TUMULTUS SERMONIS A SOUČASNÁ KLINICKÁ LOGOPEDIE

Súhrn

Tumultus sermonis (TS), breptavost, je vysoce specifickým fenoménem v oblasti poruch řečové fluence. Vývoj poznatků v této oblasti je charakterizován dlouhotrvajícími obtížemi v oblasti stanovení adekvátní terminologie, diagnostických a terapeutických postupů, ale je i vysoce inspirativní pro dosažení hlubšího poznání procesu řečové komunikace a jejích poruch. Příspěvek přibližuje současný stav poznání této komunikační poruchy z pohledu klinické logopedie a perspektivu klinicko-logopedické diagnostiky a terapie pro osoby s TS.

Klíčová slova:

diagnostika – klinická logopedie – terminologie – tumultus sermonis – terapie.

Úvod – současná cesta od okraje do centra zájmu, nové poznatky

International Cluttering Association (ICA), první mezinárodní organizace, věnující se problematice komunikační poruchy nazývané v českém jazykovém prostředí tradičně breptavost či tumultus sermonis (TS), vznikla v roce 2007. Bylo to v souvislosti s 1. mezinárodním kongresem specializovaným na tuto oblast, First World Congress on Cluttering, který se konal v resortu Katarino v bulharském Razlogu (Bakker, Raphael, Myers, 2010). Primárním cílem ICA je přispět k rozvoji povědomí a porozumění této komunikační poruše a k zlepšení léčby a kvality života osob s TS. Vznik, vývoj a činnost této aktivní organizace, zahrnující řadu publikačních, kongresových a informativně-osvětových aktivit, dokládá významné a neustávající zapojení části odborníků na problematiku poruch plynulosti řeči do rozvoje výzkumných, klinických a mezioborových poznatků o TS (www.icac luttering.com).

Specifické postavení TS mezi komunikačními poruchami je dlouhodobou realitou. Zahrnuje přetrvávající terminologické, diagnostické a terapeutické obtíže, které Joseph Dewey, člověk s projevy TS, poeticky nazval „neobjevenou zemí pro obor klinická logopedie“ („cluttering is the undiscovered country of speech pathology“, Bakker, Raphael, Myers, 2010), a pro které američtí řečoví terapeuti 60. a 80. let minulého století obdobnou poetikou užili výraz „sirotek“ klinické logopedie („orphan of speech-language pathology“, St. Louis, Myers, Bakker, Raphael, 2006, s. 297). Diskuze v průběhu 2. poloviny 20. století o tom, zda jde o samostatný diagnostický syndrom, jednoznačně oddělitelný od balbuties, či jaké jsou základní diagnostické a terapeutické charakteristiky pro TS (Meyers, St. Louis, 1992), přinesly odborně akceptované odpovědi. Význam této oblasti dokládá i zařazení pojmu TS (cluttering) do názvů světových kongresů uznávané mezinárodní asociace pro poruchy fluence mluvy (IFA – International Fluency Association) od roku 2015.

Společně s výše uvedenými skutečnostmi lze vyzdvihnout další důležitou součást problematiky TS, které vede k stále se zvyšujícímu zájmu o tuto komunikační poruchu mezi odborníky z celého světa. TS je komplexním jevem, který prostupuje celým procesem řečové komunikace člověka. Diskuze o etiologických, diagnostických a terapeutických východiscích této komunikační poruchy je stále neuzavřená a souvisí s dosud přítomnými obtížemi ve vývoji adekvátní terminologie, diferenciální diagnostiky a postupů terapeutické pomoci osobám s projevy TS. Zároveň ukazuje současné limity v integraci víceoborového pole poznatků o oblasti kognitivních, senzorických, jazykových a motorických vlivů na řečový projev člověka a poruchy fluence mluvy. Překonávání těchto limitů staví problematiku TS do středu současného rozvoje poznatků, především v souvislosti s oblastí rozvoje konceptu neurovývojových poruch i oblastí získaných neurogenních poruch komunikace.

Terminologická východiska TS

Do současnosti přítomná diskuze k definování této komunikační poruchy a terminologie přináší ozřejmění významu původní terminologie a pojetí TS, jak je uvádí v roce 1964 Deso Weiss, autor první komplexní publikace věnované TS (Weiss, 1964), která byla podkladem pro půl století trvající dialog o přítomnosti poruch jazykového systému či kognitivního deficitu související s projevy TS. V současném pojetí zdůrazňuje Ward (2018) existující rozpor v původní definici TS od Weisse, který uvádí TS jako řečovou poruchu a zároveň i jako poruchu kognitivních, myšlenkových procesů, které ovlivňují řeč, tedy poruchy pozornosti a povědomí o deficitu v mluvě, přičemž nedochází k vyjasnění toho, co je příčinou a co je sekundárním následkem přítomného komunikačního deficitu. Následný vývoj snah o ujasnění obsahu pojmu TS vyúsťuje v řadu pracovních souborných definic (blíže Neubauer, 2018). V současnosti je akceptovaným východiskem tzv. uvedení shodných společných jmenovatelů (lowest common denominator) v souhrnné definici:

„TS je porucha plynulosti, při níž jsou segmenty konverzace (a) v rodném jazyce mluvčího, (b) obvykle vnímány jako celkově příliš rychlé, (c) příliš nepravidelné, (d) nebo obojí. Segmenty rychlé a/nebo nepravidelné rychlosti řeči musí být dále doprovázeny jedním nebo více z následujících prvků: a) neintaktní frekvence dysfluencí; b) neintaktní frekvence odchylek či eliminace hlásek a slabik; a/nebo (c) abnormální pauzy, zdůrazňování slabik či částí slova nebo abnormální řečový rytmus.“ (St. Louis, Schulte, 2011, s. 241-242)

Výše uvedené definiční snahy reprezentují spíše symptomatologické než etiologické východisko, které zahrnuje jak pojetí TS jako řečové motorické poruchy, zahrnující i jazykové deficity (Daly, 1992, Ward, 2006), tak není v přímém rozporu ani k pojetí TS jako poruchy jazykového systému (Van Zaalen, Reichel, 2015), přičemž tachyfemie (tachyfrázie, tachylalie, zrychlená mluva) či přítomnost monotónního zrychleného hlasového projevu (monopitch, monoloudness) bez další symptomatologie není vyjádřením této diagnostické jednotky. Tedy nelze spojovat nadměrně vysoké tempo mluvy (excessively rapid speakers – ERS) s diagnostikou TS, pokud není provázen další symptomatologií. Ward (2018) upozorňuje právě na výše zmíněná omezení uvedené definice, vzhledem k její symptomatologické popisnosti, nejasnosti v uvedení přítomnosti jazykových deficitů spojených s TS a širokému rozptylu stanovených kritérií. Zároveň ale upozorňuje na hodnotu jejího obsahu a obtíže v možném stanovování dalších kritérií diagnostiky TS (str. 147).

Multifaktoriální model dle Warda a symptomatologie TS

Názorné zobrazení přehledu vlivů na výslednou diagnostiku TS v souvislosti s přítomnými komorbiditami a poruchami, které ovlivňují diagnostiku symptomů a jsou uvedeny ve výše popsaném definičním souhrnu tzv. shodných společných jmenovatelů přítomnosti TS (dle Ward, 2018, str. 167), lze přehledně uvést v následující tabulce.

Tabulka uvádí soubor frekventovaných potenciálních koexistujících poruch a deficitů (vývojových i získaných), které mohou naplňovat kritéria současné definice projevů TS. Vychází z preferování přístupu, který uznává jak přítomnost TS v pozici komunikační poruchy bez přítomných komorbidit, tak i frekventovanou přítomnost poruch a souvisejících deficitů, jež naplňují symptomatologické znaky TS. Prezentovaný model může dobře ilustrovat význam etiologicky zaměřené diagnostiky a limitace při preferování pouze symptomatologického hlediska popisujícího příznaky, bez ohledu na jejich zařazení do příčinné souvislosti s komorbiditami a koexistujícími deficity (blíže Neubauer, 2018). Přičemž vřazení syndromu TS do systému především neurovývojových poruch, které dosud naráží jak na obtíže v diagnostice přítomnosti TS v předškolním věku dětí, tak i na rozvoj diferenciální diagnostiky v této oblasti, souvisí s rozvojem poznatků o prevalenci a etiologii TS (Neubauer, 2018).

K problematice procesu diagnostiky a diferenciální diagnostiky (blíže Neubauer, 2018) lze na tomto místě připomenout skutečnost, že výše uvedené schéma akcentuje také přítomnost prostupujícího symptomatologického znaku breptavosti – nadměrně zrychleného tempa řeči, při kterém se zhoršuje srozumitelnost projevu a může vyústit až do nesrozumitelné řeči. Podrobnější souhrn příznaků je spíše v souladu s výše uvedenou symptomatologií breptavosti, s možným vlivem specifik českého jazykového prostředí:

› Typickým příznakem je nejen rychlé, ale i nerovnoměrné tempo řeči.

› Jsou přítomny akcelerace (zrychlení), a to interverbální (mezi slovy) a intraverbální (uprostřed jednoho slova). Při intraverbálních akceleracích dochází až k redukcím prostředních slabik v delších slovech.

› V překotnému tempu mluvy se obtížně realizují rychle za sebou navazující artikulační pohyby a klesá schopnost korektní výslovnosti. Důsledkem bývají nekonstantní nepřesnosti artikulace hlásek a redukce délky samohlásek.

› Symptomatologie je nejnápadnější v dlouhých slovech a větách a méně nápadná v krátkých slovech a větách.

› Překotnost v mluvené řeči způsobuje vynechávání slabik (většinou první slabiky nebo významové slabiky uvnitř slova), nebo někdy i jejich opakování, aby se vyplnila zvuková mezera v mluveném projevu.

› Vlivem překotného a nerovnoměrného tempa mluvy na koordinaci respirace a fonace mohou vznikat nepravidelnosti v dechovém rytmu, časté vdechy s inspiračními šelesty a sklon k užití zastřeného a málo rezonujícího hlasu.

› Je sníženo (až nepřítomno) vědomí vlastního nadměrného tempa mluvy (diferenciálně od vnímání obtíží při koktavosti).

› Při snaze je osoba s breptavostí schopna tempo mluvy korigovat.

› Bývá přítomná dysmúzie či dysprozódie. Z prozodických faktorů řeči je typická porušená melodie řeči (pro kterou je charakteristická monotónnost), kolísavý rytmus a porušený dynamický přízvuk. Monotónnost mluvy bývá frekventovaně výrazně vyjádřena.

› Frekventovaně je přítomen motorický neklid, ale neřečové obtíže mohou být minimální. Pokud jsou více vyjádřeny, zahrnují především oblast chování (extrovertnost, unáhlenost, neschopnost naslouchat druhému ad.), motoriky (časté projevy instability v motorice těla, chůzi, spánku) a čtení a psaní (především nápadnosti v písemném projevu) (Neubauer, 2018).

Závěr – zásadní terapeutické zaměření pro oblast TS

Pro klinickou logopedii jako pomáhající profesi a nelékařský zdravotnický obor je významným měřítkem uplatnění poznatků pro oblast rozvoje adekvátní a efektivní terapeutické pomoci osobám s poruchami řečové komunikace. Z tohoto hlediska je význam výše uvedených poznatků a přístupů zásadní pro změnu přístupu k rozsahu, obsahu i zaměření terapie pro osoby s TS. Současný přístup k rozvoji pomoci těmto osobám by měl akceptovat především:

› rozvoj přístupů se zapojením specifických postupů poradenství a podpůrné psychoterapie, především kognitivně-behaviorální terapie, pozitivní psychoterapie a také využití tzv. Mindfulness přístupu (Holland, 2007). Tyto postupy vyžadují také specifické kompetence klinického logopeda a změnu postoje k poruchám plynulosti, od přístupu k ovlivňování poruch motorické realizace řeči ke komplexnějšímu pohledu na příčiny vzniku a přetrvávání poruch plynulosti mluvy;

› poznání, že postupy terapie TS a balbuties se ve významném rozsahu překrývají a doplňují, týkají se také významného počtu osob, které vykazují příznaky obou poruch plynulosti mluvy (Ward, 2018);

› změnu užívaných metod, ale především postoje k osobám s TS, tedy od vnímání jejich deficitů a nedostatku motivace k pochopení životní, emocionální a komunikační situace těchto osob a tvorbě přiměřeného programu terapeutické pomoci (Neubauer, 2018).

Současný pohled na uznávané koncepce terapie TS, jejich obsah a spojení s klinickou praxí u dětí i dospělých osob uvádí Neubauer (2018). Ward (2018) zdůrazňuje několik zásadních bodů pro hodnocení efektivity diagnostiky a terapeutické pomoci osobám s TS:

› Charakter projevů TS výrazně zvyšuje obtížnost dospět k objektivněji měřitelným výsledkům diagnostické rozvahy a obdobné obtíže vykazuje i snaha o postižení komorbidit vedoucích k projevům TS. To ztěžuje vhodné zacílení terapeutické pomoci.

› Absentují studie s objektivními údaji dokládajícími spontánní vymizení symptomatologie TS u dětí nebo dospělých osob, ale i údaje o vlivu terapeutických programů v procesu ovlivnění symptomatologie TS.

› Většina osob s TS vykazuje v terapii významné zlepšení, ale absentují poznatky o faktorech udržení příznivého stavu v dlouhodobém horizontu.

› Terapie TS zahrnuje frekventovaně snahu o zlepšení sebeuvědomění a seberegulaci, především v oblasti řečového projevu.

› Regulace rychlosti mluvy zůstává ústředním bodem mnoha přístupů, které mají synergický pohled na problematiku; například přiměřené tempo mluvy rychlosti často pomáhá zvládat problémy v souvisejících oblastech (srozumitelnost, intaktní artikulaci ad.).

› Významným prvkem terapeutického programu může být i užití změněné (zesílené, opožděné, modulované) sluchové zpětné vazby.

› Poradenské přístupy, především užití mindfulness, mohou při i nepřímém zaměření na autoregulaci vykazovat příznivou odezvu pro osoby s TS (Ward, 2018, str. 411).

Současný přístup k rozvoji komplexní terapeutické pomoci v oblasti komunikačních poruch, nejen TS, je charakterizován dlouhodobým zapojením postupů poradenství a podpůrné psychoterapie do tohoto procesu. Současné publikace z provenience anglické a americké SLT (Speech-Language Therapy) dokládají již dlouhodobý a rozšiřující se význam poradenských dovedností pro klinické logopedy (Holland, 2007, Ward, 2018) Také současné souborné monografie, zacílené na pomáhající profese, vykazují trvalý trend propojení postupů poradenství a psychoterapie. Jedná se zejména o rozvoj kompetencí těchto povolání (Reeves, 2018, Corey, 2020). Vývoj vzdělávání a postgraduálního i specializačního vzdělávání klinických logopedů v ČR by měl tuto skutečnost reflektovat ve prospěch rozvoje terapeutické pomoci osobám s TS i dalšími komunikačními poruchami.

¹ Doc. PaedDr. Karel Neubauer, Ph.D., Foniatrická klinika 1-LF UK a VFN v Praze, Žitná 24, 120 00 Praha 2; NZZ klinická logopedie, nám. Osvobození 451, 470 01 Česká Lípa, Česká republika. E-mail: karel.neubauer@post.cz.