxí. Nutriční stav je nezávislým prognostickým faktorem a je zjevné, že malnutrice negativně ovlivňuje toleranci onkologické léčby, léčebnou odpověď i přežití onkologických pacientů. Z těchto důvodů by péče o výživu měla jít ruku v ruce s onkologickou léčbou, a dokonce by ji měla předcházet. Toho lze docílit pouze tak, že o výživě, její důležitosti a jejích dopadech na další osud pacienta budou dobře edukováni všichni zdravotničtí pracovníci napříč obory. Z těchto důvodů vytvořila Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) České onkologické společnosti (ČOS), kromě již používaných brožur Nutriční péče v onkologii [1], nový výukový portál Onkonutrice, který se stal součástí vzdělávacích aktivit České lékařské komory (ČLK), kde je také umístěn a akreditován. Skládá se z několika modulů zakončených testem a je součástí celoživotního vzdělávání (CŽV) lékařů. PSNPO po celou dobu tvorby tohoto portálu spolupracovala se společností TME solutions, která se specializuje na informační technologie. Formát e-learningu usnadňuje rozšíření a distribuci vzdělávání, což bylo cílem PSNPO – informovat a edukovat širokou odbornou veřejnost o významu výživy v onkologii. Díky novému systému vzdělávání ČLK (zajištěno též společností TME solutions) budou získané kredity konkrétnímu lékaři rovnou připsány do jeho vzdělávací složky ČLK, což usnadní získání Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK.

Literatura: [1] www.linkos.cz.

XIV/ 299. Pracovní skupina nutriční péče v onkologii

Maňásek V.

Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín

Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) vznikla pod záštitou České onkologické společnosti (ČOS) České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Cílem skupiny je zlepšit stav výživy onkologických pacientů. Skupina vytváří a implementuje dia­gnosticko-terapeutická vodítka, pracuje na vytvoření lokální klinické evidence jako nástroje osvěty mezi onkology a jako podkladů pro plátce zdravotní péče. PSNPO je seskupením mezioborovým a multiprofesním, kromě lékařů je zastoupen i nutriční terapeut a skupina úzce spolupracuje s dalšími odbornými organizacemi. Kromě pořádání seminářů a vytváření edukačních materiálů, které jsou k dispozici na webu ČOS [1], se členové PSNPO podíleli na multicentrických projektech, jež prokázaly příznivý efekt sippingu v onkologii. Výsledky této práce rovněž přispěly ke schválení preskripce sippingu onkologem za stanovených podmínek. Výstupem mezioborového týmu specialistů jsou rovněž současná Doporučení pro nutriční péči v onkologii, shrnující ve formě sborníku o 18 kapitolách jak základní, tak specializované postupy pro výživu v onkologické praxi. Recentní aktivitou je následně založení portálu, jehož cílem je zvýšit povědomí a vzdělání lékařů v problematice klinické výživy v onkologii. V případě onkologického onemocnění je správná nutrice jedním z nejdůležitějších faktorů ke zvýšení šancí na úspěšné vyléčení. Součástí tohoto vzdělávacího portálu jsou e-learningové kurzy, doporučené postupy pro nutriční péči v onkologii, informační materiály, přehled nutričních ambulancí a kalendář plánovaných vzdělávacích akcí. Vedení Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) již vyslovilo své doporučení k využívání tohoto edukačního zdroje ke vzdělávání zdravotníků v oblasti nutrice, vč. přípravy k atestaci. V prezentaci jsou shrnuty dosavadní i plánované aktivity PSNPO se snahou o rozšíření další spolupráce mezi odbornými společnostmi, zdravotníky a jejich pacienty.

Literatura: [1] www.linkos.cz [2] www.onkonutrice.cz.

XIV/ 301. Inovace potravin – pomocník ve správné výživě?

Gabrovská D.

Potravinářská komora ČR, Praha

Hlavním posláním Potravinářské komory (PK) ČR je zastupovat zájmy subjektů z oboru potravinářského průmyslu působících na území ČR vůči orgánům státní správy, orgánům a organizacím Evropské unie a jiným orgánům státní správy, dále reprezentovat potravinářský průmysl vůči orgánům státní správy a subjektům s obdobným charakterem v členských státech EU a organizacím se světovou působností. Důležitou organizační složkou PK ČR je Česká technologická platforma pro potraviny, kde jsou důležitými orgány řídicí výbor, výbor pro vědu, výzkum a inovace a čtyři výbory a pracovní skupiny pracujících v rámci výborů. Pod dva výbory spadá významný projekt ČTPP zaměřený na inovace a reformulace v potravinářství a soutěž pro výrobce Cena PK ČR o nejlepší inovativní potravinářský výrobek. Projekt vznikl v roce 2014 a jeho cílem je podpořit inovace v potravinářství, které spontánně vznikají díky neustálému vývoji, ale jejichž výrobci většinou nemají možnost je marketingově propagovat (především mikropodniky a malé podniky). Vítězové soutěže mohou své výrobky propagovat na celé řadě akcí pořádaných PK ČR. Inovace a reformulace zaměřují výrobci na zlepšení složení potravin, snížení obsahu rizikových živin, nebo naopak zvýšení složek a živin, které mají pozitivní vliv na zdraví konzumentů. Výrobci zaměřují inovace a reformulace především na snížení obsahu soli u pekařských a masných výrobků, snížení obsahu cukrů u pekařských výrobků a cukrovinek, stále častěji jsou využívány luštěniny, pseudoobiloviny ve formě mouk, ale také ve formě hydrotermicky upravených zrn, zvyšuje se podíl olejnatých semen a skořápkových plodů. Výrobci upravují nejen stávající výrobky, ale přichází na trh se zcela novými výrobky nebo celými produktovými řadami. Prezentace představí nejzajímavější potravinářské výrobky, které byly do soutěže přihlášeny v posledních letech u hlavních potravinářských komodit. Všechny tyto výrobky mohou zcela jistě pomoci vylepšit stravování konzumentů. Důležitým bodem je, aby o nich věděl jak běžný spotřebitel, tak nutriční terapeuti, kteří se profesně věnují správné výživě v různých zařízeních (nemocnice, školní jídelny, domovy pro seniory) nebo v individuální péči.

XIV/ 302. Řešení malfunkcí žilních katetrů při podávání parenterální výživy z pohledu nelékaře

Maňásek V.

Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín

Pro aplikaci parenterální výživy (PV) můžeme využít všechny dostupné druhy žilních vstupů. Proto je nezbytná znalost jednotlivých druhů vstupů a problematika komplikací, které jsou mnohdy řešeny odborníky nelékařských zdravotnických profesí přímo se např. nepodílejících na jejich zavádění. Pro dlouhodobou PV volíme mezi tunelizovanou centrální kanylou (nejčastěji Broviac katetr), centrálním katetrem zavedeným z periferie (PICC) a nitrožilním portem. Co se týká komplikací ve vztahu k žilnímu vstupu pro PV, rozdělujeme komplikace při nevhodné aplikaci PV s ohledem na její vlastnosti, komplikace při inzerci žilního vstupu a ty, které se vyskytují během používání a péče o vstup. Mezi poslední zmíněné patří především obliterace, kdy vázne aplikace nebo aspirace žilním vstupem, dále pak infekční a trombotické komplikace. Jelikož k těmto situacím nezřídka dochází v rámci domácí péče, je o to více žádoucí, aby byl ošetřovatelský tým schopen adekvátně reagovat na potíže, které se mohou vyskytnout.

XIV/ 303. Může být onkologický obézní pacient v riziku podvýživy?

Andrášková V., Slanařová B.

Úsek léčebné výživy, MOÚ Brno

Podle definice WHO charakterizuje nadváhu a obezitu abnormální nebo nadměrné hromadění tukové tkáně, které může negativně ovlivnit zdraví člověka. V praxi často užívaný nástroj k hodnocení tělesné hmotnosti je index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI). Různé screeningy malnutrice zpravidla zahrnují parametr BMI, a pokud má pacient BMI > 20 kg/ m² (nebo > 22 kg/ m² pro seniorský věk), pak není považován za rizikového z hlediska malnutrice. Tělesné složení (množství tukové a svalové tkáně), resp. přítomnost sarkopenické obezity se jeví jako faktor ovlivňující prognózu silněji než již zmiňované hodnocení tělesné hmotnosti podle BMI. Výchozím bodem pro nastavení adekvátní nutriční terapie je stanovení potřeby energie a živin. Někteří autoři upozorňují, že odhad potřeby energie a bílkovin může vyžadovat odlišný přístup než u pacientů s „normálním“ BMI. Je potřeba také poukázat na zvýšené riziko karence mikroživin s možným dopadem na metabolizmus kosterního svalstva a funkci imunitního systému. Stanovení správné nutriční terapie u těchto pacientů je nedílnou součástí péče o ně, a neměla by být tedy opomíjena.