XXIX. Nádory nervového systému

XXIX/ 41. Kazuistiky v protonové terapii

Vinakurau S.1, Ondrová B.1, Engelová J.1, Kubeš J.1, Kopečková K.2, Klika D.1, Podolinský J.1, Falah Abass Al-Hamami S.1

1 Protonové centrum Praha, 2 Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Protonová terapie se z důvodu svých fyzikálních vlastností často využívá k ozáření komplikovaných cílových objemů. Častým důvodem je redukce dávky v okolních strukturách u nádorů geometricky složitých nebo vzniklých v již ozářeném terénu. Nejčastěji se používá frakcionovaný způsob aplikace radioterapie od 21 do 48 frakcí nebo stereotaktický (většinou okolo 5 frakcí). K zajímavým a méně obvyklým případům pacientů ozářených protonovou terapií v Protonovém centru Praha bezesporu patří čtyři předvedené kazuistiky. Indikace protonové terapie byla zvolena za optimální rozhodnutím příslušných multidisciplinárních týmů. 1) Pacientka, 35 let, s tripple negativním tumorem prsu, po prodělané komplexní terapii s následnou časnou solitární metastázou do mozku. Opakovaně léčena chirurgicky a LGN s rychle následující lokální recidivou. Absolvovala stereotaktickou protonovou radioterapii dávkou 30 CGE v pěti frakcích. 2) Pacientka, 30 let, s agresivním pilocytárním astrocytomem Th 10–12, s inoperabilní progresí absolvovala protonovou konkomitantní chemoradioterapii dávkou 54 CGE ve 30 frakcích. 3) Pacientka, 64 let, s maligním nádorem pochvy periferních nervů (MPNST) po parciální resekci a chemoterapii absolvovala frakcionovanou protonovou terapii dávkou 70 CGE ve 35 frakcích. 4) Pacientka, 65 let, s inoperabilním bulky hemangioblastomem sakra s infiltrací paravertebrálních svalů absolvovala stereotaktickou protonovou terapii dávkou 35 CGE v pěti frakcích. Aplikace protonové terapie v tomto případě byla možná až po oddálení konečníku a střevních kliček zavedením SPACER. Závěr: Největší přínos moderních léčebných metod je v multidisciplinárním přístupu.

XXIX/ 43. Klasifikace mozkových tumorů pomocí pokročilých metod analýzy dat multimodálního MR zobrazení difuze

Keřkovský M.1, Dostál M.1, Kopřivová T.1, Vybíhal V.2, Neuman E.2, Lux F.3, Michálek J.3, Matula P.3, Kozubek M.3

1 Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno, 2 Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno, 3 Fakulta informatiky MU Brno

Nádory mozku tvoří heterogenní skupinu onemocnění, které se liší svým bio­logickým původem a prognózou. Magnetická rezonance (MR) hraje v současnosti klíčovou roli v předoperační dia­gnostice, nicméně diferenciální dia­gnostika pomocí konvenčního vizuálního hodnocení může být obtížná, protože různé typy nádorů mohou sdílet řadu společných znaků. V posledních letech bylo zavedeno několik pokročilých technik MR zobrazení založených na difuzním zobrazování, jako je IVIM (intravoxel incoherent motion) nebo DTI (diffusion tensor imaging). Tyto metody mohou poskytnout řadu kvantitativních parametrů, které by mohly představovat dia­gnosticky cenné bio­markery. Hlavním cílem této studie je zhodnotit potenciál technik difuzního MR ve spojení s pokročilými algoritmy segmentací a klasifikací, které jsou vyvíjeny ve spolupráci s Centrem analýzy bio­medicínského obrazu Fakulty informatiky Masarykovy univerzity (FI MU). Do studie jsou zařazeni pacienti s mozkovými nádory různého typu (high-grade gliom, low-grade gliom, metastáza, meningeom, lymfom), u kterých je plánován chirurgický výkon. V plánu je prospektivní zařazení celkem 240 pacientů. Všichni pacienti jsou vyšetřování na 1,5T MR přístroji, protokol MR zobrazení zahrnuje konvenční sekvence pro morfologické zobrazení a sekvence IVIM a DTI. Obrazy mozkových nádorů jsou segmentovány semiautomaticky s diferenciací jednotlivých komponent (sytící a nesytící se složka tumoru a okolní edém), výhledově je v plánu využití automatizované segmentace vyvíjené na pracovišti FI MU. Z difuzních dat jsou následně vypočteny hodnocené parametry, přičemž jsou stanoveny jejich hodnoty v jednotlivých tkáních tumorů na základě analýzy histogramu hodnot voxelů obsažených v jednotlivých segmentačních maskách. V rámci pilotní analýzy byla doposud zhodnocena data IVIM u 77 pacientů, a to u podskupin 26 high-grade gliomů, 18 metastáz a 33 meningeomů. Nalezli jsme významné rozdíly mezi danými podskupinami v řadě hodnocených parametrů, kupříkladu pro odlišení metastáz od high-grade gliomů byl jako nejsilnější prediktor identifikován 25. kvartil parametru f měřeného v rámci perifokálního edému se senzitivitou 91,3 % a specificitou 78,6 % (AUC = 0,922, p < 0,001). Pilotní výsledky tedy ukazují, že technika IVIM reflektuje odlišný bio­logický charakter různých druhů mozkových nádorů, a má tak potenciál stát se cenným dia­gnostickým nástrojem, který může dále umocnit plánované využití metod hlubokého učení.

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR č. nu21-08-00359.

XXIX/ 45. Liečba mozgových metastáz

Chorváth M.

Klinika Radiačnej onkológie LF-SZU a OUSA, Onkologický ústav sv. Alžbety Bratislava

Mozgové metastázy postihujú 20–40 % pacientov s onkologickým ochorením. Najčastejšie metastazujúcimi nádormi do mozgu sú pľúcne karcinómy (SCLC a NSCLC) – cca 40 %, karcinómy prsníka – cca 19 % a malígne melanómy – cca 10 %. Pri indikáciach jednotlivých liečebných stratégií je výhodné pacientov klasifikovať pomocou prognostických indexov. Najpoužívanejšími sú: RPA, GPA, DS-GPA, ktoré zohľadňujú vek pacienta, výkonnostný stav, počet metastáz, ako aj molekulárno-genetické parametre. Pre jednoduchú stratifikáciu pacientov s karcinómami pľúc, prsníka, gastrointestinálneho traktu a malígnym melanómom slúži http:/ / brainmetgpa.com [1]. Dominujúcou liečebnou stratégiou pre pacientov s mozgovými metastázami je stereotaktická rádiochirurgia (SRS) /  frakcionovaná stereotaktická rádioterapia (fSRT). Randomizované prospektívne štúdie [2–4] nedokázali zlepšené celkové prežívanie u pacientov, ktorí absolvovali WBRT. Naopak frekvencia výskytu neurokognitívnych deficitov bola signifikantne vyššia u pacientov v ramene s WBRT [3]. Uvedené výsledky boli potvrdené aj štúdiou Brown et al [5]. Technológie, ktoré umožňujú SRS, fSRT sú gama nôž alebo systémy na báze lineárnych urýchľovačov. V súčasnosti nie sú známe dáta, ktoré by favorizovali jednu technológiu voči druhej. Prelomová štúdia Yamamoto et al [6] nezistila významný rozdiel v prežívaní u pacientov s celkovým objemom intrakraniálnej choroby ≤ 15 cm³ medzi skupinou pacientov s 2–4 metastázami a 5–10 metastáz. Na základe uvedenej štúdie u pacientov s mnohopočetnými metastázami, s malým objemom intrakranálnej choroby a dobrým výkonnostným stavom, možno zvážiť SRS aj u pacientov s počtom ložísk > 4. Dávky pri SRS sa predpisujú na základe štúdie RTOG 90-05. Publikovaná štúdia Milano et al [7] ukazuje že, použitie frakcionácie pri väčších objemoch znižuje frekvenciu výskytu rádionekrózy. Pri viacpočetných metastatických ložiskách systémy na báze lineárnych urýchľovačov umožňujú ožiarenie viacpočetných lézií pomocou jedného izocentra, čo významne skracuje čas potrebný na ožiarenie metastatických intrakraniálnych ložísk. Posledné publikované ASTRO guidelines [8] odporúčajú SRS u pacientov s limitovaným počtom mozgových metastáz, chirurgickú resekciu u pacientov s mass efektom a/ alebo s ložiskom > 4 cm. U symptomatických pacientov ma byť favorizovaná lokálna terapia, u asymptomatických, ktorí môžu dostať systémovú liečbu, môže byť lokálna terapia na základe rozhodnutia multidisciplinárnej komisie odložená. U resekovaných mozgových metastáz je doporučená SRS – zlepšuje lokálnu kontrolu. U pacientov s priaznivou prognózou indikovaných pre WBRT(ožiarenie celého mozgu) sú doporučené techniky so šetrením hippokampu a podávanie memantínu. U pacientov s nepriaznivou prognózou je doporučená symptomatická liečba.

Literatúra: [1] Sperduto PW, Kased N, Roberge D et al. Summary report on the graded prognostic assessment: an accurate and facile dia­gnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol 2012; 30(4): 419–425. doi: 10.1200/ JCO.2011.38.0527. [2] Aoyama H, Shirato H, Tago M et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295(21): 2483–2491. doi: 10.1001/ jama.295.21.2483. [3] Chang EL, Wefel JS, Hess KR et al. Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10(11): 1037–1044. doi: 10.1016/ S1470-2045(09)70263-3. [4] Kocher M, Soffieti R, Abacioglu U et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011; 29(2): 134–141. doi: 10.1200/ JCO.2010.30.1655. [5] Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases. [online]. Available from: https:/ / jamanetwork.com/ journals/ jama/ article-abstract/ 2536637. [6] Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014; 15(4): 387–395. doi: 10.1016/ S1470-2045(14)70061-0. [7] Milano M, Grimm J, Nemierko A et al. Single and multifraction stereotactic radiosurgery dose/ volume tolerance of the brain. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2021; 110(1): 68–86. doi: 10.1016/ j.irbop.2020.08.013. [8] Gondi V, Baumann G, Bradfield L et al. Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guideline. Pract Radiat Oncol 2022; 12(4): 265–282. doi:10.1016/ j.prro.2022.02.003.

XXIX/ 47. Nejdůležitější neuroonkologické klinické studie publikované v roce 2021

Kazda T.1, Pospíšil P.1, Lakomý R.1, Jančálek R.2, Smrčka M.3, Fadrus P.3, Hynková L.1, Šlampa P.4, Poláchová K.1, Šána J.1

1 MOÚ Brno, 2 FN u sv. Anny Brno, 3 FN Brno, 4 LF MU Brno

V přednášce budou prezentovány a diskutovány nejdůležitější klinické studie zabývající se primárními i sekundárními nádory mozku publikované v roce 2021. Jedná se o již tradiční přehledové sdělení na GlioMeetingu. V úvodu budou představena nová ASTRO guidelines dia­gnostiky a léčby mozkových metastáz. Z randomizovaných studií budou diskutovány mimo jiné výsledky studií zabývajících se imunoterapií gliomů nebo sekundární analýzy dříve publikovaných studií (CATNON). Pozornost bude také věnována probíhajícím studiím v rámci EORTC a krátce budou diskutovány nekomerční studie pro pacienty s glioblastomem, které nyní probíhají v Masarykově onkologickém ústavu.

XXIX/ 48. Novinky v cílené léčbě a imunoterapii gliomů

Polívka J.1, Švajdler M.2, Polívka J.3

1 Oddělení imunochemické dia­gnostiky, FN Plzeň, 2 Šiklův ústav patologie LF v Plzni UK a FN Plzeň, 3 Neurologická klinika LF v Plzni UK a FN Plzeň

Gliomy tvoří velkou část primárních nádorů centrálního nervového systému (CNS). Gliomy vysokého stupně malignity (tzv. high-grade gliomy) patří k nejagresivnějším nádorům CNS s velmi nepříznivou prognózou. Standardní multimodální terapie přináší pouze limitovaný benefit, procento dlouhodobých léčebných odpovědí zůstává nízké. Současná 5. edice WHO klasifikace nádorů CNS z roku 2021 zahrnuje množství dia­gnostických a prognostických molekulárních bio­markerů, které zároveň umožní další optimalizaci léčebných strategií u pacientů s gliomy. V rámci sdělení budou diskutována aktuální data s novými cílenými léčivy u pacientů s gliomy (nízkomolekulární inhibitory tyrozinkináz, monoklonální protilátky, konjugované monoklonální protilátky) a data o efektu moderní protinádorové imunoterapie. Diskutován bude také potenciální přínos molekulárně-genetických metodik a moderních přístupů precizní onkologie u pacientů s gliomy.

Podporováno projektem Institucionálního výzkumu MZČR - FNPl 00669806 a Programem Cooperatio Univerzity Karlovy, vědní oblast MED/ DIAG.

XXIX/ 50. Cílená léčba dětí s gliomy s aktivací MAPK dráhy

Pavelka Z.1, Brož M.1, Vejmělková K.1, Tinka P.1, Kýr M.1, Pokorná P.2, Ježová M.3, Štěrba J.1

1 Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno, 2 CEITEC, MU Brno, 3 Ústav patologie LF MU a FN Brno

Východiska: MAPK/ ERK dráha je aktivována u většiny pediatrických LGG (pLGG). Mutaci BRAFV600E nese přibližně 17 % pLGG a < 10 % pediatrických HGG; nejčastější KIAA1549-BRAF fúze je prokazována u ≈ 77 % pilocytárních astrocytomů. Aktivaci MAPK/ ERK působí negativním regulačním mechanizmem také NF1 mutace. Prezentujeme naše zkušenosti s léčbou gliomů dětí MEKi trametinibem (tumory s aktivační fúzí a NF1 mutací) a kombinací dabrafenib (BRAFi) a trametinib (MEKi) (tumory s BRAFV600E mutací). Pacienti a metody: Od roku 2014 jsme zařadili 39 dětí s gliomy s aktivací MAPK dráhy s progresí po předchozí operaci a/ nebo chemoterapii: BRAFV600E+LGG, n = 10 (25 %); BRAFV600E+HGG, n = 2 (5 %); LGG s KIAA1549-BRAF fúzí, n = 13 (34 %); NF1+LGG, n = 11 (29 %); NF1+HGG; n = 1 (3 %); LGG s jinou aktivací MAPK dráhy, n = 2 (5 %). Histologické typy: PA, n = 19 (49 %); PMA, n = 3 (8 %); smíšený LGG, n = 4 (10 %); OPG bez histologické verifikace, n = 6 (15 %); GGL, n = 1 (3 %); DA, n = 3 (8 %); AA, n = 3 (7 %). Výsledky: Celková léčebná odpověď (response rate = CR + PR + SD dle RANO) po 6 měsících terapie pro kategorie BRAFV600E+LGG (dabrafenib + trametinib): 100 %; LGG s KIAA-BRAF nebo jinou aktivační fúzí (trametinib): 87 %; NF1+LGG: 100 %. Léčebné odpovědi jsou dlouhodobé, nutné je kontinuální podávání. Události: 5 PD, z toho tři pacienti zemřeli (1 AA, 2 PA). Dominuje zvladatelná kožní toxicita. Signifikantní kardiotoxicitu a oftalmologickou toxicitu jsme nepozorovali. Závěr. Průkaz aktivace MAPK dráhy je součástí vyšetřovacího algoritmu pediatrických gliomů. Léčebné odpovědi u většiny pacientů léčených monoterapií trametinibem nebo kombinací trametinibu a dabrafenibu v našem souboru potvrzují příznivá data z pediatrických studií, tyto molekulární léky by měly být standardem pro léčbu pLGG s aktivací MAPK/ ERK dráhy.

XXIX/ 52. Léčba cystických mozkových nádorů v elokventní oblasti – indikace, specifické chirurgické postupy, výsledky

Malucelli A., Bartoš R., Sameš M.

Neurochirurgická klinika, Krajská zdravotní a.s. Ústí nad Labem

Cíl: Cílem naší práce bylo zpětné vyhodnocení výsledků komplexní chirurgické a onkologické léčby u podskupiny pacientů s cystickým mozkovým nádorem léčených v našem Centru NOS ČOS. Cystická složka tumoru a uložení v elokventních oblastech mozku jsou společnými rysy lézí v tomto souboru, kde byly z těchto důvodů zvoleny specifické chirurgické postupy. Soubor a metodika: Vyhodnotili jsme soubor čtyř pacientek s cystickým mozkovým tumorem operovaných na našem pracovišti v letech 2016–2022. Klinická, histologická a radiologická data byla hodnocena s ohledem na zvláštní terapeutické postupy, které tyto cystické léze vyžadovaly. Výsledky: Všechny léze měly cystickou složku. Dvě léze byly uloženy v thalamu, jedna v medulla oblongata, poslední léze v parieto-okcipitálním laloku s infiltrací pravého thalamu. Klinické projevy pacientek se výrazně lišily – od minimálních známek nitrolební hypertenze s nauzeou a zvracením až po těžké hemiparéze s poruchou vědomí. Průměrná doba sledování byla 27 měsíců (min. 5, max. 60). U dvou pacientek byla provedena fenestrace cystické složky s implantací katetru pro vydrénování cysty do subarachnoidálního prostoru. U jedné pacientky byl implantován Ommaya rezervoár s následnými opakovanými odlehčujícími punkcemi. U jedné pacientky byl implantován ventrikulo-peritoneální shunt při obstrukčním hydrocefalu. Všechny pacientky podstoupily po operaci onkologickou léčbu (radiochirurgie gama nožem ve dvou případech, Cyberknife u jedné pacientky, standardní radiochemoterapie vč. temozolomidu u poslední pacientky). U všech pacientek se neurologický stav zlepšil bezprostředně po operaci a zahájení onkologické léčby. U jedné pacientky došlo k úmrtí 9 měsíců po operaci v důsledku lokální progrese nádoru. U druhé pacientky došlo k progresi metastatického postižení v jiných lokalizacích mozku než primární ložisko, prozatím bez klinického zhoršení. U dalších dvou pacientek je klinický a grafický nález dlouhodobě stabilizovaný. Histologie byla získána u tří pacientek s nálezem: glioblastoma multiformis, hemangioblastom, metastáza malobuněčného plicního karcinomu. U jedné pacientky histologická verifikace nebyla provedena pro příliš velké riziko operace vzhledem k uložení v pravém thalamu. Závěr: Cystické mozkové nádory v elokventních oblastech vyžadují specifické chirurgické postupy, které v kombinaci s onkologickou léčbou mohou onemocnění dlouhodobě stabilizovat. Cílem chirurgické léčby není v těchto specifických případech radikální odstranění tumoru, ale zmenšení cystické složky s minimalizací expanzivního chování.

XXIX/ 53. Vliv redukce radiační zátěže na neuronální populaci hipokampu a kognitivní funkce při užití technik stereotaktického ozáření pro extratemporální mozkové metastázy: výsledky prospektivní studie

Pospíšil P., Kazda T., Šlampa P., Hynková L., Burkoň P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Mozkové metastázy (MM) jsou nejčastějšími intrakraniálními nádory u dospělých, vyskytnou se až u 30 % pacientů se systémovým onemocněním. Jejich prevalence a incidence se neustále zvyšuje. Důvodem je zlepšující se účinnost systémové léčby, dále pak rozvoj a lepší dostupnost zobrazovacích metod. Donedávna mělo hlavní roli v jejich léčbě celomozkové ozáření (WBRT). Aktuální léčebné možnosti zahrnují také použití moderních chirurgických metod, stereotaktickou radioterapii a radiochirurgii (SRS/ SRT), poslední dobou se výrazně prosazuje cílená léková terapie. Přestože radioterapie zaznamenala značný pokrok, WBRT se výrazně nezměnila a nadále je používána u mnohočetných MM. Ačkoli je hlavním cílem léčby MM zabránit neurologickému zhoršení a udržet přijatelnou kvalitu pacientova života, je evidentní, že pozdní nežádoucí účinky WBRT jsou spojeny právě s negativním dopadem na neurokognitivní funkce (NCF). Podkladem jsou změny na úrovni hipokampů navozené ozářením, kde je možno sledovat úbytek neuronálních kmenových buněk (NSS). SRS/ SRT umožňuje vysoce konformní ozáření s minimální zátěží okolní mozkové tkáně, riziko poškození NCF je tak nesrovnatelně nižší. Tento fakt byl potvrzen několika randomizovanými studiemi. Technický pokrok umožnil rozšíření použití metod SRS/ SRT i na mnohočetné MM. Cíl: Cílem naší práce byla neinvazivní in vivo analýza postradiačních změn NSS v oblasti hipokampu pomocí spektrální magnetické rezonance (MRS) a současně hodnocení změn NCF pomocí baterie psychologických testů po cíleném ozáření extratemporálních MM metodami SRS/ SRT. Naším předpokladem byla skutečnost, že úbytek NSS v oblasti hipokampu bude měřitelný změnami koncentrace N-acetylaspartátu (NAA), který je považován za marker denzity a viability neuronů. Pokles v NCF byl hodnocen pomocí testů zaměřených na paměť verbální (AVLT) a nonverbální BVMT-R). MRS hipokampu a testování NCF bylo provedeno vstupně a 4 měsíce po ozáření. SRS/ SRT extratemporálních MM bylo provedeno standardním způsobem (dávka, frakcionace a technika) dle běžné klinické praxe. Během procesu plánování nebyl kladen žádný zvláštní důraz na šetření hipokampů. Závěr: V našem předchozím pilotním projektu jsme sledovali, že po WBRT dochází k signifikantnímu poklesu koncentrace NAA v oblasti hipokampu a ke zhoršení výsledků paměťových testů AVLT a BVMT-R. Obě veličiny vykazovaly určitou míru vzájemné závislosti, což naznačilo, že by mezi nimi mohla být určitá souvislost. Budou prezentovány změny koncentrace NAA v hipokampu a dynamika NCF po cíleném ozáření extratemporálních MM pomocí SRS/ SRT.

XXIX/ 54. Supracerebellární transtentoriální přístup

Bartoš R.1, Sameš M.1, Hejčl A.1, Malucelli A.1, Ospalík D.1, Němcová V.2

1 Neurochirurgie, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, 2 Anatomický ústav, 1. LF UK Praha

Cíl: Cílem naší práce bylo zpětné vyhodnocení bezpečnosti supracerebellárního transtentoriálního přístupu na našem souboru pacientů. Jedná se o technicky náročný přístup, který jsme využili při operacích zadní a střední (ale i přední) mediotemporální oblasti, laterálního mesencefala a posteromediálního thalamu. Soubor a metodika: Jedná se vyhodnocení souboru našich osmi pacientů operovaných supracerebellárním transtentoriálním přístupem v letech 2013–2021 na Neurochirurgické klinice v Ústí nad Labem. V jednom případě se jednalo o anaplastický astrocytom, 4× o primooperaci GBM (v jednom případě akutně pro dekompenzaci neurologického stavu), 1× o operaci recidivy GBM, 1× o operaci LGG a jednou jsme tímto přístupem operovali akutně prokrvácený kavernom lemniskálního trigona mesencefali. Všichni naši pacienti byli operováni v polosedě. Výsledky: Třicetidenní mortalita v našem souboru je nulová. U jedné pacientky (difuzní středočárový gliom, H3 K27M-mutovaný, WHO grade IV, 18let) primárně operované v těžkém stavu jsme museli provést časnou reoperaci stejným přístupem z důvodu prokrvácení rezidua tumoru po zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu. U našeho prvního pacienta s rozsáhlým mediotemporálním anaplastickým astrocytomem jsme museli po první době časně doplnit subokcipitální přístup ke zvýšení radikality resekce, po operaci měl horní kvadrantanopsii danou lézí Mayerovy kličky. U jednoho pacienta (12,5 %) došlo k ischemii okcipitálního laloku z důvodu peroperačně pozorovatelné léze PCA zavzaté do glioblastomu, tuto jsme museli obětovat. Klinicky byla po operaci přítomna hemianopsie. U tří pacientů byly na pooperační MR pozorovatelné T2/ DWI změny mozečku (37,5 %), u všech však asymptomatické, u další pacientky jsme pozorovali drobný asymptomatický EDH v oblasti zadní jámy lební. Závěry: Jedná se o technicky náročný, přitom ale o bezpečný přístup. Nutnou podmínku je precizní znalost anatomie, na našem pracovišti preferujeme pro tento přístup polohu v polosedě. Důležitá je dostatečná likvorová dekomprese vypuštěním moku z cisterna magna ze separátní incize a šetrná manipulace s cévními strukturami tentoriální incizury.

XXIX/ 55. Strategie léčby rekurentních gliomů. Retrospektivní studie tří neuroonkologických center

Kalita O.1, Kazda T.2, Štefan R.3, Jančálek R.4, Fadrus P.5, Krška L.3, Šlachta M.1, Vrbková J.6

1 Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, 2 Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno, 3 Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava, 4 Neurochirurgická klinika LF MU a FN u Sv. Anny Brno, 5 Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno, 6 Ústav molekulární a translační medicíny, LF UP v Olomouci

Východiska: I přes pokroky v dia­gnostických a terapeutických technikách je prognóza pacientů s glioblastomy (GBM) stále nepříznivá. Dle současných poznatků dosahuje nejlepších výsledků kombinace maximálně radikální, bezpečné resekce a agresivní onkoterapie (Stuppův protokol). A přestože dochází k postupnému prodloužení délky dožití, nádor prakticky vždy recidivuje. Správná a efektivní léčba rekurentních GBM je stále diskutabilní téma. Záměrem této studie je zhodnotit chirurgickou strategii léčby rekurentních gliomů uplatňovanou v praxi. Materiál a metody: Byla vybrána skupina pacientů s rekurentním GBM, kteří podstoupili opakovanou resekci od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2019 ve třech moravských neuroonkologických centrech. Pacienti byli standardně sledováni a byly shromažďovány informace o operacích (vč. radikality), klinickém stavu, nálezu na MR, PET/ CT a výsledky histologických, molekulárně genetických a cytogenetických vyšetření. Opakovaná resekce u rekurentních GBM byla zvažována: 1) při recidivě nádoru po původně radiologicky negativním nálezu nebo při zvětšení objemu reziduálního nádoru o 20–30 %; 2) při klinickém stavu podle Karnofsky score (KS) ≥ 70 % a WHO performance status (PS) ≤ gr. 2; 3) u nádorů přístupných opakované resekci, bez multifokality; 4) při přepokládaném dosažení redukce původního objemu nádoru o > 80 %. Výsledky: Bylo vybráno 122 pacientů s rekurentními GBM, v 98,9 % šlo o GBM IDH wild-type, věkový medián byl 53,3 roku. Všichni pacienti podstoupili po první operaci Stuppův protokol. OS mezi první a druhou operací byl 21 měsíců (15,8–29,6). Nejlepších výsledků bylo dosaženo ve skupině operované ≥ 6 měsíců po dia­gnóze. V této skupině byl nejsignifikantnější efekt opakované resekce na OS (7,4 měsíců (6,41–11,3)). Celkem 43,3 % pacientů podstoupilo opakovanou chemoterapii temozolomidem. Byl potvrzen negativní vztah mezi OS a pooperačním neurologickým deficitem. Vztah k výsledkům histologických, molekulárně genetických a cytogenetických vyšetření bude diskutován. Závěr: Vzhledem k nedostatku účinné terapie u GBM, vč. absence onkologické léčby 2. linie, se u rekurentních nádorů často přistupuje k opakované resekci. Cílem naší studie je určení správných indikačních kritérií pro opakovaný chirurgický výkon a eliminace neefektivního „overtreatment“. Mimo výše zmíněná kritéria se jako důležitý ukázal i časový faktor. Operace do 6 měsíců od dia­gnózy, kdy nádor progreduje během onkoterapie, se ukazují jako neefektivní. Opět se potvrzuje nutnost zajistit účinnou onkoterapii 2. linie.

Práce byla podpořena granty AZV ČR NV19- 04-00281 a NU21-03-00195.

XXIX/ 309. PET/ CT vyšetření s ¹¹C-methioninem – rok zkušeností

Šímová L., Ďulíková Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

Pozitronová emisní tomografie (PET) je v onkologii již standardní dia­gnostickou metodou. Nejpoužívanějším radiofarmakem je stále ¹⁸F-fluorodeoxyglukóza (FDG), která odráží metabolizmus nádorových buněk. Vzhledem k přirozeně vysoké metabolické aktivitě ve zdravé mozkové tkáni (šedá hmota) není FDG ideálním radiofarmakem pro zobrazení mozkových tumorů (vysoká metabolická aktivita pozadí). Methionin je přirozeně se vyskytující esenciální aminokyselina. Je meziproduktem v bio­syntéze cysteinu, karnitinu, taurinu a fosfolipidů. Podstatou dia­gnostiky nádorů mozku je využití methioninu označeného radioaktivním atomem uhlíku ¹¹C, jehož stabilní izotop ¹²C se v molekule přirozeně vyskytuje. Ve sloučenině methioninu je nahrazen ¹²C za izotop ¹¹C s poločasem rozpadu 20,4 minuty. ¹¹C-methionin je přípravek, který umožňuje šetrnou a včasnou dia­gnostiku nádorů mozku pomocí PET a pomáhá při optimalizaci léčby. Nejširší uplatnění ¹¹C-methioninu je v dia­gnostice gliomů, které se vyznačují vysokou mortalitou, dále glioblastomů a astrocytomů. Vedle dia­gnostiky primárních nádorů a metastáz má ¹¹C-methionin zvláštní význam pro posouzení reakce nádoru na léčbu a rozhodování o další terapii. V předterapeutické dia­gnostice lze využít PET/ CT s ¹¹C-methioninem k plánování radioterapie k přesnému určení hranice nádoru, což snižuje ozáření zdravé tkáně, a k zúžení ozařovacího pole. ¹¹C-methionin také může indikovat potenciálně nejpřesnější místo pro bio­psii při výběru oblasti s nejvyšší akumulací radiofarmaka. Principiálně toto vyšetření spočívá v akumulaci ¹¹C-methioninu v buňkách pro aktivní transport aminokyselin. Tyto procesy jsou urychlovány a znásobovány v patologických či postižených buňkách oproti buňkám zdravým. PET nám pomůže detekovat jak samotné umístění nádoru, tak jeho velikost a aktivitu. Vyšetření pomocí ¹¹C-methioninu u nás provádíme od prosince 2020. Celkem jsme za rok od 1. 6. 2021 do dneška vyšetřili 23 lidí a to 8 mužů a 11 žen, z toho byli 4 pacienti ze studie GlioMet. Od prosince 2020, od kdy se methionin vyrábí, bylo vyšetřeno 44 pacientů, z toho 14 mužů a 17 žen, studii Gliomet absolvovalo 13 pacientů.

XXIX/ 352. Diferenciální dia­gnostika kruhově se sytících lézí mozku na základě linie zájmu v ADC mapě

Valeková H.1, Solár P.1, Hendrych M.2, Barák M.1, Jančálek R.1, Marcoň P.3, Mikulka J.3, Stránský M.3, Širůčková K.3

1 Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno, 2 I. patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny Brno, 3 Ústav teoretické a experimentální elektrotechniky, VUT Brno

Mezi kruhově se sytící léze mozku (rim enhancing lesions, REL) se řadí zejména nádory – glioblastom, metastáza, hemangioblastom, ale taky infekční ložiska – absces, tuberkulom, parazitární cysta. Jejich časné rozlišení na základě MRI může být v klinické praxi často výzvou, ale zároveň je velice důležité, jelikož terapeutický postup se u jednotlivých REL zásadně liší. Cílem našeho projektu bylo navrhnout princip, který odliší jednotlivé REL na základě aparentního difuzního koeficientu (apparent diffusion coefficient – ADC), jenž je součástí již většiny konvenčních vyšetření na MRI. ADC je vyjádřením difuzibility molekul vody ve tkáních a tím nepřímo poskytuje informaci o množství buněčných a tkáňových bariér, které difuzi vody brání. Předpokládáme tedy, že ADC mapa je pro jednotlivé REL charakteristická a odráží rozdíly v jejich histologické struktuře. Pro otestování principu jsme si vybrali dva typy REL, u kterých je diferenciální dia­gnostika vůbec nejčastější a zároveň pro oba je typická restrikce difuze – absces a glioblastom (GBM). Do projektu bylo zařazeno 28 pacientů, 18 s dia­gnózou glioblastomu a 10 s dia­gnózou abscesu. U každého byla provedena analýza vstupní dia­gnostické MRI, konkrétně ADC mapy (zobrazení ADC pro jednotlivé pixely). Analýza probíhala na základě křivek položených v reprezentativním řezu ADC mapy přes REL směrem do periferie, do oblasti perifokálního edému. U každého pacienta bylo položeno 5 křivek, celkem bylo analyzováno 140 křivek. Byly hodnoceny numerické trendy ADC podél křivky a další matematické parametry křivky (strmost poklesu ADC na hranici expanze, strmost nárůstu ADC při přechodu v perifokální edém). Výsledky byly použity jako prediktory pro „machine learning“ algoritmy. V projektu byly uplatněny dva, a to K-Nearest Neighbour (KNN) a Support Vector Machine (SVM). Zjistili jsme, že na základě těchto prediktorů lze rozlišit absces a GBM s překvapivou přesností – u KNN absces s 90% a GBM se 100% přesností, u SVM absces s 92% a GBM s 94% přesností. Tento princip tedy představuje velice jednoduchou a relativně spolehlivou možnost neinvazivní primární diferenciální dia­gnostiky u abscesu a GBM. Do budoucna plánujeme otestovat využití stejného principu u dalších typů REL, příp. i jiných mozkových ložisek.

Projekt byl podpořen grantovou agenturou Masarykovy univerzity – MUNI/ A/ 1408/ 2021.