CHŘIPKA*

Souhrn

Autorka se zabývá problematikou chřipky a očkování proti ní z pohledu revizního lékaře. Počáteční nejasnosti kolem způsobu úhrady vakcíny i opožděné dodávky očkovací látky potrápily na podzim roku 2006 lékaře i pacienty. Závěr článku je stručně věnován léčbě virostatiky a jejich úhradě zdravotními pojišťovnami.

Klíčová slova:
očkování proti chřipce – typy vakcín – indikační omezení úhrady – způsoby úhrady – klienti institucionalizovaných ústavů – antivirotika – podmínky úhrady oseltamiviru a zanamiviru

Chřipka je jedna z nejčastějších infekcí, která postihuje člověka. Jen v České republice chřipkou každoročně v průměru onemocní 1,5 milionu osob. Jedno procento z nich musí být pro chřipku a její komplikace hospitalizováno, 8 % z hospitalizovaných pacientů nemoci podlehne. Nejvíce zemřelých je ve věkové skupině nad 65 let.

Máme tři základní typy chřipkového viru: A, B a C. Chřipka typu A má živočišný rezervoár, dochází u ní jak k drobným odchylkám v antigenní struktuře viru (antigennímu driftu), tak k velkým antigenním změnám (antigennímu shiftu). Je tudíž schopná vyvolat epidemie i pandemie. Poslední pandemie chřipky byla v letech 1977–1978, způsobil ji subtyp H1N1. U chřipkových virů typu B nedochází k velkým antigenním změnám především proto, že tento typ nemá zvířecí rezervoár. Typ B chřipky proto nemůže vyvolat pandemie, pouze epidemie. Chřipkový virus C nikdy nevyvolává epidemie, způsobuje většinou jen lehké infekce horních cest dýchacích.

Očkování proti chřipce

Nejdůležitější formou prevence proti chřipce je očkování. Z důvodu každoročních drobných odchylek v antigenní struktuře viru je nutno provádět vakcinaci každý rok. Očkování chrání před onemocněním v 60–90 %, před úmrtím v 90 %. Vakcíny se vyrábějí kultivací viru na kuřecích embryích, proto je výroba očkovací látky časově náročná – trvá 4–6 měsíců. Očkovací látky obsahují obvykle tři kmeny chřipkových virů – dva subtypy chřipky A a jeden subtyp chřipky B, které způsobily v předchozí chřipkové sezoně nejvyšší nemocnost. Výběr provádí Světová zdravotnická organizace (WHO), zvlášť pro severní a jižní polokouli.

Na českém trhu jsou dostupné dva typy očkovací látky: štěpená chřipková vakcína a subjednotková chřipková vakcína. Štěpená vakcína obsahuje zevní i vnitřní antigeny, subjednotková obsahuje pouze zevní antigeny. Oba typy očkovacích látek se dají po-užít u dospělých i u dětí od 6 měsíců věku. Výjimkou je subjednotková vakcína Fluad, která obsahuje adjuvans, jenž potencuje tvorbu protilátek. Vakcína Fluad je proto určena pro osoby starší 65 let a chronicky nemocné, u nichž se předpokládá snížená imunitní odpověď.

Úhrada z veřejného zdravotního pojištění je pouze částečná a pro všechny chřipkové vakcíny stejná. Výše úhrady je daná vyhláškou MZ ČR a od 1. srpna roku 2006 činí 132,47 Kč.

Dospělí a děti starší 36 měsíců se očkují dávkou 0,5 ml, děti od 6 měsíců do 36 měsíců dostávají dávku poloviční. Dospělí se očkují jednou dávkou, děti do 8 let nebyly-li v minulosti očkovány, by měly dostat dvě dávky vakcíny v intervalu nejméně 4 týdnů. Dostatečná protilátková odpověď nastupuje za 14 dní po vakcinaci a trvá 6 měsíců až 1 rok.

Zdravotní pojišťovny podle Vyhlášky MZ ČR č. 532/2005 Sb., respektive 368/2006 Sb. (o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely) hradí částečně očkovací látku proti chřipce všem klientům nad 65 let, osobám po splenektomii nebo transplantaci krvetvorných buněk. Dále pacientům se závažným chronickým, farmakologicky řešeným onemocněním kardiovaskulárním, respiračním, nefrologickým či diabetem. V případě diabetu jde v roce 2006 nově výhradně o pacienty léčené inzulinem na základě dohody České diabetologické společnosti ČLS JEP a MZ ČR.

Ve vyhlášce MZ ČR č. 368/2006 Sb. (která je obsažena ve „žlutém číselníku VZP“ platném od 1. srpna 2006) je u chřipkové vakcíny vymezen symbol úhrady „O/P“. Úhrada je tedy limitována formou zvlášť účtovaných léčivých přípravků předepsaných na žádanku při dodržení indikačního omezení. Na základě dopisu ministra zdravotnictví vydala Všeobecná zdravotní pojišťovna dne 16. října 2006 se zpětnou účinností od 1. října 2006 metodický pokyn č. 45/2006. Tímto metodickým pokynem umožňuje VZP ČR při zachování indikačního omezení podle platné vyhlášky úhradu očkovací látky proti chřipce u oprávněných osob dvěma způsoby:

1. Lékárnám na základě receptu očkujícího lékaře, označil-li správně částečný způsob úhrady.
2. Lékaři, jenž očkovací látku již zakoupil jako zvlášť účtovaný léčivý přípravek (ZULP) k výkonu s kódem 02110 (očkování subkutánní, intramuskulární).

V obou případech hradí zdravotní pojišťovna u oprávněných osob očkujícímu lékaři i aplikaci vakcíny. Ministerstvo zdravotnictví současně zajišťuje novelu lékové vyhlášky odstraňující symbol „O“ u chřipkové vakcíny.

Až do konce listopadu roku 2006 nebylo jasné, kdo bude hradit očkovací látku osobám umístěným v institucionalizovaných ústavech, tedy klientům léčeben pro dlouhodobě nemocné, domovů důchodců, penzionů pro důchodce a klientům ústavů sociální péče. Na MZ ČR byla připravena legislativní úprava, podle níž se úhrada očkovací látky proti chřipce měla rozdělit mezi stát a zdravotní pojišťovny. Nakonec však bylo od této legislativní úpravy upuštěno a očkovací látka proti chřipce zůstává i nadále všem klientům a personálu těchto ústavů hrazena ze státního rozpočtu podle platné vyhlášky MZ ČR č. 439/2000 Sb (o očkování proti infekčním nemocem). Změna oproti předchozímu období se týká pouze úhrady aplikace vakcíny. Dosud i podání vakcíny v těchto ústavech hradil a zajišťoval stát prostřednictvím zdravotních ústavů. Nově aplikaci očkovací látky proti chřipce klientům i personálu těchto ústavů hradí zdravotní pojišťovny. Očkování provádí praktický lékař. Na podzim roku 2006 navíc vázla i dodávka vakcín hrazených státem pro tyto ústavy. K dispozici byly až koncem listopadu.

Dodávky vakcín proti chřipce byly oproti minulým rokům opožděny v celé Evropě. Zpoždění způsobily technické problémy výrobců vakcín – náročnější, déletrvající kultivace chřipkových kmenů vybraných WHO pro sezonu 2006/2007. Podle sdělení hygienické služby se však nebylo třeba obávat zdravotních dopadů vzhledem k příznivé epidemiologické situaci v měsících říjnu a listopadu roku 2006.

Dlouhodobě je celková proočkovanost proti chřipce v naší republice malá, pohybuje se kolem 7 %. V zemích západní Evropy je proočkovanost vyšší, dosahuje 20–30 %.

Antivirotika

Antivirotika jsou vhodná u pandemií, kde hrozí smrtelný průběh, u epidemií se doporučují pouze u rizikových skupin.

Vzhledem k tomu, že replikace viru chřipky trvá 4–6 hodin a virus hostitelskou buňku ničí, měla by být antivirotická léčba zahájena co nejdříve od prvních příznaků nemoci, nejpozději do 48 hodin. Pozdější nasazení antivirotik již neovlivní průběh nemoci. To bylo též příčinou selhání léčby u několika zahraničních případů onemocnění virem ptačí chřipky u člověka.

V současné době se již nepoužívají zastaralejší antivirotika amantadin a rimantadin, která byla sice výrazně levnější, ale měla řadu nežádoucích účinků a neučinkovala na chřipku typu B, ani na subtyp H5N1 chřipky typu A (tzv. virus ptačí chřipky).

Modernější antivirotika selektivně inhibují virovou neuraminidázu, tudíž znemožňují rozmoženým virům chřipky opustit hostitelskou buňku. Nedochází tím k rozptýlení infekčních virů na další buňky dýchacích cest. Jsou účinná na chřipku typu A i B, na lidské i ptačí kmeny. Z moderních antivirotik jsou v ČR registrovány oseltamivir – preparát Tamiflu a zanamivir – preparát Relenza. Tamiflu má lékovou formu kapslí pro dospělé či sirupu pro děti od 1 roku věku. Relenza je k dispozici pouze v inhalační formě a je kontraindikována u dětí do 12 let.

Oba preparáty jsou při předpisu na recept částečně hrazeny zdravotními pojišťovnami, ale pouze u vyjmenovaných rizikových skupin pojištěnců a jen v době chřipkové epidemie vyhlášené KHES. Hrazeno je jedno balení na jednu terapeutickou kúru. Výše úhrady činí podle platné vyhlášky u preparátu Relenza a kapslové formy Tamiflu 591,25 Kč. U sirupové formy Tamiflu činí úhrada pojišťovnou 718,07 Kč.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Lomozová

VZP ČR-KP pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 01 Praha 1

e-mail: jana.lomozova@vzp.cz